文/杜一鳴

腎臟結石是一種泌尿系統(tǒng)的常見病癥，腎盂、腎盞及腎盂與輸尿管的連接部均有可能存在結石。其主要癥狀有：血尿，疼痛，有排石病史。目前治療的方法有：藥物治療、體外沖擊波碎石、微創(chuàng)泌尿外科治療等。其中，經(jīng)輸尿管軟鏡微創(chuàng)治療因其損傷小、痛苦小、恢復快等優(yōu)勢。輸尿管軟鏡技術是泌尿外科領域一門新興的微創(chuàng)技術，自從Victor F. Marshall于1964年首次報道輸尿管軟鏡的臨床應用以來,軟鏡及相關輔助設備的制造技術有了飛速進展，尤其是光纖技術的引入、主動彎曲功能的設計和工作通道的出現(xiàn)，大大提高了輸尿管軟鏡的使用價值。目前，輸尿管軟鏡手術已成為通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞并配合以激光治療腎臟結石，以及通過鏡檢和組織活檢對其他上尿路疾病進行診斷和治療的重要手術方式。因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點，正在被越來越多的泌尿外科醫(yī)生關注和使用。本研究選擇我院2021年1～12月的110例腎結石患者，給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，分析手術的完成情況、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況和患者的住院時間，分析了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在腎結石中的應用，具體如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇我院2021年1至12月的110例腎結石患者，年齡24～76歲。其中單側腎結石102例，左側有56例、右側46例、雙側腎結石有8例。大部分病例都偶有血尿、腰痛等表現(xiàn)，腹部平片、B超、 CT、尿路造影術等檢查證實，包括10例腎盂結石者、90例腎盞結石者（36例在中上盞的、54個在下盞）、10例同時有腎盂和腎盞的結石。結石直徑1.22～2.85cm，平均直徑（1.84±0.32）cm。

1.2 方法

術前準備：（1）評估適應證及禁忌證。適應證：尿路結石（主要包括直徑2cm以內的輸尿管上段結石、腎盂結石、腎盞結石，其他碎石方式困難的結石）；禁忌證：曾行輸尿管手術或已知輸尿管狹窄的病人、嚴重心肺疾病不能耐受手術者、未糾正的糖尿病高血壓病患者、患有不能控制的凝血疾病的患者、有盆腔手術或放療病史、病變下方有明顯狹窄或膀胱攣縮、輸尿管固定狹窄纖維化致輸尿管插入困難的患者。必須完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)了解感染情況，若感染重，尤其是細菌培養(yǎng)陽性，需抗生素抗感染1～2周，亞硝酸鹽陽性，需抗感染治療復查轉為陰性。（2）耗材準備：手術中需用到斑馬導絲、輸尿管軟鏡導入鞘、套石籃、輸尿管支架管等。（3）麻醉準備：根據(jù)結石難易度，如需控制潮氣量，需全身麻醉，如觀察病人體感，需硬膜外麻醉。（4）臨床用藥。①抗感染：感染輕的使用注射用頭孢他啶1g bid、左氧氟沙星氯化鈉注射用0.5g qd，感染重的使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q6h或q8h、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3g q6h或q8h；嚴重感染使用注射用亞胺培南西司他丁鈉1g q6h或q8h；②止血：一線使用卡絡磺鈉氯化鈉注射100ml ivgtt ，二線使用注射用尖吻蝮蛇巴曲酶1-2u ivgtt ；③禁食時間長的抑制胃酸：注射用泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd或注射用奧美拉唑鈉40mg ivgtt qd；④解除輸尿管痙攣及止痛：氫溴酸山莨菪堿注射液1ml ivgtt 注射用氯諾昔康8mg ivgtt。

手術操作步驟：麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。直視下置入F8/9.8輸尿管硬鏡觀察，膀胱內未見異常，左（右）側輸尿管置入斑馬導絲，輸尿管鏡進入觀察（無法進入，改置管二期手術），輸尿管未見狹窄及明顯梗阻，退出輸尿管硬鏡，以斑馬導絲引導置入輸尿管軟鏡導入鞘，并進入輸尿管軟鏡觀察，查見結石，激光擊碎（控制水壓）粉末化（<2mm），套石藍取石（套石藍可調整結石位置或取石行結石分析），重新留置斑馬導絲，退出導入鞘，留置輸尿管支架管，觀察位置正常，留置尿管。手術過程順利，出血少，病人穩(wěn)定，返回病房。

術后恢復：主要對癥抗感染、止痛、排石治療，復查了解感染、碎石及雙J管情況，必要時輔助體外碎石排石。

1.3 觀察指標

分析手術的完成情況、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況和患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料x檢驗，計量資料t檢驗。 P＜0.05為差異顯著。

2 結果

一期完成手術98例，發(fā)生膿毒血癥三例，住院時間5～17天，大部分在八天左右。

3 討論

腎結石是一種較為普遍的疾病，主要治療方法有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、開放取石術、軟性輸尿管腎鏡下碎石術等。體外沖擊波碎石治療創(chuàng)傷少，操作簡單，可重復使用。但對腎臟盞狹窄或滯留期過久而造成的嵌頓性積水患者，或肥胖或泌尿系解剖結構不正常的患者，均不適用。開放取石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術具有較高的碎石率，特別是對于多發(fā)性、較大及合并腎盂積水患者，療效明顯。但操作復雜、難度大、患者不易承受，術后易發(fā)生多種并發(fā)癥及嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存。

隨著人民生活水平不斷提高，對健康生活的追求及對健康的意識越來越強烈，導致尿路結石越來越少，小結石檢出率越來越高。雖然較多結石可通過排石或體外碎石達到治療目的，但仍有較多結石不能擊碎或排出，反復體外碎石同樣會造成腎臟及輸尿管損傷，且反復多次碎石及排石梗阻性絞痛等給患者帶來較大痛苦。而行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術等風險較大，故需要輸尿管軟鏡碎石術彌補體外碎石效果差、經(jīng)皮腎鏡風險高的缺陷。隨著技術的熟練及更新，可以完全達到創(chuàng)傷小、恢復快的治療目的且可多次手術，帶來的手術創(chuàng)傷仍較小，成效顯著，病人滿意度高。目前，國內絕大部分三級醫(yī)院已普及，二級醫(yī)院都已開展，且不只是局限在碎石領域，在輸尿管癌、腎盂癌的檢查，輸尿管狹窄內切開及腎囊腫內引流等方面也取得了很好的成績，已達到良好的臨床治療目的。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是一種通過尿道和膀胱插入輸尿管軟鏡的技術。在輸尿管內放置鈥激光纖維，通過鈥激光產(chǎn)生的能量，將水和纖維端的水分蒸發(fā)，從而形成細小的氣泡，并將其輸送到結石中，將其碾碎成粉末。該技術是一種泌尿外科微創(chuàng)手術，因為鈥激光對人體組織的滲透很淺，只有0.4毫米，而且水可以吸收大部分的能量，降低對周圍組織的傷害，所以，在碎石的時候，對周圍的組織造成的傷害很低。但是，如果結石太大，手術時間就會延長，從而增加手術的危險性。輸尿管軟鏡手術是一種創(chuàng)傷小、恢復快的手術方式；同樣是一種學習曲線長，手術難度較大的手術，通過對此方式的了解，有了整體全面的評估、預防及治療手段，以期提高手術的成功率，降低手術風險，保證預后。

術中激光纖維多的選用不宜太粗大，不宜超過260 um，因為它會因光學纖維變厚，導致其堅硬程度增大，進而限制了其尖端的彎折，增加了入鏡面的難度，而且變厚后，會占據(jù)更多的工作空間，造成更大的傷害，且不易進行碎裂。通過輸尿管軟鏡探查腎臟，確定探查位置，并將纖維固定在固定位置，避免纖維對軟鏡造成傷害。當纖維入內后，會使軟鏡曲率變低，從而對結石的查找產(chǎn)生不利的作用，這時可將輸尿管外側鞘引離，使其重新找到結石。

另外，輸尿管軟鏡下擴張鞘和雙 J管的留置具有必要性。研究發(fā)現(xiàn)，留置擴張鞘具有下列優(yōu)勢：(1)可使術中沖洗液及時排出，防止腎盂過于膨脹，從而影響手術視野；(2)在放置后，可減少軟鏡轉動軸的運動阻力，方便了鏡身的使用；(3)對輸尿管軟鏡的保護是有益的，防止由于入鏡困難造成的彎折造成的損害。所以，在手術中放置擴張鞘，不但可以持續(xù)排出沖洗液，而且可以增加手術的視野，增加碎石的成功率，降低腎盂內的壓力，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以便于取出結石。手術后放置雙 J導管，有利于引流，有利于碎石的排泄。

輸尿管軟鏡治療的主要風險有以下幾個方面：（1）尿路感染；（2）輸尿管口撕裂假道形成；（3）輸尿管斷裂、剝脫；（4）輸尿管穿孔；（5）輸尿管狹窄；（6）嚴重腎周積液并腎周感染。防范措施主要是做好充分的術前評估，術前、術后抗感染，術中控制水壓，精細操作，如有不可逆損傷，必要時開放手術處理?？傊?，輸尿管鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度有一定關系。針對患者的具體情況制定個體化治療方案以及熟練輸尿管鏡操作是減少并發(fā)癥的關鍵。在臨床中需要注意以下五個方面。（1）對部分下盞結石，由于角度所限，不能在原位進行碎石，可以使用套石網(wǎng)籃，將結石轉移至腎盂和中上盞，然后進行鈥激光碎石，以提高下盞結石的清除率。輸尿管軟鏡手術的并發(fā)癥很少，并發(fā)癥包括：敗血癥，出血，輸尿管撕裂等。（2）輸尿管軟鏡手術中，感染性休克是最危險的并發(fā)癥之一。感染性結石或有感染史的病人，應在術前進行抗感染處理，直至尿培養(yǎng)為陰性，術中應盡可能減少手術時間，同時沖洗壓力不宜太大，以免引起返流。（3）輸尿管軟鏡下出血會使患者的視野變得模糊，無法辨認被血膜覆蓋的結石，使手術變得困難，甚至會導致手術失敗。出血主要是由于輸尿管軟鏡鞘插入太深，以及鈥激光誤傷腎臟和腎盂黏膜。入鞘時要慢，遇到阻力時不可盲目推，可調節(jié)入鞘角度重新入鞘。在進行碎石的時候，要保證手術視野的清楚，不能盲目碎石，以免造成腎損害，造成大出血。（4）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術中，置入雙 J管能引起輸尿管的被動擴張。輸尿管的被動擴張主要是由于在放置雙 J導管后，其抗回流作用消失，而當膀胱充滿時，其壓力會超出腎盂的壓力，從而導致輸尿管返流。但在輸尿管軟鏡術中，是否植入雙 J管仍然存在爭論。有學者認為，術前常規(guī)放置可使輸尿管擴張，而經(jīng)被動擴張后，可增加輸尿管軟鏡鞘及軟鏡植入的成功率，可降低手術難度，減少手術并發(fā)癥，避免在退輸尿管鞘時造成輸尿管撕裂損傷。但也有學者認為，術前放置雙 J管會引起尿痛、血尿、尿路感染等，對患者的生存質量造成一定的影響。因此，在臨床上，在應用輸尿管軟鏡前，要根據(jù)患者的情況和術者的技術水平來決定，如果是狹窄的，結石大的，或者是在下盞的結石，可以在術前放置雙 J管，如果術中進鞘不方便，則可以進行二次手術。（5）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術雖然并發(fā)癥少，但部分患者術后仍會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如敗血癥和感染性休克，這與術前尿道感染、高灌注壓、手術時間長、尿液回流等因素有關。因此，術前必須嚴格控制泌尿系統(tǒng)感染，在術中進行血壓控制的同時，盡可能減少手術的時間，防止腎內高壓的發(fā)生，防止細菌和毒素倒流，防止感染和敗血癥等嚴重的并發(fā)癥。

本研究顯示一期完成手術98例，發(fā)生膿毒血癥三例，住院時間5～17天，大部分在八天左右?？梢?，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在腎結石中的應用效果確切，在良好的操作技巧下，一期完成手術的成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)110名病人的臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)，對于小于2 cm的腎結石，經(jīng)軟鏡下鈥激光碎石術，其清除率高，手術時間短，住院時間短，術后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，術后恢復快。此外，我們認為這幾類患者均可獲得較好的效果（1）腎盂結石<2.5 cm，不愿接受經(jīng)皮腎鏡手術的腎盂結石，位于出口處并有粘連；（2）腎盂或腎盞同時有結石，結石數(shù)目少于三個，結石直徑1.5 cm左右，并伴有不明顯的腎盂結石；（3）結石<2.0 cm的患者，上述三類患者均適合行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，均能獲得較好的療效。

綜上所述，應用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療小于2 cm的腎結石，具有良好的臨床效果，且術后并發(fā)癥少，術后恢復快，有一定的推廣價值。