黃 蕾 吳新權(quán) 羅燕彤 李 娜

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳 518116)

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 廣州 510405)

3.深圳市龍崗中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (廣東 深圳 518116)

髓外造血(extramedullary hematopiesis，EMH)指骨髓外出現(xiàn)造血成分，其中以淋巴結(jié)、肝臟和脾臟較為常見[1](Bao, Sun et al. 2018)，發(fā)生于脊柱旁縱隔的髓外造血極為少見。本文報道1例24歲女性，在深圳市龍崗中心醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚，影像學(xué)檢查考慮間皮瘤，于2020年8月11日行CT引導(dǎo)下穿刺，病理結(jié)果為髓外造血(椎旁腫物)。

1 病例資料

患者女，24歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶5天”入院，一般情況良好，無胸背部不適感，無明顯貧血癥狀，睡眠、大小便正常，無明顯伴隨癥狀。既往地中海貧血、脾大和高尿酸病史。

1.1 影像學(xué)檢查胸部CT平掃(見圖1～圖2)顯示右肺中葉、下葉近背段見微結(jié)節(jié)，直徑約2～3mm，雙側(cè)胸膜區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)狀/腫塊樣增厚，右側(cè)明顯，最大橫徑約17.6mm。CT增強掃描(見圖3～圖4)動脈期病灶部分輕中度較均勻強化，部分明顯較均勻強化，靜脈期強化程度增高，強化較為均勻，考慮間皮瘤可能性大。

1.2 實驗室檢查生化檢查：紅細胞計數(shù)(RBC)3.45×1012/L(3.8～5.1)，血紅蛋白濃度(EGB)75g/L(115～150)，紅細胞平均體積(MCV)70.1fl(82～100)，紅細胞壓積(HCT)24.2%(35～45)，血小板計數(shù)(PLT)108×109/L(125～350)，平均血紅蛋白量(MCH)21.7Pg(27～34)。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE1)、非小細胞肺癌相關(guān)抗原(CYFRA21-1)、鱗狀細胞癌相關(guān)抗原(SCC)均在正常范圍內(nèi)。

1.3 病理學(xué)檢查見圖1～圖4。

2 結(jié) 果

入院完善術(shù)前評估及準(zhǔn)備后，在C T 和P T C 針的引導(dǎo)下于右側(cè)胸膜下增厚結(jié)節(jié)穿刺活檢，得碎塊組織大小為0.3cm×0.2cm×0.2cm，呈紅灰相間條狀，共取 4條。鏡檢(見圖5～圖6)見三系造血細胞彌漫，多量小圓深染細胞及多核細胞，可見嗜酸性粒細胞，多量細胞漿細胞樣。

免疫組化結(jié)果：CD56(-)、CD(散在+)、CK(-)、CD20(散在+)、S-100(-)、Ki-67(>98%)、TTF-1(少許+)、CD253a(+)、MPO(+)、CD68(+)。

病理檢查結(jié)果：符合髓外造血改變。

3 討 論

查閱中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wangfang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Pubmed、Embase及Cochrane等數(shù)據(jù)庫近15年的文獻，國內(nèi)外分別報道了33例、136例髓外造血，其中51例為地中海貧血患者，18例為惡性腫瘤患者。發(fā)生在縱隔脊柱旁的髓外造血有59例。

髓外造血為良性病變，常繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病如地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥及原發(fā)性血小板增多癥，或惡性腫瘤如乳腺癌、腎癌及肺癌[1]。近年來也有特發(fā)性病例[2-3]，排除血液性疾病與惡性腫瘤后無法確定是否有原發(fā)病。地中海貧血(Thalassemia)又稱海洋性貧血，是一組單基因遺傳性慢性溶血性疾病，多發(fā)于我國華南及西南地區(qū)。地中海貧血是縱隔髓外造血最常見的原發(fā)病[4]。本例患者籍貫廣東汕尾，符合地中海貧血流行病學(xué)特點。

髓外造血好發(fā)于淋巴結(jié)、肝臟及脾臟，也有個別報道在硬膜下、腰骶部、中耳、心包及肺主動脈等部位發(fā)現(xiàn)髓外造血組織[5-9]。其中發(fā)生在縱隔脊柱旁的髓外造血極少見，且誤診率較高。地中海貧血病例中，約15%的地中海貧血病例發(fā)生髓外造血，常見于胸部與腰部[10]。

3.1 發(fā)病機制EMH的機制有多種推測：(1)過度活躍的骨髓導(dǎo)致骨小梁變薄，髓質(zhì)組織突出于骨外并擴展蔓延[8]；(2)在貧血或腫瘤分泌的異常生長因子、旁分泌生長因子等刺激下，干細胞向造血細胞分化，循環(huán)造血祖細胞局部增生激活[1,11]；(3)縱隔脊柱旁骨膜存在少量具有潛在造血功能的造血組織，在病理狀態(tài)下過度增生，表現(xiàn)為脊柱旁瘤樣增生軟組織塊影[12]；(4)髓外造血可能與腫瘤炎癥有關(guān)，而過量與疾病相關(guān)的EMH可能會發(fā)生并介導(dǎo)慢性炎癥[13]；(5)此外，惡性腫瘤的化療藥物可能參與髓外造血的發(fā)生[14]。本例患者可能因胸膜內(nèi)負壓及骨小梁變薄，使得髓質(zhì)組織易于突出椎骨外，并在地中海貧血的持續(xù)刺激下，在縱隔脊柱旁激活增生。

3.2 臨床表現(xiàn)髓外造血患者大多無臨床表現(xiàn)，多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)病灶。個別病例可因腫塊形成造成壓迫癥狀，如心包EMH造成心臟壓塞[7]，硬膜下EMH造成漸進性頭痛、嘔吐及異食癖[5]，腰骶部EMH造成膀胱和腸道失禁[6]。本例患者無臨床表現(xiàn)，為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腫塊。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)在CT及MRI顯像上，EMH腫塊通常表現(xiàn)為邊界清的圓形或分葉狀，其缺乏臨近骨破壞是髓外造血診斷的重要因素[15]。非肝脾型EMH伴骨纖維化患者均可見明顯的骨質(zhì)膨脹性改變，并骨小梁和錐體粗大、稀疏等特征。腫塊密度較均勻，CT增強掃描大部分呈輕、中度均勻強化，小部分表現(xiàn)為不均勻強化，MDCT顯示大部分無鈣化出血、壞死及脂肪變等表現(xiàn)，CT值通常在30HU～50HU范圍內(nèi)[2]。PET/CT顯示腫物代謝輕度升高[4]。惡性實體瘤伴髓外造血腫塊在CT及MRI影像上不典型，易誤診為腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移往往造成骨髓彌漫性改變及多發(fā)腫塊[16]。MRI較CT對EMH腫塊范圍、周圍組織受累更準(zhǔn)確，EMH多呈等T1、 等或稍長T2信號均勻軟組織影，增強T1WI病變內(nèi)呈輕度均勻強化[17]。地中海貧血患者肺部影像研究較少，出現(xiàn)肺部磨玻璃樣改變，可能為髓外造血組織[18]。本例患者為脊柱旁軟組織腫塊，行胸部CT平掃見雙側(cè)胸膜區(qū)近脊柱旁多發(fā)結(jié)節(jié)狀/腫塊樣增厚，CT增強見病灶動脈期部分輕中度均勻強化，靜脈期強化程度較動脈增高，強化均勻。

3.4 病理學(xué)特征EMH病理組織普遍外觀呈暗紅色或棕褐色、表面光滑及質(zhì)軟，切面呈血性軟組織，鏡檢通?？梢娂t系、粒系及巨核系等各個不同階段的造血細胞及其形態(tài)的共同特征，并部分出現(xiàn)嗜酸性粒細胞[10]。本例患者在CT引導(dǎo)下穿刺，得紅灰相間條狀碎塊組織，病理結(jié)果顯示，鏡檢下見三系造血細胞增生，見多量小圓深染細胞及多核細胞、嗜酸性粒細胞，符合髓外造血診斷。

3.5 診斷與鑒別診斷病理學(xué)診斷為EMH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因穿刺活檢可能造成出血及神經(jīng)功能惡化，其選擇仍有待爭議[16]。需要鑒別診斷的疾病：(1)間皮瘤：首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見，多伴有胸腔積液，有石棉接觸史。胸膜增厚≥1cm為本病特征，CT掃描增厚的胸膜一般有明顯強化，形成較大腫塊時可出現(xiàn)壞死、液化、壞死，增強掃描呈不均勻強化[19-20]。(2)髓脂瘤(ML)：髓脂瘤和髓外造血腫物都含有脂肪及造血成分。ML多表現(xiàn)為光滑的圓形結(jié)節(jié)/腫塊，邊界清晰光滑，有假包膜，以單側(cè)為主[21]。CT信號值取決于腫物中脂肪與造血細胞的比例[22]，多以脂肪信號為主導(dǎo)優(yōu)勢，呈不均勻強化[23]。主要患者無骨髓增生性疾病或慢性溶血性病。(3)纖維造血腫瘤：如硬化性髓外造血腫瘤(SEMHT)，常見于慢性骨髓增生性疾病。病理學(xué)檢查SEMHT中存在非典型巨核細胞，骨髓病理學(xué)顯示存在廣泛的網(wǎng)織蛋白纖維化。EMH中不存在非典型巨核細胞，且纖維成分較少，多為細胞成分[24]；(4)神經(jīng)源性腫瘤[25]：無血液病史，表現(xiàn)為縱隔內(nèi)光滑、邊界清楚、密度均勻一致的圓形或類圓形的陰影，多位于后縱隔及脊柱旁。腫瘤長期壓迫可造成瘤體周圍骨質(zhì)改變，如肋問隙增寬、以及椎間孔增大。增強CT掃描腫瘤強化不如EMH明顯；(5)淋巴瘤：常見于中縱隔，有長期低熱病史，多合并全身淋巴結(jié)腫大，病灶常見壞死[12]。

3.6 治療EMH的治療方法有高輸血、手術(shù)切除、放療和羥基脲治療[10]。EMH不影響預(yù)后，若未產(chǎn)生臨床癥狀可不干預(yù)，手術(shù)切除可導(dǎo)致貧血癥狀的進一步惡化并促進身體其它部位造血[26]。臨床上推薦治療原發(fā)病以改善髓外造血[2]，如充分輸血，可減少髓外造血組織的無效造血，使腫塊完全消失[27]。當(dāng)產(chǎn)生壓迫癥狀與神經(jīng)功能缺損相關(guān)時，有必要進行手術(shù)切除治療，但需避免大范圍手術(shù)[3,6,28]。EMH對低劑量輻射敏感，適合快速減壓[8]。Kose[29]報道1例在胸腔鏡切除后縱隔髓外造血腫塊后，血紅蛋白降到5g/dl，轉(zhuǎn)至血液科治療。Belay[9]報道1例發(fā)生在右主肺動脈的髓外造血腫物，在放療手術(shù)后2周因縱隔血腫導(dǎo)致呼吸困難死亡。在生殖系統(tǒng)附近的髓外造血腫塊，需考慮患者年齡或生育情況，選擇外科手術(shù)治療或放療[30]。

4 總 結(jié)

若在血液病患者中發(fā)現(xiàn)多發(fā)對稱性縱隔脊柱旁腫塊，應(yīng)考慮髓外造血在鑒別診斷中，以避免不必要的外科手術(shù)。治療原發(fā)病、放射治療及手術(shù)切除可視患者臨床癥狀進行選擇。