廖瑩盈 古志林

(1.廣東中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 5284372.廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)作為最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，全球發(fā)病率為0.5%～1%[1]，我國總患病人群約500萬[2]。文獻(xiàn)顯示10～15年病程的RA患者致殘率高達(dá)61.3%[3]。RA以四肢關(guān)節(jié)受累為主，當(dāng)累及脊柱時(shí)，則以頸椎關(guān)節(jié)為主[4]。未規(guī)范治療的RA患者60%～70%會(huì)累及頸椎[5,6]。而作為針灸推拿科常見的“頸痛”患者，不恰當(dāng)?shù)耐颇檬址ㄕ麖?fù)、牽引等方法治療就有可能進(jìn)一步加重頸椎骨質(zhì)破壞，椎體或齒狀突后部形成血管翳影響腦干或脊髓時(shí)就存在截癱、猝死風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將廣東中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院康復(fù)科收治的外院長期誤診為頸椎病的寰樞關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例病例資料報(bào)告如下，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)師，特別是針灸、推拿科醫(yī)師對本病的認(rèn)識，避免不恰當(dāng)?shù)闹委熞鹨馔獍l(fā)生。

注：寰樞關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、并多發(fā)小囊狀破壞，關(guān)節(jié)下骨質(zhì)毛糙、硬化；寰樞椎左右間隙變窄。圖1 頸椎CT

1 一般資料

患者馮某，女，70歲。因反復(fù)頸部疼痛1年，加重1周入院。患者1年前開始出現(xiàn)頸部疼痛不適，勞累后加重，無頭暈、上肢放射痛等不適，多次外院就診，未行相關(guān)影像學(xué)檢查，均考慮為“頸椎病”，給予止痛、針灸推拿等治療后緩解，但反復(fù)發(fā)作；1周前患者頸部疼痛突發(fā)加重，伴活動(dòng)受限、左側(cè)顳部牽扯痛，外院行顱腦CT提示“未見明顯異常”，考慮“頸椎病”，但行推拿、手法復(fù)位治療后疼痛加重，為求進(jìn)一步診治收入廣東中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年，表現(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，未規(guī)范治療，近期關(guān)節(jié)疼痛明顯。入院主癥：頸部疼痛劇烈，活動(dòng)明顯受限，伴左側(cè)顳部牽扯痛。舌淡邊有齒印、苔白膩，脈弦滑。查體：VAS評分，8分。頸椎生理曲度變直，頸部肌肉緊張，壓痛(+)。頸椎活動(dòng)受限：左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)20°，屈曲15°，后伸15°，昂埋頭試驗(yàn)(+)。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。雙手指間關(guān)節(jié)腫脹、畸形，壓痛(+)，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹(痰濕阻絡(luò))；西醫(yī)診斷：頸椎?。款愶L(fēng)濕性多部位關(guān)節(jié)炎。結(jié)合患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，且未規(guī)范治療，目前已經(jīng)存在多關(guān)節(jié)腫脹畸形，突發(fā)劇烈頸部疼痛不適，考慮不排除頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致骨質(zhì)破壞。故不行推拿手法整復(fù)、牽引等治療，暫以針刺為主。治則：健脾祛濕，通絡(luò)止痛。取穴：百會(huì)、天柱、風(fēng)池、頸夾脊、手三里、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、懸鐘、陰陵泉、太沖；得氣后，三陰交行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，太沖行捻轉(zhuǎn)瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉?；疳槪侯i百勞，阿是穴。放血：肩井、心俞，每次約1 mL。每日治療1次，每周5次。

入院后查風(fēng)濕三項(xiàng)：CRP 37.1 mg/L，RF 78.9 IU/mL；ESR：88.1 mm/h。頸椎CT及MRI檢查提示：寰樞關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。見圖1～圖2。結(jié)合患者病史及輔助檢查，考慮寰樞關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致骨質(zhì)破壞診斷明確。患者及家屬無手術(shù)治療意愿，在原針灸治療基礎(chǔ)上，予規(guī)范抗風(fēng)濕治療。至2021年2月2日患者無頸部疼痛、頭痛等癥狀，查體：頸椎活動(dòng)度基本正常，局部輕壓痛，VAS評分：1分；予辦理出院。3個(gè)月后隨訪患者未再發(fā)作頸痛等癥狀。

2 討論

注：樞椎齒突局部結(jié)構(gòu)膨大，信號混雜，局部椎管狹窄(前后徑約9 mm)，該水平頸髓受壓，內(nèi)見小片狀T2WI高信號影。圖2 頸椎MRI

2.1 中醫(yī)分析 RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，也稱為“周痹”“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)、寒、濕邪為痹證的主要外邪因素。本案患者平素喜食生冷，久則傷脾，脾虛失于運(yùn)化則內(nèi)生痰濕，痹阻經(jīng)脈，故“不通則痛”。因此治當(dāng)以健脾祛濕，通絡(luò)止痛為法。方中百會(huì)穴位于巔頂，《類經(jīng)圖翼》云：“百會(huì)穴……督脈、足太陽之會(huì)”，為“諸陽之會(huì)”，百脈經(jīng)氣匯聚之處，能通達(dá)陰陽百脈，調(diào)節(jié)陰陽平衡；風(fēng)池、天柱、頸夾脊均屬于局部選穴，同時(shí)風(fēng)池穴為“足少陽、陽維之會(huì)”“主……頸項(xiàng)如拔，痛不得回顧”；《針灸大成》有云：“(天柱穴)主肩背痛欲折……頭旋腦痛，項(xiàng)強(qiáng)不可回顧”?！澳懼鞴撬　保柫耆獮楹涎?、筋會(huì)，故為治療各種筋骨肌肉相關(guān)疾病之要穴；《通玄指要賦》：“肩背痛，責(zé)肘前之三里”，且經(jīng)脈所過，主治所及，因此手三里、陽陵泉也為循經(jīng)選穴；“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《靈樞·邪客》謂:“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，且為八脈交會(huì)穴，因此，內(nèi)關(guān)穴是針灸調(diào)神止痛的必選穴。《素問》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，而《靈樞·五變》有：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，因此，在祛邪的同時(shí)還應(yīng)固本，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，起到健脾祛濕、通利三焦之效；太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，肝膽相為表里，故選太沖以疏肝調(diào)神。《靈樞·官針》云：“焠刺者，刺燔針則取痹也”，火針是治療各種痛癥的重要手段，同時(shí)也有研究表明火針具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎消腫等作用[7]。通過查體發(fā)現(xiàn)肩井、心俞穴局部瘀絡(luò)明顯，因此應(yīng)用刺絡(luò)放血以活血通絡(luò)。諸穴合用，既可調(diào)理臟腑功能、化痰祛濕，又可疏經(jīng)通絡(luò)止痛。

2.2 發(fā)病機(jī)制 RA是最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，屬于慢性自身免疫性疾病。目前RA發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要侵犯關(guān)節(jié)，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳形成，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞[2]。有研究[8]顯示RA的病因是人體自身基因與外界環(huán)境之間的相互影響所致，致病因子通過破壞免疫耐受而引起特征性、對稱性滑膜炎癥，最后出現(xiàn)骨和軟骨的破壞。當(dāng)RA累及頸椎時(shí)，早期以滑膜炎侵犯寰樞關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)韌帶及軟骨為主，后期則出現(xiàn)血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨、破壞骨質(zhì)，影響脊髓或腦干功能。而滑膜炎、椎體不穩(wěn)等也可累及椎動(dòng)脈，影響腦、脊髓的血液供應(yīng)。

2.3 臨床表現(xiàn) 由頸部向上朝枕部放射的疼痛是RA累及頸椎，特別是寰樞關(guān)節(jié)時(shí)，最早也是最常見的臨床癥狀[9]。當(dāng)病變影響腦干、脊髓或神經(jīng)根時(shí)，會(huì)出現(xiàn)二便功能障礙、肢體痙攣性癱瘓及感覺異常等癥狀，延髓功能受損時(shí)還會(huì)影響呼吸節(jié)律及心跳，甚至出現(xiàn)猝死等[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果出現(xiàn)腦干受壓情況而治療不及時(shí)，病死率高達(dá)20%[6]。

2.4 西醫(yī)治療策略 盡管RA無法根治，但通過早期、規(guī)范的達(dá)標(biāo)治療可有效控制病情，對降低致殘率、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。結(jié)合我國現(xiàn)行指南意見[2]，RA患者應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥(csDMARDs)的治療，推薦首選甲氨蝶呤，而存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶。當(dāng)單一csDMARDs治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，則進(jìn)行雙聯(lián)或三聯(lián)csDMARDs治療，或一種csDMARDs聯(lián)合一種生物制劑抗風(fēng)濕藥(bDMARDs)或一種靶向合成抗風(fēng)濕藥(tsDMARDs)進(jìn)行治療。對于出現(xiàn)頸椎骨質(zhì)破壞患者，保守治療無法緩解的枕頸部頑固性疼痛以及進(jìn)行性加重的脊髓神經(jīng)損傷是手術(shù)治療的指征，預(yù)防不可逆的神經(jīng)損害是手術(shù)的最終治療目的[11]。常用的手術(shù)方式包括枕頸融合術(shù)、寰樞椎融合術(shù)等等。

對于病程相對較長的RA患者，無論有無頸椎相關(guān)癥狀，都應(yīng)常規(guī)行頸椎X線、CT等影像學(xué)檢查，特別是在行推拿、手法整復(fù)等治療之前需排除骨質(zhì)破壞、脫位等情況，避免發(fā)生意外。而在診斷明確基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證施治，往往能起到立竿見影之效。