馬國杰 方晶晶 楊現(xiàn)奎 賀曉

腫瘤物理消融方式及外科手術(shù)雖能延長HCC患者生存時間，但復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，且與腫瘤大小、腫瘤病理分級、手術(shù)方式、微血管侵犯(MVI)等因素有關(guān)；尤其是MVI，已被證實是HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素[1]。有研究表明，影像學(xué)及AFP聯(lián)合檢測已成為術(shù)前無創(chuàng)評估HCC患者MVI的有效手段[2]。但既往研究大多致力于探索腫瘤數(shù)量、大小、邊緣狀態(tài)、包膜完整度等影像學(xué)特征在HCC患者MVI預(yù)測方面的意義，關(guān)于術(shù)前超聲微血流分級對HCC患者MVI的預(yù)測效能尚不明確。因此，本研究初步探究術(shù)前超聲微血流分級預(yù)測HCC患者MVI的價值。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年8月至2021年8月鶴煤總醫(yī)院收治的HCC患者138例，根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果將患者分為有MVI組60例和無MVI組78例。獲院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[3]；②術(shù)前7 d內(nèi)行常規(guī)超聲檢查，超聲檢查及術(shù)中標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)肉眼可見的血管內(nèi)癌栓；③Child-Pugh A級128例，B級10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腫瘤；多發(fā)性腫瘤；Child-Pugh C級；既往接受過肝動脈化療栓塞、放療等干預(yù)。

二、方法

選擇彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS EPIQ7C)。常規(guī)超聲檢查記錄腫瘤大小、數(shù)目、低回聲暈環(huán)、內(nèi)部回聲情況。選取病灶最大切面行微血流成像檢查，并存儲靜態(tài)圖像及動態(tài)圖像5～10 s。超聲對比劑選擇SonoVue(意大利Bracco)，機械指數(shù)低于0.1，動態(tài)范圍維持50～60 dB，注射對比劑時啟動計時器。超聲微血流成像觀察肝腫瘤血管分級及肝腫瘤血管分布情況。采用Alder-score定量評價方式行肝腫瘤血管分級，0級：腫塊內(nèi)未出現(xiàn)血流信號；Ⅰ級：腫塊內(nèi)見細(xì)短棒狀或點狀血管1或2個；Ⅱ級：腫塊內(nèi)見點狀血管3或4個，或1支較長血管(其長超過或接近腫塊半徑)穿入病灶；Ⅲ級：腫塊內(nèi)見點狀血管5個以上，或有2支較長血管。肝腫瘤血管分布包括中央血流、周邊血流及混合血流(中央及周邊血流)。超聲造影觀察瘤周強化、腫瘤邊緣、廓清時相情況及始增、達峰和廓清時間。顯微鏡下于血管腔內(nèi)(被內(nèi)皮細(xì)胞襯覆)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞巢團視為MVI，按照MVI程度分為有MVI組和無MVI組，M1[MVI不超過5個，且在近癌旁肝組織區(qū)域(不超過1 cm)發(fā)生]和M2[MVI超過5個，或在遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域(超過1 cm)發(fā)生]視為有MVI組，M0(未見MVI)視為無MVI組[4]。

免疫熒光法(試劑盒由安徽省易豐合醫(yī)療科技有限公司提供)測定AFP。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床特征比較

結(jié)果有MVI組血清AFP水平≥400 μg/L占比較無MVI組更高(P<0.05)，見表1。

二、兩組影像學(xué)特征比較

結(jié)果有MVI組腫瘤>5 cm、微血流分級為Ⅲ級、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化的占比顯著高于無MVI組(P<0.05)，見表2，圖1。

表1 兩組臨床特征比較[例(%)]

續(xù)表1

表2 兩組影像學(xué)特征比較

A：79歲女性HCC患者，既往有消化道腫瘤病史，肝臟彩超檢查顯示肝右葉見不均質(zhì)中等回聲，周邊低回聲暈環(huán)繞，內(nèi)部及周邊出現(xiàn)條狀及點狀血流信號；B：58歲男性HCC患者，既往有乙型肝炎病史，肝臟彩超檢查顯示肝右葉可見不均質(zhì)低回聲，周邊可見環(huán)狀血流信號

三、多因素分析

血清AFP水平、腫瘤大小、微血流分級、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化是HCC患者MVI的獨立預(yù)測因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析HCC患者MVI的影響因素

四、血清AFP水平聯(lián)合影像學(xué)特征預(yù)測MVI的效能分析

血清AFP水平聯(lián)合影像學(xué)特征(包括腫瘤大小、微血流分級、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化)預(yù)測MVI的AUC為0.954(95%CI=0.912～0.996，P<0.01)，約登指數(shù)、敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為0.907、93.3%、97.4%和95.7%。

討 論

研究表明，MVI與HCC患者不良預(yù)后(復(fù)發(fā)風(fēng)險增加、遠(yuǎn)期生存率下降)密切相關(guān)[5]，是HCC患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險因素[6]。HCC患者MVI發(fā)生率高達15.0%～57.1%，與診斷標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)本取材等有關(guān)[7]。本研究中，138例HCC患者中有60例出現(xiàn)MVI，發(fā)生率為43.5%，與報道結(jié)論吻合。雖然既往研究表明，部分CT及MRI征象對MVI有預(yù)測價值，但僅有腫瘤直徑、包膜類型、結(jié)節(jié)類型是普遍認(rèn)可的征象，這些征象單獨應(yīng)用預(yù)測效能并不高[8]。

本研究中，AFP≥400 μg/L是患者出現(xiàn)MVI的獨立危險因素，與李文萃等[9]報道結(jié)論相似。血清AFP水平能反映HCC惡性程度，其水平越高，腫瘤分化程度及惡性程度越高，侵襲性越強，MVI風(fēng)險越高。本研究中，腫瘤大小是MVI發(fā)生的獨立危險因素，與張菊珍等[10]報道結(jié)論一致。胡月雷等[11]的研究結(jié)果也顯示，腫瘤直徑>5.0 cm是MVI出現(xiàn)的獨立預(yù)測因素。腫瘤直徑越大，周邊肝組織越多，微血管數(shù)量也相應(yīng)增加，MVI風(fēng)險也越大。但童林等[12]發(fā)現(xiàn)腫瘤大小并不是MVI出現(xiàn)的危險因素，可能與樣本量大小等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，微血流分級為Ⅲ級是MVI出現(xiàn)的獨立危險因素，與Matsumoto等[13]報道結(jié)論一致。Reginelli等[14]也指出，超聲微血流成像中血流高分級是MVI出現(xiàn)的風(fēng)險因子。超聲微血流成像中血流分級數(shù)增加的機制可能反映了存在MVI的HCC患者血供動態(tài)灌注變化。通常腫瘤周圍微小癌栓會阻塞微小門靜脈分支，導(dǎo)致局部門靜脈供血缺少或減少，引發(fā)動脈代償性灌注，故超聲微血流成像中表現(xiàn)為血流分級數(shù)增加。

本研究結(jié)果顯示，瘤周強化是MVI出現(xiàn)的危險因素，提示超聲造影瘤周強化對HCC患者MVI具有預(yù)測意義。研究表明，瘤周強化對MVI具有重要的預(yù)測作用[15]。腫瘤周圍區(qū)域門靜脈分支遭侵犯時，因癌栓阻塞作用會導(dǎo)致門靜脈灌注減少，促使肝動脈灌注增加，瘤周血流呈高灌注狀態(tài)，故表現(xiàn)為瘤周高增強區(qū)。可見，動脈期瘤周強化屬于腫瘤周圍血流動力學(xué)改變結(jié)果，往往提示代償性肝動脈高灌注。腫瘤邊緣不光滑是腫瘤向外突破包膜并侵入非腫瘤性肝實質(zhì)的結(jié)果，朱永健等[16]報道邊緣不光滑對預(yù)測MVI有重要價值。本研究結(jié)果顯示，腫瘤邊緣不光滑是MVI出現(xiàn)的危險因素，與上述報道吻合。出現(xiàn)MVI時，腫瘤邊緣組織可能受到侵犯，因此會導(dǎo)致腫瘤邊緣不光滑。可見，腫瘤邊緣不光滑往往預(yù)示腫瘤具有侵襲性生物學(xué)行為，故可用于術(shù)前提示存在MVI。

HCC患者AFP、腫瘤大小、腫瘤邊緣不光滑、瘤周強化、超聲微血流成像的血流分級與MVI的內(nèi)在關(guān)系較為復(fù)雜，任何一個單一因素預(yù)測HCC患者MVI較為困難。本研究將術(shù)前超聲腫瘤>5 cm、微血流分級為Ⅲ級、腫瘤邊緣不光滑、瘤周強化與血清AFP≥400 μg/L相結(jié)合，聯(lián)合預(yù)測HCC患者MVI，發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度分別為93.3%和97.4%，提示聯(lián)合預(yù)測效能較高。

綜上所述，除血清AFP水平、腫瘤大小、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化外，術(shù)前超聲微血流分級對預(yù)測HCC患者MVI也有一定價值，上述指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高預(yù)測效能。但本研究未分析術(shù)前超聲微血流分級對HCC患者預(yù)后的預(yù)測價值，今后應(yīng)繼續(xù)深入探究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。