陳小萍 胡維杰 王婷婷

肝硬化是由肝細(xì)胞炎癥和壞死引起的肝損傷和纖維化，是肝細(xì)胞癌(HCC)的常見癌前病變狀態(tài)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肝硬化背景下的HCC患者約占HCC總數(shù)的80%[1-2]。小肝癌(sHCC)是HCC的早期階段，該時(shí)期患者極易以手術(shù)切除或肝移植方式進(jìn)行根治性治療，隨著腫瘤篩查診斷技術(shù)不斷提高，近年來sHCC時(shí)期確診并獲得根治性治療的患者不斷增多，生存情況明顯改善，但sHCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[3-4]。微血管侵犯(MVI)是影響sHCC患者預(yù)后及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估具有重要臨床意義[5]。本研究采用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)對(duì)72例肝硬化背景下的sHCC患者進(jìn)行檢查，旨在探討CT影像學(xué)特征與患者M(jìn)VI及術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

選取蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年6月—2018年6月收治的72例肝硬化背景下的sHCC患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否存在MVI分為MVI組(n=32)和非MVI組(n=40)，術(shù)后隨訪3年，根據(jù)sHCC復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組(n=19)和未復(fù)發(fā)組(n=53)。入選對(duì)象中，男性和女性患者分別為56和16例，患者年齡29～78(56.42 ± 8.78)歲。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝硬化且符合sHCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；②行根治性手術(shù)治療且成功者；③符合CT檢查指征，術(shù)前兩周內(nèi)行CT檢查；④CT顯示為單發(fā)病灶，術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)檢查為未轉(zhuǎn)移；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并凝血障礙；③彌漫性肝癌；④失訪者。

二、方法

MVI判斷方法：術(shù)后顯微鏡下病理標(biāo)本微小靜脈(如門靜脈、中央靜脈及包膜靜脈分支)存在癌栓，血管內(nèi)皮腔存在癌細(xì)胞巢團(tuán)[6]。

術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪3年，每6個(gè)月隨訪1次，評(píng)估sHCC是否復(fù)發(fā)，確診復(fù)發(fā)即停止隨訪。

CT檢查：①術(shù)前CT掃描：患者術(shù)前按要求禁食禁水，后采用64排螺旋CT(飛利浦)行連續(xù)薄層掃描，設(shè)置參數(shù)：120 kv，200 mAs，螺距1 mm，層厚1.25 mm。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注碘海醇(300 mg/mL)，流率2～3.3 mL/s，劑量1.5 mL/kg，造影劑注入20 s、60 s、180 s掃描肝臟獲得肝動(dòng)脈期、靜脈期和平衡期圖像。②圖像分析：由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師閱片，觀察腫瘤位置(左葉、右葉和跨葉)、腫瘤直徑、包膜類型(包膜完整、包膜缺陷和無包膜)、腫瘤邊緣是否增強(qiáng)(腫瘤邊緣增強(qiáng)定義為動(dòng)脈期腫瘤邊緣異常強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化逐漸減退甚至消失)和腫瘤邊緣是否光滑(光滑定義為結(jié)節(jié)邊界清晰，呈圓形或類圓形)。MVI組和非MVI組CT圖像見圖1～2，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組CT圖像見圖3～4。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

男性患者，69歲，肝硬化13年。A：CT平掃可見肝左內(nèi)葉下段類圓形低密度結(jié)節(jié)，大小約28 mm×16 mm，邊緣不光滑；B：動(dòng)脈增強(qiáng)結(jié)節(jié)邊緣未見強(qiáng)化，未見包膜；C、D：門靜脈期和延遲期結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，未見包膜。

女性患者，53歲，肝硬化9年。A：CT平掃可見肝右前葉下段類圓形低密度結(jié)節(jié)，大小約24 mm×17 mm，邊緣光整；B：動(dòng)脈增強(qiáng)可見結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化；C、D：門靜脈期和延遲期結(jié)節(jié)密度降低，包膜完整。

女性患者，67歲，肝硬化21年。A：CT平掃可見肝右前葉下段類圓形低密度結(jié)節(jié)，大小約27 mm×28 mm，邊緣光整；B：動(dòng)脈增強(qiáng)可見結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化。C、D：門靜脈期和延遲期結(jié)節(jié)密度降低，包膜完整；E：2年后復(fù)查肝內(nèi)多發(fā)新病灶。

結(jié) 果

一、MVI組和非MVI組CT檢查結(jié)果比較

MVI組和非MVI組腫瘤位置和腫瘤直徑對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非MVI組相比，MVI組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強(qiáng)患者占比明顯更多(P<0.05)。見表1。

二、復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組CT檢查結(jié)果比較

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組腫瘤位置和腫瘤直徑對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強(qiáng)患者占比明顯更多(P<0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組CT檢查結(jié)果比較

討 論

肝癌患者在病情發(fā)生和發(fā)展的過程中，癌細(xì)胞會(huì)不斷擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，致使肝動(dòng)脈受損，血路受阻，易侵犯微血管腔，臨床稱之為MVI[7]。MVI是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素，伴有MVI的sHCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約為非MVI患者的4.4倍，因此，評(píng)估sHCC患者是否發(fā)生MVI十分重要[8]。目前，臨床多以穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查的方式對(duì)sHCC患者M(jìn)VI進(jìn)行評(píng)估，但穿刺活檢難以全面反映瘤灶情況，且術(shù)后病理學(xué)檢查信息遲滯，大大限制了術(shù)前治療方式的選擇和調(diào)整[9]。肝臟腫瘤MVI與病灶本身惡性程度及異質(zhì)性具有較大聯(lián)系，這為利用CT影像學(xué)特征判斷sHCC患者M(jìn)VI提供可能[10]。

本研究中，與非MVI組相比，MVI組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強(qiáng)患者占比明顯較多。與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強(qiáng)患者占比明顯較多。其原因分析如下：①腫瘤包膜由纖維囊結(jié)構(gòu)、小血管和少許的肝實(shí)質(zhì)組成，可很好地限制腫瘤細(xì)胞在肝內(nèi)侵襲和擴(kuò)散，腫瘤包膜不完整時(shí)，腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的阻力變小，癌細(xì)胞易擴(kuò)散至肝臟其他位置，使其成為潛在復(fù)發(fā)地，發(fā)生MVI風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[11-12]；②腫瘤邊緣光滑情況與腫瘤異質(zhì)性具有較大聯(lián)系，當(dāng)腫瘤異質(zhì)性較大時(shí)，瘤灶邊緣呈多結(jié)節(jié)生長，病灶惡性化和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，而腫瘤血供豐富時(shí)，癌細(xì)胞浸潤性高，瘤體易呈多結(jié)節(jié)生長，腫瘤邊緣光滑情況較差[13-14]；③MVI的sHCC腫瘤邊緣存在血管癌栓，可導(dǎo)致門靜脈微小分支阻塞，使得局部門靜脈血流量下降，出現(xiàn)肝動(dòng)脈代償性灌注，影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤邊緣增強(qiáng)[15-16]。

綜上，肝硬化背景下包膜不完整、腫瘤邊緣光滑程度低和腫瘤邊緣增強(qiáng)的sHCC患者發(fā)生MVI和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)予以關(guān)注。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。