路利軍 郭建偉 陳敬信 張明

原發(fā)性肝臟透明細(xì)胞癌(primary clear cell carcinoma of live，PCCCL)是肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的一種的特殊病理類型[1]，術(shù)前診斷困難，誤診率較高，但其具有典型的病理特征，治療及預(yù)后與普通型HCC不同[2]。筆者收集經(jīng)病理證實(shí)的7例PCCCL，回顧性分析其CT表現(xiàn)，旨在提高對本病的術(shù)前CT影像診斷水平。

資料與方法

一、一般資料

收集陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院2012年1月—2021年1月經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的PCCCL 患者7例，其中男性6例，女性1例；年齡31～71歲，中位年齡54歲。7例患者中5例有乙型肝炎病史；4例表現(xiàn)為右上腹痛，1例肝硬化失代償期，2例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；4例血清甲胎蛋白陽性；6例經(jīng)手術(shù)切除，1例行穿刺活檢。

二、CT檢查方法

7例患者均行CT平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。采用GE Optima 660型CT機(jī)，掃描管電壓120 KV，管電流500 MA，掃描范圍自患者膈頂上方至腎臟下緣，掃描層厚及層間隔均為5 mm。對比劑為碘海醇注射液，用量1.5 mL/kg。采用雙筒高壓注射器，注射速率3 mL/s，動脈期自動觸發(fā)掃描，閾值100 HU，門靜脈期和延遲期掃描時(shí)間分別為注藥后60～70 s和180 s。

三、圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師共同閱片，觀察CT平掃和增強(qiáng)掃描腫瘤病變的部位、數(shù)目、大小、密度、邊緣及動態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化程度等特征。

結(jié) 果

一、病變數(shù)目、部位、大小和術(shù)前診斷

7例均為單發(fā)病灶，均位于肝臟邊緣，其中6例位于肝右葉，1例位于肝左葉。病灶直徑4～14 cm，平均5.3 cm。術(shù)前診斷肝血管平滑肌脂肪瘤2例，肝細(xì)胞癌3例，肝海綿狀血管瘤1例，肝轉(zhuǎn)移瘤1例。

二、CT平掃

7例病灶均表現(xiàn)為不均勻低密度，低于肝實(shí)質(zhì)密度(圖1A)，3例內(nèi)部見斑片狀更低密度影，4例邊緣見散在斑片狀更低密度影(圖1A)，其中2例密度較低處測CT值15～20 HU。5例邊界清楚，2例邊界不清。

三、CT增強(qiáng)掃描

2例動脈期呈散在結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大(圖1B～C)。3例動脈期強(qiáng)化，門靜脈期呈相對低密度影(圖2A～C)；2例動脈期輕度強(qiáng)化，門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化呈略高密度影(圖3A～C)；7例病灶均呈不均勻強(qiáng)化，3例病灶內(nèi)部見斑片狀無強(qiáng)化低密度影，4例病灶邊緣散在分布斑片狀低密度影；3例病灶邊緣見環(huán)形低密度影(圖2B)，2例病灶邊緣見環(huán)形強(qiáng)化影。

四、病理檢查

6例行手術(shù)切除，病理大體可見灰白、灰黃結(jié)節(jié)，其中5例可見纖維包膜。光鏡所見肝異型細(xì)胞團(tuán)塊狀、彌漫性分布，胞漿透亮，異型明顯(圖3D)，并有纖維血管分隔。免疫組化檢查結(jié)果：透明細(xì)胞的胞質(zhì)呈糖原染色(PAS)陽性、肝細(xì)胞抗原免疫標(biāo)記(Hep Par1)陽性。病理診斷：原發(fā)性肝臟透明細(xì)胞癌。另外1例行穿刺活檢病理細(xì)胞學(xué)及免疫組化診斷。

A：肝右葉邊緣可見一巨大橢圓形低密度占位病灶，大小約14 cm×12 cm，邊緣光整銳利，其內(nèi)密度不均勻，周邊見散在分布低密度區(qū)(白箭)，CT值-15～20 HU。B：增強(qiáng)掃描動脈期腫塊中心區(qū)不均勻明顯強(qiáng)化，呈散在結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(白箭)；C：延遲期腫塊實(shí)性部分見結(jié)節(jié)狀進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大(白箭)，周邊低密度區(qū)無強(qiáng)化。

A：肝右葉邊緣腫塊，動脈期不均勻強(qiáng)化(白箭)；B：靜脈期腫塊呈不均勻低密度，邊緣見低密度包膜(白箭)；C：延遲期腫塊呈不均勻低密度(白箭)。

A:肝右葉邊緣腫塊，動脈期呈不均勻輕度強(qiáng)化，邊緣見斑片狀低密度影(白箭)，邊界較清；B：門靜脈期腫塊輕度持續(xù)強(qiáng)化(白箭)；C：延遲期減退緩慢(白箭)；D：光鏡下肝異型細(xì)胞彌漫分布，胞漿透亮，異型明顯(HE 染色×100)。

討 論

PCCCL較為罕見，發(fā)病率占HCC的0.4%～37%[3]，主要病理學(xué)特征是腫瘤細(xì)胞質(zhì)豐富透亮，呈透明狀。國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同，目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)癌細(xì)胞中透明細(xì)胞占50%以上時(shí)，應(yīng)診斷為PCCCL[4-5]。在病理的鑒別診斷中，免疫組化較為關(guān)鍵，PCCCL免疫組化的特點(diǎn)是PAS、Hep Par1均為陽性[6]，本組病例免疫組化與其一致。與普通HCC相比，PCCCL臨床表現(xiàn)無特征性[5]，多表現(xiàn)為右上腹痛、乏力，以中老年男性多見，多有肝炎病史，在是否肝硬化和AFP陽性方面二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究認(rèn)為，PCCCL與丙型肝炎病毒感染所致肝硬化相關(guān)[4-5]。本組7例患者中，中位年齡54歲，其中男性6例，女性1例，5例有乙型肝炎病史，伴隨肝硬化表現(xiàn)1例，無癥狀2例，無丙型肝炎病毒感染病例。PCCCL患者的預(yù)后好于普通型HCC，外科手術(shù)切除是目前的最佳治療方法[3]。

目前，PCCCL的影像學(xué)特征報(bào)道以個(gè)案報(bào)道和小樣本報(bào)道為主。既往報(bào)道[7]PCCCL 腫塊多位于肝臟邊緣，以單發(fā)多見，CT平掃呈不均勻低密度影，邊緣可見散在分布更低密度區(qū)，部分病灶測量CT值呈負(fù)值。陳楓等[8]研究顯示，PCCCL多位于肝臟邊緣，而普通HCC常見于肝臟內(nèi)部區(qū)域，本組病例腫瘤均位于肝臟邊緣區(qū)域，其原因考慮慢性肝病中肝臟邊緣動脈和門靜脈重構(gòu)，鄰近肝包膜區(qū)域缺氧，導(dǎo)致特殊類型肝癌的產(chǎn)生。本組病例CT平掃腫瘤實(shí)性部分也表現(xiàn)為不均勻低密度影，病灶邊緣或內(nèi)部可見散在分布斑片狀更低液性密度影，2例測量CT值可發(fā)現(xiàn)負(fù)值的脂肪密度，原因在于PCCCL腫瘤細(xì)胞富含糖原及一定量的脂質(zhì)成分，從而在CT上表現(xiàn)為低密度區(qū)域[9]。透明細(xì)胞內(nèi)富含糖原和脂質(zhì)成分,使其在影像表現(xiàn)上有一定特征[10]，脂質(zhì)可縮短T1弛豫時(shí)間，在MRI T1WI上呈高信號[11]；反相位信號減低較普通型HCC顯著。因腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，含液性成分較多，T2WI上病灶多呈混雜稍高信號。有研究發(fā)現(xiàn)PCCCL更容易形成假包膜，劉斌等[2]比較普通型HCC與PCCCL，發(fā)現(xiàn)PCCCL出現(xiàn)假包膜的概率為75%，較普通型HCC(49.6%)高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而也有研究認(rèn)為二者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。假包膜與腫瘤大體病理所見的纖維包膜相符，提示PCCCL惡性程度低，預(yù)后相對較好。本組病例有5例(71%)病灶見假包膜。

PCCCL CT動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)以往文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致[7, 12-14]，強(qiáng)化方式與透明細(xì)胞的比例密切相關(guān)。透明細(xì)胞比例越高，動脈期強(qiáng)化越輕，靜脈期呈持續(xù)性輕度強(qiáng)化。強(qiáng)化方式也可能與腫瘤屬于少血供型，瘤內(nèi)透明細(xì)胞變性及腫瘤分化程度有關(guān)[15]。本組病例符合“快進(jìn)快出型”強(qiáng)化方式3例，符合“慢進(jìn)慢出型”強(qiáng)化方式2例。另外2例動態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)為：動脈期腫塊中心區(qū)不均勻明顯強(qiáng)化，呈散在結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；門靜脈期腫塊實(shí)性部分見結(jié)節(jié)狀進(jìn)行性強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，周邊散在低密度區(qū)無強(qiáng)化，邊緣薄環(huán)形低密度影未見強(qiáng)化。這種腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)樣進(jìn)行性強(qiáng)化的動態(tài)CT增強(qiáng)表現(xiàn)，未見文獻(xiàn)有類似報(bào)道，有一定特殊性，分析其原因：腫瘤內(nèi)動脈期結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化是普通肝細(xì)胞肝癌的成分，門靜脈期腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)狀進(jìn)行性強(qiáng)化是腫塊內(nèi)各種細(xì)胞成分混雜而形成，延遲強(qiáng)化原因主要是由于病理顯示透明細(xì)胞間有明顯的纖維間隔的存在。

盡管PCCCL影像表現(xiàn)有一定特征，但術(shù)前常誤診，本組病例術(shù)前均出現(xiàn)誤診，誤診的原因是對PCCCL的影像表現(xiàn)缺乏足夠的認(rèn)識。由于PCCCL動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)不一，主要與普通型HCC、肝臟血管平滑肌脂肪瘤和肝海綿狀血管瘤等鑒別。普通型HCC增強(qiáng)掃描呈典型的“快進(jìn)快出”，與“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化的PCCCL較難鑒別，PCCCL易于形成假包膜且含脂質(zhì)成分較多，在鑒別診斷中有重要價(jià)值。PCCCL平掃病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪密度，增強(qiáng)掃描呈“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化時(shí)，需要與肝臟血管平滑肌脂肪瘤鑒別，后者特點(diǎn)為病灶持續(xù)性強(qiáng)化，病灶中央血管是另一重要征象，鑒別意義較大[16]。PCCCL增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣進(jìn)行性強(qiáng)化時(shí)與肝海綿狀血管瘤有一定的相似度，肝海綿狀血管瘤大多密度均勻，無假包膜，動脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈等或稍高密度充填，而PCCCL無充填趨勢。

綜上所述，PCCCL的CT表現(xiàn)有一定的特征性，平掃腫瘤位于肝臟邊緣呈不均勻低密度影，瘤內(nèi)可見壞死區(qū)域和脂肪密度影，假包膜多見；動態(tài)增強(qiáng)可表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”、“慢進(jìn)慢出”及結(jié)節(jié)樣進(jìn)行性強(qiáng)化，增強(qiáng)表現(xiàn)不典型與透明細(xì)胞的比例有關(guān)。MRI可更好反映病理特點(diǎn)，是CT檢查的重要補(bǔ)充。分析PCCCL的CT表現(xiàn)對PCCCL準(zhǔn)確診斷有重要價(jià)值，但仍需病理檢查確診。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。