楊嘉清 長治市潞州區(qū)醫(yī)療保障局

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全可持續(xù)運(yùn)行是保證新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的客觀需要，關(guān)系到廣大參保群眾的切身利益，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況進(jìn)行動態(tài)的跟蹤分析，是擺在我們醫(yī)保部門面前的一個(gè)重大課題。為推進(jìn)全區(qū)醫(yī)?；鸸芾斫】蛋l(fā)展，工作之余，筆者先后深入潞州區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥品零售店，采取實(shí)地察看、查閱資料、與職工代表、城鄉(xiāng)居民代表座談等方式，對全區(qū)醫(yī)?；鸸芾?、經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研，提出強(qiáng)化基金監(jiān)管、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、加強(qiáng)政策宣傳等對策建議。

一、基本情況

(一)醫(yī)保基金構(gòu)成情況

目前，我區(qū)醫(yī)療保障體系是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充的體系。具體包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度；醫(yī)?；饘?shí)行財(cái)政專戶管理、專門賬套核算；不單列生育保險(xiǎn)基金，實(shí)行生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)保合并實(shí)施?；踞t(yī)保基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩勺≡航y(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金組成。

(二)基本醫(yī)保參保情況

截至2021年底，我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保353 163人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保35 384人?；踞t(yī)保參保率達(dá)95%以上。

(三)醫(yī)?；鹗罩闆r

1.醫(yī)保基金收入情況

2021年度，城鄉(xiāng)居民社會保險(xiǎn)費(fèi)收入11 516.1萬元，其中個(gè)人繳費(fèi)收入11 120.48萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助收入395.62萬元；區(qū)級財(cái)政補(bǔ)貼收入3 098.29萬元。城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)費(fèi)收入10 208.98萬元，其中統(tǒng)籌基金保險(xiǎn)費(fèi)收入5 721.84萬元，個(gè)人賬戶基金保險(xiǎn)費(fèi)收入4 487.14萬元(個(gè)人繳納2 313.48萬元，單位繳納2 173.66萬元)。2022年1季度，城鄉(xiāng)居民社會保險(xiǎn)費(fèi)收入141.48萬元，城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)費(fèi)收入4 182.68萬元。

2.醫(yī)?；鹬С銮闆r

2021年度，城鄉(xiāng)居民社會保險(xiǎn)待遇支出9 135.1萬元，其中住院支出5 101.18萬元、門診支出4 033.92萬元(門診大病2 378.43萬元，門診統(tǒng)籌1 655.49萬元)；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出854.38萬元；城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)費(fèi)待遇支出31 717.58萬元，其中統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出2 716.48萬元，個(gè)人賬戶基金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出29 001.1萬元。2022年1季度，城鄉(xiāng)居民社會保險(xiǎn)待遇支出278.7萬元，其中住院支出241.46萬元，門診支出37.24萬元(門診大病36.9萬元，門診統(tǒng)籌0.34萬元)；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出105.89萬元；城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)費(fèi)待遇支出85.22萬元，其中統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出84.17萬元，個(gè)人賬戶基金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出1.05萬元。

二、取得成效

醫(yī)療保險(xiǎn)是重要的民生工程，關(guān)系到每個(gè)家庭和個(gè)人的切身利益。近年來，醫(yī)保部門堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，強(qiáng)化醫(yī)?；鹫魇铡⒐芾砗褪褂?，醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)保覆蓋面逐年增大，待遇水平穩(wěn)步提高，為保障和改善民生發(fā)揮了積極作用。

(一)建立多層次醫(yī)保體系，有效保障參保群眾待遇

建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，參保職工可享受門診個(gè)人賬戶、門診特殊疾病統(tǒng)籌、門診大病統(tǒng)籌、住院醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等醫(yī)療保障待遇。與此同時(shí)，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障體系，參保城鄉(xiāng)居民可享受門診統(tǒng)籌、門診慢特病統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等醫(yī)療保障待遇。

(二)醫(yī)保改革不斷深化，服務(wù)群眾水平明顯提高

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合后，實(shí)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化管理。推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，目前全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全覆蓋，群眾到店購藥將實(shí)現(xiàn)掃碼、無卡結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行了“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，有效減輕了參保群眾的住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。探索開通了省內(nèi)和跨省異地住院直接結(jié)算報(bào)銷，群眾購藥和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷更加便捷。

(三)創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，切實(shí)提高了資金使用效率

醫(yī)保局組建以來，將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)，在加大日常檢查的同時(shí)，會同有關(guān)部門通過專項(xiàng)核查、明查暗訪、交叉檢查和引入第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)飛行檢查等形式，對轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋稽查核查，有效維護(hù)了基金安全。加強(qiáng)與衛(wèi)體、公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的協(xié)作，常態(tài)化開展聯(lián)動聯(lián)查聯(lián)處專項(xiàng)行動，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，形成基金監(jiān)管合力。

三、主要做法

(一)規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理

目前，我區(qū)監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)633家。面對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)多、經(jīng)辦任務(wù)重、經(jīng)辦人員少等突出問題，我區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以制度化建設(shè)為引領(lǐng)，積極探索定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制。通過對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋摸底檢查，對符合準(zhǔn)入條件的，嚴(yán)格按照規(guī)程逐步分批簽訂了服務(wù)協(xié)議，從源頭上做到了基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確，管理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市新冠病毒疫苗接種費(fèi)用保障相關(guān)工作要求，切實(shí)做好新冠病毒疫苗接種費(fèi)用保障工作，保障疫苗接種費(fèi)用及時(shí)、足額結(jié)算。

(二)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保

深入開展基金監(jiān)管宣傳月活動，積極做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的宣傳解讀，共同營造基金監(jiān)督的良好社會氛圍。主動配合國家、省、市醫(yī)保局反饋移交問題線索核查工作，加大日常監(jiān)督檢查力度，通過實(shí)地稽核、專項(xiàng)檢查、突擊抽查等舉措，強(qiáng)化打擊欺詐騙保力度。2021年查實(shí)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家、違規(guī)藥店38家，追回醫(yī)?；?23.19萬元。深入開展“基金監(jiān)管政策法規(guī)大輪訓(xùn)、違規(guī)問題大整改”工作，2022年上半年，18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動自查整改退回醫(yī)保基金72.19萬元。

(三)精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療救助

充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，以轄區(qū)特困人員、城鄉(xiāng)低保、孤兒和重點(diǎn)優(yōu)撫對象為重點(diǎn)，全面開展資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病醫(yī)療救助等工作。2021年度實(shí)施住院救助1 399人次，支出救助金291.47萬元；實(shí)施門診救助1 001人次，支出救助金134.93萬元。2022年，嚴(yán)格落實(shí)重點(diǎn)人群分類資助參保政策，對特困人員給予320元全額資助，對低保對象、重殘人員給予280元定額資助?？紤]低保對象和重殘人員生活困難，為體現(xiàn)黨和政府對弱勢群體的關(guān)懷，積極協(xié)調(diào)區(qū)慈善協(xié)會對低保對象和重殘人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的40元予以資助。

(四)穩(wěn)步提高保障水平

嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障相關(guān)政策，確保各項(xiàng)醫(yī)保待遇及時(shí)落實(shí)到位。2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到580元；2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高40元，達(dá)到每人320元，同時(shí)將新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)。完善高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，全區(qū)納入“兩病”用藥保障機(jī)制管理25 146人，其中糖尿病患者1 618人，高血壓患者23 528人。深化“放管服效”改革，大力實(shí)施簡政便民、優(yōu)化流程、縮短時(shí)限等11項(xiàng)醫(yī)保惠民便民舉措，積極擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算范圍，我區(qū)近400家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入省內(nèi)異地直接結(jié)算，省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)66%以上。

(五)深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革

堅(jiān)持把深化藥品耗材帶量采購和支付方式改革作為強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)、助推“三醫(yī)聯(lián)動”的重要抓手。積極推進(jìn)國家組織藥品集中帶量采購工作，引導(dǎo)和鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入我市藥品和醫(yī)用耗材陽光采購聯(lián)盟，我區(qū)17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(集團(tuán))成功入選。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付醫(yī)藥耗材集中帶量采購政策，2021年以來撥付藥品耗材集中采購預(yù)款共計(jì)44.02萬。深入推進(jìn)支付方式改革，實(shí)行總額預(yù)算管理模式下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在二級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)管理，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按床日付費(fèi)管理，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)意識，提高基金使用效率。

(六)提高經(jīng)辦服務(wù)能力

按照“就近辦”“便民辦”的原則，著力解決人民群眾在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)過程中存在的“堵點(diǎn)”，讓信息多跑路、群眾少跑腿。一是規(guī)范窗口建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員“十不準(zhǔn)”，服務(wù)窗口實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制、一次性告知制、首問責(zé)任制和限時(shí)辦結(jié)制，在省政務(wù)服務(wù)平臺、區(qū)政府網(wǎng)站依法依規(guī)公開服務(wù)事項(xiàng)、辦事指南等信息，增強(qiáng)了工作的透明度，提高了窗口服務(wù)的滿意度。二是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。深入實(shí)施簡政便民、優(yōu)化流程、縮短時(shí)限等11項(xiàng)醫(yī)保惠民便民舉措，參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)可直接在我市三甲醫(yī)院辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，通過醫(yī)院“一站式”服務(wù)，有效避免了參保群眾“來回跑”，真正實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)“最多跑一次”。積極落實(shí)“延期辦”“減半征”政策，延長城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)期限，解決部分群眾因疫情防控未能及時(shí)繳費(fèi)問題。

四、存在問題

(一)基金監(jiān)管力量不足

潞州區(qū)醫(yī)保局成立以來，雖然在深入開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”專項(xiàng)行動和專項(xiàng)整治漠視侵害群眾利益問題方面做了大量的工作，取得了一定的工作成效，但基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻。目前，我區(qū)監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近600家，但稽核力量比較薄弱，尤其是缺乏高素質(zhì)的專業(yè)稽核人員，難以滿足新形勢下基金監(jiān)管工作的需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些違規(guī)行為仍然存在，打擊治理欺詐騙保還需針對不同監(jiān)管對象的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加大工作力度。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦水平尚有差距

醫(yī)保工作關(guān)乎百姓切身利益，涉及面廣，專業(yè)性強(qiáng)，政策較為復(fù)雜，且近年醫(yī)保處于體制機(jī)制改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。為提高工作能力，優(yōu)化政務(wù)服務(wù)環(huán)境，潞州區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然大力實(shí)施簡政便民、優(yōu)化流程、縮短時(shí)限等11項(xiàng)醫(yī)?；菝癖忝衽e措，有效提升了經(jīng)辦服務(wù)效能，方便群眾辦事，但目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備醫(yī)療衛(wèi)生管理、臨床規(guī)范診療等方面專業(yè)知識的人才較少，短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)一批懂業(yè)務(wù)的行家里手還存在一定難度，以致經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力水平與新時(shí)代醫(yī)保工作要求，特別是與群眾的期盼還存在一定距離，醫(yī)保精細(xì)化管理的標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)水平還有待進(jìn)一步提高。

(三)極少數(shù)人未能參保

一是醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆選擇，有些年輕人認(rèn)為自己不會生病，沒必要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而一些年長者則存在生了病也不會去醫(yī)院就醫(yī)的思想，對參加醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏熱情。二是非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴(kuò)面操作難度大。部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。有的單位和員工參保意識不強(qiáng)，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費(fèi)的積極性不高。

(四)醫(yī)保政策宣傳還不夠深入

我區(qū)醫(yī)保參保人員多，類別也較多，盡管采用多種形式加大了宣傳力度，但大多是表面上的和一般性的政策宣傳，一些專業(yè)性的政策宣傳不夠深入到位。由于參保對象自身文化素質(zhì)參差不齊，加之醫(yī)保政策專業(yè)性強(qiáng)，參保人員對涉及個(gè)人參保及就醫(yī)時(shí)通用的醫(yī)保政策常常不甚了解，特別是一些村民對新醫(yī)保政策更是理解不準(zhǔn)、不深，對醫(yī)保宣傳資料的內(nèi)容不能精準(zhǔn)掌握，只有當(dāng)生病住院辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷時(shí)才到經(jīng)辦窗口詳細(xì)咨詢，這就需要進(jìn)一步加大對醫(yī)保政策的宣傳解讀力度。

五、對策與思考

醫(yī)療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關(guān)心、社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題，相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，要以人民為中心，以便民為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)化責(zé)任，狠抓落實(shí)，保障醫(yī)保基金安全有效運(yùn)行，重點(diǎn)做好對策與思考。

一是強(qiáng)化基金監(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保。深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的重要指示精神，提高政治站位，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，堅(jiān)持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，進(jìn)一步增強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍力量，建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履約管理，暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道，堅(jiān)決查處各種違規(guī)行為，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

二是深化醫(yī)保改革, 優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。積極開展“三醫(yī)聯(lián)動”，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。常態(tài)化實(shí)施藥品耗材集中帶量采購，及時(shí)跟進(jìn)落實(shí)國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策，更好地滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求。深化“放管服效”改革，優(yōu)化經(jīng)辦流程、規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，組織開展多方面、多層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動，提升干部隊(duì)伍的業(yè)務(wù)能力，確保各項(xiàng)醫(yī)保政策落實(shí)到位。

三是部門聯(lián)動配合，擴(kuò)大參保覆蓋面。建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，即時(shí)篩選出未參保人員名單，有針對性地開展參保動員，做到應(yīng)保盡保。加強(qiáng)部門之間溝通配合，積極與稅務(wù)、人社等部門溝通配合，在出現(xiàn)問題時(shí)，第一時(shí)間進(jìn)行處理，確保參保、征繳系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，參保繳費(fèi)工作有序展開；積極與民政、殘聯(lián)、教育等部門溝通，確保困難人群應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)全面參保。

四是加強(qiáng)政策宣傳，打造陽光法治醫(yī)保。按照政務(wù)公開標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化工作的要求，主動、及時(shí)公開有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，加強(qiáng)政策性文件的解讀，增強(qiáng)醫(yī)保政策的透明度；深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，廣泛宣傳醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，提高醫(yī)保政策的知曉率；夯實(shí)醫(yī)保法治基礎(chǔ)，保障廣大參保群眾依法公平享有醫(yī)保權(quán)利，努力提升群眾的滿意度和獲得感?！?/p>