劉 玥，鄭棟強(qiáng)，金藝鵬,2*

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京海淀 100193；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京海淀 100193)

犬眼眶膿腫是較為常見(jiàn)的眼眶疾病，但國(guó)內(nèi)的病例報(bào)道很少。眼眶膿腫的病因多為由各種原因(臨近組織異常、異物或不明來(lái)源)導(dǎo)致的細(xì)菌感染。眼眶膿腫通常表現(xiàn)為眼球突出并伴有顯著炎癥反應(yīng)，因此在診斷時(shí)需要識(shí)別患犬的眼球突出表現(xiàn)，并通過(guò)一系列檢查確定感染性質(zhì)及藥物選擇。治療通常包括膿腫引流、全身性抗生素治療及其他對(duì)癥治療。規(guī)范診斷并積極治療的預(yù)后通常較好。筆者參與了1例犬眼眶膿腫的病例，現(xiàn)介紹如下。

1 病史與體格檢查

西伯利亞雪橇犬，13歲，雄性已去勢(shì)，體重26 kg。患犬因左眼腫脹、眼部膿性分泌物、第三眼瞼突出、進(jìn)食量減少來(lái)院就診。癥狀持續(xù)1日，無(wú)治療史，無(wú)其他病史?；既駹顟B(tài)、大小便未見(jiàn)明顯異常。

體格檢查發(fā)現(xiàn)患犬雙眼大量黏膿性分泌物。左側(cè)眼周軟組織腫脹、眼球突出、第三眼瞼突出(圖1)。人為打開(kāi)上下頜時(shí)疼痛明顯?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)牙周病較嚴(yán)重，牙結(jié)石Ⅲ級(jí)，多顆前臼齒及臼齒齒根分叉暴露。其他體格檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖1 患犬左眼第三眼瞼突出

2 眼科檢查

眼科檢查發(fā)現(xiàn)左眼眼球突出，人為后推時(shí)左眼回縮程度較右眼小，左眼第三眼瞼突出，結(jié)膜潮紅，角膜直徑未見(jiàn)異常。雙眼淚液分泌量減少，眼壓正常，眼部神經(jīng)學(xué)檢查正常，裂隙燈及眼底鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，熒光素染色陰性。眼科檢查提示左眼疑球后占位性病變，眼瞼閉合暫未受影響，雙眼干燥性角膜結(jié)膜炎。

3 血液學(xué)檢查

血常規(guī)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，生化可見(jiàn)球蛋白為56 g/L(參考范圍19 g/L～37 g/L)。

4 影像學(xué)檢查

眼部超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼球后方存在一個(gè)邊界不清的混雜回聲團(tuán)塊，大小約3.64 cm×2.67 cm(見(jiàn)圖2)，多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)。團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)產(chǎn)回聲內(nèi)容物流動(dòng)，周?chē)浗M織回聲顯著增強(qiáng)。懷疑左眼眼球后膿腫，不排除與腺體相關(guān)或腫瘤；雙眼眼球未見(jiàn)明顯異常。行胸部X線(xiàn)檢查、腹部超聲掃查，結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。麻醉后行頭部CT掃描。結(jié)果提示左側(cè)眼球突出，眼球后方膿腫或囊腫，直徑約2.13 cm，伴周?chē)浗M織腫脹(見(jiàn)圖3)。球后腫物腹側(cè)邊界距左上頜最后臼齒后方口腔黏膜(翼腭窩)直線(xiàn)距離約2 cm。多顆牙齒牙周病、牙齒缺失、牙吸收、根折。雙側(cè)下頜淋巴增大。

→.膿腫.→.Abscess

→.膿腫.→.Abscess

5 其他檢查

麻醉后打開(kāi)上下頜開(kāi)張角度未見(jiàn)異常，左側(cè)翼腭窩未見(jiàn)明顯腫脹。超聲介導(dǎo)下對(duì)球后腫物進(jìn)行細(xì)針抽吸行細(xì)胞學(xué)檢查，顯微鏡下可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞，中性粒細(xì)胞占比大于98%，可見(jiàn)胞內(nèi)吞噬的桿菌(圖4)。提示化膿性炎癥伴感染。行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，初步鑒定為鏈球菌屬細(xì)菌。取臨近齒根樣本行細(xì)菌培養(yǎng)，初步鑒定為奈瑟氏菌屬及巴斯德氏菌屬。

→.胞內(nèi)吞噬的桿菌.→.Intracellular phagocytosed bacilli

6 診斷

結(jié)合以上檢查結(jié)果，診斷為左側(cè)眼眶膿腫。

7 治療與轉(zhuǎn)歸

治療方案擬定為麻醉狀態(tài)下，超聲介導(dǎo)下抽吸膿腫。常規(guī)超聲潔牙、拔除根分叉暴露Ⅲ級(jí)、根折、活動(dòng)性Ⅲ級(jí)的牙齒共10顆。至得到藥敏結(jié)果前，經(jīng)驗(yàn)性選取阿莫西林克拉維酸鉀口服治療。同時(shí)給與卡洛芬、加巴噴丁鎮(zhèn)痛，用藥1周。眼部局部使用眼凈、潤(rùn)凝對(duì)癥治療。3日后獲得藥敏結(jié)果，阿莫西林克拉維酸鉀敏感，繼續(xù)用藥共2周。

治療后1周，患犬眼周腫脹、眼球突出、張口疼痛等癥狀明顯改善(圖5)。治療后2周復(fù)查眼部超聲，雙眼球后未見(jiàn)明顯占位性病變(圖6)。停藥6周后，患犬無(wú)明顯異常癥狀，復(fù)查眼部超聲無(wú)異常。

圖5 治療后1周

圖6 治療后2周，眼部超聲

8 討論

眼球突出是指眼球向前移位，眼球赤道部仍位于眼瞼緣后方。由于眼眶形成了半封閉空間，眼球赤道部之后的占位性病變通常會(huì)導(dǎo)致眼球突出[1-3]。眼球突出應(yīng)與眼球脫出、眼球增大相鑒別，眼球脫出時(shí)眼球赤道部移至眼瞼前方，而眼球增大是指慢性青光眼導(dǎo)致眼球增大，但眼球位置并未前移。與眼球突出相關(guān)的癥狀包括：眼周腫脹、第三眼瞼突出、斜視、結(jié)膜充血、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、張口疼痛困難等[4]。懷疑眼球突出時(shí)，可從頭部上方對(duì)比觀察眼球位置，或從前方觀察角膜結(jié)膜的暴露程度。用手指經(jīng)眼瞼輕壓眼球時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)患眼眼球回縮程度減少。因此如同本病例，通過(guò)眼球突出的定義及臨床癥狀，臨床醫(yī)生不難診斷眼球突出。但對(duì)于病因的排查，還需要詳細(xì)的病史調(diào)查、體格檢查、眼科檢查、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、組織學(xué)檢查等[4]。

進(jìn)行病史調(diào)查和體格檢查時(shí)應(yīng)著重了解臨近部位和全身的相關(guān)情況。應(yīng)觸診臨近組織是否存在腫脹、疼痛、捻發(fā)音。檢查鼻腔分泌物和通暢性，來(lái)源于鼻腔的腫瘤可能出現(xiàn)相關(guān)癥狀。還應(yīng)檢查口腔上頜最后前臼齒及臼齒、翼腭窩黏膜及顴腺腺管乳頭腫脹情況，并人為打開(kāi)上、下頜觀察動(dòng)物是否有疼痛表現(xiàn)。部分口腔檢查可能需要在麻醉后進(jìn)行。齒根感染可能累及眼眶內(nèi)，造成眼眶蜂窩織炎或膿腫，并可能伴隨翼腭窩腫脹。顴腺管乳頭腫脹可能提示顴腺受累及。張口疼痛更常見(jiàn)與炎癥相關(guān)[1-3]，例如眼眶蜂窩織炎、膿腫、咀嚼肌肌炎，但侵襲性眼眶腫瘤，尤其是累及骨骼時(shí)，也可能存在急性疼痛，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。本病例患犬在人為打開(kāi)上、下頜時(shí)疼痛明顯，口腔檢查牙周病明顯。初步懷疑眼球突出的病因?yàn)檠劭舴涓C織炎或膿腫，可能為牙源性感染性炎癥，不排除眼眶腫瘤或異物。患犬進(jìn)食量減少可能與張口疼痛有關(guān)，但不排除其他系統(tǒng)性病因。

眼球突出雖為眼眶疾病，也應(yīng)進(jìn)行完整的眼科檢查，但側(cè)重點(diǎn)與懷疑眼表疾病時(shí)不同[1]。必須包括雙側(cè)眼球后推對(duì)比，眼壓測(cè)量，詳細(xì)的神經(jīng)眼科檢查和散瞳后眼底檢查。也應(yīng)注意是否因眼球突出導(dǎo)致眼瞼閉合不全，繼發(fā)暴露性角膜炎、角膜潰瘍[3]。本病例患犬眼表存在大量黏膿性分泌物，若臨床醫(yī)生只著眼于眼球突出而未進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，則會(huì)漏診干燥性角膜結(jié)膜炎，延誤治療。

眼球突出患犬的血液學(xué)檢查通常沒(méi)有特異性異常。當(dāng)存在眼眶感染或系統(tǒng)性疾病時(shí)，血液學(xué)檢查可能有助于提示病因[3]。本病例中患犬血常規(guī)雖無(wú)明顯異常，但球蛋白顯著升高，可能與炎癥相關(guān)。

超聲檢查對(duì)于眼球突出的診斷十分重要[4-7]，可以在眼表局麻后對(duì)清醒配合的動(dòng)物進(jìn)行經(jīng)角膜眼眶內(nèi)檢查。動(dòng)物全身麻醉后，還可以在超聲介導(dǎo)下進(jìn)行眼眶腫物的細(xì)胞學(xué)檢查。但超聲的局限性主要是可能無(wú)法提示腫物的準(zhǔn)確邊界[6,8]。懷疑累及骨骼時(shí)通常需要放射學(xué)檢查[4]，但由于頭部解剖復(fù)雜，X線(xiàn)檢查的解讀具有較大難度[7]。因此還需要高級(jí)影像學(xué)檢查，如CT和MRI。除非懷疑高密度異物、累及骨骼等，MRI是眼眶疾病的首選影像學(xué)檢查方法[4,8]。此外，若懷疑腫瘤或系統(tǒng)性疾病，也應(yīng)進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查及腹部超聲檢查。

細(xì)胞學(xué)、活組織檢查是決定性診斷方法。但由于眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以上操作應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)生執(zhí)行。若懷疑感染性疾病，培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是重要的診斷手段，因?yàn)樵鴪?bào)道的病原微生物種類(lèi)較多，敏感藥物也各不相同[9]。

本病例初步懷疑眼球突出的病因?yàn)檠劭舴涓C織炎或膿腫，因而優(yōu)先進(jìn)行了超聲檢查。由于本院暫無(wú)法進(jìn)行MRI，考慮動(dòng)物體況暫無(wú)多次麻醉計(jì)劃，因此計(jì)劃于本院麻醉后進(jìn)行詳細(xì)口腔檢查、頭部CT掃描、超聲介導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查。行血液學(xué)檢查、胸部X線(xiàn)檢查、腹部超聲檢查作為麻醉前體檢，同時(shí)排查其他病因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉后患犬張口角度正常，基本排除關(guān)節(jié)肌肉疾病。口腔衛(wèi)生狀態(tài)不佳可能為眼眶內(nèi)炎癥的來(lái)源，同時(shí)也計(jì)劃于本次麻醉期間完成牙科治療。CT進(jìn)一步確定球后腫物累及范圍，基本排除異物。通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查，確診眼球突出的病因?yàn)檠劭裟撃[。自膿腫和相鄰牙根處取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以確定感染來(lái)源并指導(dǎo)后續(xù)藥物治療。

眼眶蜂窩織炎及膿腫的病程開(kāi)始通常為廣泛性彌散性炎癥[9]，即眼眶蜂窩織炎，部分病例會(huì)發(fā)展為孤立的局限性膿腫。典型臨床癥狀為急性單側(cè)眼球突出伴炎癥相關(guān)表現(xiàn)[1,3,9]。病因通常不明確，但常見(jiàn)為細(xì)菌感染，可能的來(lái)源包括血源性傳播、口腔來(lái)源、眼周異物穿透或其他臨近結(jié)構(gòu)來(lái)源[1,4,9-14]。細(xì)菌培養(yǎng)通?？砂l(fā)現(xiàn)混合需氧菌和厭氧菌感染，可能發(fā)現(xiàn)多重感染[15]，但有可能為陰性結(jié)果[9]。也曾有報(bào)道無(wú)菌性炎癥[3]、真菌感染[16]等。本病例最終確診為細(xì)菌感染性眼眶膿腫致眼球突出，但進(jìn)行眼眶膿腫及臨近齒根的細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)兩處菌屬并不相同，因此本病例暫無(wú)法確定細(xì)菌感染來(lái)源。根據(jù)球后膿腫處的細(xì)菌和培養(yǎng)，可確定病因?yàn)榧?xì)菌感染；但球后膿腫與齒根處培養(yǎng)出的細(xì)菌不同，因此細(xì)菌感染的來(lái)源可能不是齒根。

對(duì)于眼眶蜂窩織炎，若臨床癥狀較輕，可考慮保守治療，即使用全身性抗生素、鎮(zhèn)痛及眼部對(duì)癥治療，但須謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)癥狀是否改善。若眼眶蜂窩織炎的臨床癥狀嚴(yán)重(顯著疼痛、繼發(fā)暴露性角膜炎)，或?yàn)檠劭裟撃[，通常需要經(jīng)口腔引流[1,4,13]，也可行外側(cè)眼眶切開(kāi)術(shù)引流[10]。經(jīng)口腔引流時(shí)，動(dòng)物吸入麻醉，咽部放置紗布，探查翼腭窩是否紅腫。在此處做一小切口穿透口腔黏膜，用閉合的止血鉗插入并慢慢打開(kāi)直到到達(dá)膿腫。注意不可壓碎或剪切眼眶組織[7]。經(jīng)鈍頭軟質(zhì)導(dǎo)管，使用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔。注意不可使用聚維酮碘或洗必泰?？谇火つ?chuàng)口保持開(kāi)放，取出咽部紗布。

本病例最終采用保守治療，超聲介導(dǎo)下抽吸膿腫、牙科治療、全身性抗生素、鎮(zhèn)痛及眼部對(duì)癥治療。未進(jìn)行手術(shù)引流主要是由于CT可見(jiàn)膿腫直徑約2 cm，其腹側(cè)邊界距翼腭窩直線(xiàn)距離約2 cm，操作時(shí)可能不易定位，并損傷眼眶的神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，因此選擇在超聲介導(dǎo)下盡可能抽吸全部膿性分泌物。但此方法無(wú)法進(jìn)行沖洗，所以在術(shù)后務(wù)必積極監(jiān)測(cè)病程發(fā)展，若配合藥物治療仍無(wú)法控制感染，需再次麻醉后手術(shù)。追訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周內(nèi)患犬癥狀明顯改善，藥物治療2周后、停藥6周后，眼眶膿腫未復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于范圍相對(duì)較小、且距離翼腭窩較遠(yuǎn)的膿腫，可考慮超聲介導(dǎo)下穿刺抽吸膿腫，配合藥物治療，并密切監(jiān)測(cè)。綜上所述，臨床醫(yī)生可通過(guò)視診、觸診識(shí)別眼球突出，而對(duì)于其潛在病因的排查則需要一步步規(guī)范的診斷。眼眶膿腫常見(jiàn)與細(xì)菌感染有關(guān)，患病動(dòng)物會(huì)表現(xiàn)出眼球突出及強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，積極合理的治療通常預(yù)后較好。