陳列紅 朱 澄 張?zhí)煲?杜 斌 潘雪飛

(1.江蘇省中醫(yī)院門診部，江蘇 南京 210029；2.解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南京 2100023.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部，北京 100853；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室，江蘇 南京 210029)

癌癥是僅次于心血管疾病，發(fā)病率和病死率居于第2位的疾病，在全球范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。中國(guó)腫瘤登記中心2016年數(shù)據(jù)[1]顯示，我國(guó)癌癥病死率為176.28/10萬(wàn)、發(fā)病率為284.55/10萬(wàn)，在世界范圍內(nèi)屬于較高水平，僅次于心臟病，并有超過(guò)心臟病病死率的趨勢(shì)，造成了嚴(yán)重的健康壽命損失，也給社會(huì)和家庭帶去了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)的檢索，匯總分析中醫(yī)專家治療惡性癌瘤的效果,挖掘統(tǒng)計(jì)經(jīng)驗(yàn)方的中藥信息，以期發(fā)現(xiàn)內(nèi)在的用藥特點(diǎn)與組方要點(diǎn)，探索梳理辨治規(guī)律，傳承名中醫(yī)的抗癌理論，更好地指導(dǎo)臨床治療與學(xué)術(shù)研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 檢索中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)(CHKD)，檢索時(shí)間段為2010年10月1日—2020年10月30日；檢索主題詞為：國(guó)醫(yī)大師、教授、名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、癌、腫瘤、肉瘤、惡性病變等。

1.2 錄入要求與內(nèi)容 統(tǒng)計(jì)表包含論文題目，主治資質(zhì)，撰稿者資質(zhì)，基金名稱，刊物名稱，患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、疾病名稱、病理、有無(wú)西醫(yī)治療，診治次數(shù)、效果(治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效)、隨訪時(shí)間。錄入中藥名稱及劑量信息以末次處方為準(zhǔn)；每篇論文錄入1例病案，每位專家錄取1～4例，不錄入無(wú)藥物劑量病案，不錄入無(wú)方劑數(shù)量(療程)病案，不錄入丸散藥病案。

1.3 分組信息 主治醫(yī)師分為國(guó)醫(yī)大師組、教授組及主任醫(yī)師組；基金分組包含國(guó)家到單位的經(jīng)費(fèi)支持組及無(wú)基金組；病理分組分為有病理組及無(wú)病理組；轉(zhuǎn)移分組為有轉(zhuǎn)移組及無(wú)轉(zhuǎn)移組；治療方法分為中醫(yī)組及中西結(jié)合組(只要有西醫(yī)治療者均歸入此組)等。

1.4 信息判讀

1.4.1 療效判斷 治愈：治愈無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪3年以上；好轉(zhuǎn)：病情穩(wěn)定，但未說(shuō)明有無(wú)復(fù)發(fā)等；無(wú)效：死亡。

1.4.2 療程判斷 未具體說(shuō)明者按給藥處方量計(jì)算，有說(shuō)明者按病案信息時(shí)間計(jì)算。

1.4.3 隨訪時(shí)間判斷 無(wú)說(shuō)明者按給藥處方量計(jì)算，有說(shuō)明者按具體要求時(shí)間計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 采用論文211篇；主診醫(yī)師141人，其中國(guó)醫(yī)大師11位、教授115位、主任醫(yī)師15位；基金論文65篇；141位作者，其中教授撰寫2篇、副教授1篇、主任醫(yī)師5篇、副主任醫(yī)師3篇、講師(主治)7篇、住院醫(yī)師3篇、博士生10篇、碩士生43篇、本科生1篇、未注身份者66篇。

2.2 患者一般情況 患者211例，男性117例，女性94例；年齡4～88歲，平均(57.65±15.17)歲；實(shí)體腫瘤204例，血液類疾病7例；有病理110例，無(wú)病理101例；發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移70例，無(wú)轉(zhuǎn)移141例；有西醫(yī)治療173例，中醫(yī)單獨(dú)治療38例；中醫(yī)療程0.23～120個(gè)月，平均(9.99±16.49)個(gè)月；隨訪時(shí)間0.23～221個(gè)月，平均(21.28±31.89)個(gè)月。

2.3 2組患者治療效果比較 中醫(yī)組總有效率為92.11%(35/38)，中西結(jié)合組總有效率為97.69%(169/173)，χ2=7.963,P=0.019，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主治醫(yī)師分組、基金分組、病理分組、轉(zhuǎn)移分組間療效比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2種不同治療方法的效果比較 [例(%)]

2.4 中藥使用情況分析 共使用374味藥物,單方質(zhì)量41.5～741.0 g,平均(275.47±108.58)g，單方藥味2～40 味，平均(16.33±4.88)味；補(bǔ)益藥物質(zhì)量(33.99±17.36)g，清解祛毒藥質(zhì)量 (24.07±17.39)g，補(bǔ)益藥物味數(shù)(5.43±2.78)味，清解祛毒藥數(shù)(3.73±2.55)味；補(bǔ)益藥物質(zhì)量及味數(shù)相對(duì)偏多。各分組間藥物質(zhì)量、味數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 使用頻率占30%以上的單味中藥分析 常用藥為5類：(1)扶正補(bǔ)益類(黃芪51.18%、白術(shù)51.18%、黨參28.91%、山藥20.85%、太子參20.38%、枸杞子20.85%、麥冬20.38%、當(dāng)歸18.48%、女貞子16.11%,山萸肉15.64%、生地黃14.69%、人參14.69%、鱉甲14.22%)。(2)清解祛毒類(白花蛇舌草37.44%、半枝蓮32.70%、山慈菇14.69%)。(3)健脾理中類(茯苓50.71%、薏苡仁34.12%、陳皮25.59%、麥芽20.38%、雞內(nèi)金17.54%、枳殼14.22%、神曲16.59%、谷芽16.11%)。(4)化痰散結(jié)類(半夏26.07%、莪術(shù)21.33%、浙貝母16.59%)。(5)其他類(甘草42.18%、白芍25.12%、柴胡15.64%、仙鶴草14.69%)。

2.6 聯(lián)合使用2味或3味中藥的頻率統(tǒng)計(jì) 相對(duì)而言，補(bǔ)氣健脾理氣藥物黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、陳皮常聯(lián)合使用，再配清解祛毒白花蛇舌草、半枝蓮以及軟堅(jiān)散結(jié)之莪術(shù)等。見表2、表3、圖1。

3 討論

匯總分析文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)顯示：中西綜合組療效為97.69%(169/173)，有患者生存長(zhǎng)達(dá)17年之年，表明中醫(yī)協(xié)同治療惡性腫瘤效果良好，一方面減緩了患者的不適[2]，減輕化療后的不良反應(yīng)[3]，改善了患者的生活質(zhì)量[4]；另一方面少部分患者在中醫(yī)治療下得到治愈，有些患者長(zhǎng)時(shí)間生存[5-7]。

各位專家共使用374味中藥，處方頻率超過(guò)30%的藥物僅有31味；單方質(zhì)量平均 (275.47±108.58)g，單方藥味平均(16.33±4.88)味；常用藥分為5類：扶正補(bǔ)益類、清解祛毒類、健脾理中類、化痰散結(jié)類及其他類藥。補(bǔ)益藥物質(zhì)量及味數(shù)比清解祛毒藥偏多；二聯(lián)用藥與三聯(lián)用藥也符合上述規(guī)律，以扶正為本，重視中焦脾胃，兼顧癌毒痰瘀等。

表2 211篇論文中聯(lián)合使用2味中藥的頻率統(tǒng)計(jì) [篇(%)]

表3 211篇論文中聯(lián)合使用3味中藥的頻率統(tǒng)計(jì) [篇(%)]

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選出的組方規(guī)則(Graph圖)

3.1 扶正固本是基本治則 正氣虧虛會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生，腫瘤一旦形成，則長(zhǎng)期耗損人體氣血陰陽(yáng)，使人體臟腑功能失常，氣血津液運(yùn)化失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等一系列病理變化，導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，形成惡性循環(huán)[8]。李東垣曰：“養(yǎng)正則積自消”。由于“因病致虛”，為此強(qiáng)調(diào)“不斷扶正”，通過(guò)調(diào)理人體的氣血、陰陽(yáng)的偏盛偏衰，以調(diào)節(jié)臟腑的功能，培補(bǔ)先后天之本，恢復(fù)人體正氣抗邪的功能，對(duì)于改善患者局部及全身癥狀具有重要作用[9，10]。

扶正固本藥物在腫瘤治療中使用頻數(shù)較高[11]。諸如黃芪、人參、太子參、枸杞子、當(dāng)歸、女貞子、山萸肉等均有不同程度的免疫調(diào)節(jié)作用。黃芪抗腫瘤主要成分為黃芪多糖、皂苷類、黃酮等化合物，可作用于多種免疫細(xì)胞，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)臨床腫瘤放化療患者所造成的免疫抑制、骨髓抑制有較好的治療作用[12，13]。人參皂苷及其衍生物已被證明具有顯著的抗結(jié)腸癌作用。其可通過(guò)抑制癌細(xì)胞增殖、減少癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移、影響細(xì)胞周期、誘導(dǎo)癌細(xì)胞自噬并促細(xì)胞凋亡等作用發(fā)揮抑癌功效[14]。枸杞多糖對(duì)呼吸、生殖、泌尿、消化系統(tǒng)等腫瘤細(xì)胞有抑制作用[15]。

3.2 解毒抑癌占主導(dǎo)作用 有學(xué)者認(rèn)為“癌毒”是機(jī)體在內(nèi)外多種因素作用下、在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的能夠?qū)е聬盒阅[瘤發(fā)生、發(fā)展的特異性病理產(chǎn)物和致病因子，是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展及加重的根本。癌毒具有“毒”的一般性質(zhì)，癌毒具有猛烈、頑固、流竄、隱匿、損正等特性[16]。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)“祛毒即是扶正”“邪不去，正必傷”，扶正是防御性姑息療法，而抗癌解毒才是積極的、主動(dòng)的、進(jìn)攻性的治療措施，以毒攻毒則是治療癌癥的核心手段[17]。

現(xiàn)代研究[18]證實(shí)，清熱解毒中藥能控制和消除腫瘤及其周圍的炎癥和水腫，在某階段起到一定程度的控制癌瘤發(fā)展的作用，且具有較強(qiáng)抗癌活性。常用白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、土茯苓等。半枝蓮治療腫瘤的作用機(jī)制涉及抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞自噬和凋亡、抑制轉(zhuǎn)移、調(diào)節(jié)免疫功能和抑制腫瘤血管生成等[19]。龍葵具有抗肝癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等藥理活性，其藥效物質(zhì)主要為生物堿類、皂苷類及糖蛋白等[20]。

3.3 消痰散結(jié)乃常法之一 痰濁內(nèi)阻是腫瘤形成的重要病機(jī)，也是腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要病理因素。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中，“痰”證以相應(yīng)的不同形式出現(xiàn)于腫瘤的各個(gè)階段，是痰、濕、瘀、熱、寒、毒等多種因素相互交融綜合的過(guò)程，認(rèn)為腫瘤亦與“痰滯作祟”有關(guān)。因此在中醫(yī)藥抗腫瘤治療過(guò)程中，消痰散結(jié)就成為癌癥論治的常法之一[21，22]。魏品康教授以導(dǎo)痰湯化裁而成消痰散結(jié)方(由制半夏、制南星等藥物組成)作為防治胃癌的基礎(chǔ)方劑[23]。

常用藥物有半夏、莪術(shù)、浙貝母等。半夏的抗腫瘤作用研究逐漸增多并有所深入，現(xiàn)代研究[24]分別從細(xì)胞毒性、抑制腫瘤細(xì)胞侵襲、阻斷細(xì)胞增殖信號(hào)、化療增敏、逆轉(zhuǎn)耐藥、調(diào)節(jié)抑癌基因表達(dá)、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡8個(gè)方面起協(xié)同作用。浙貝母甲素、浙貝母乙素對(duì)腫瘤細(xì)胞的耐藥性起逆轉(zhuǎn)作用，能和其他抗腫瘤藥物起協(xié)同作用[25]。三棱、莪術(shù)可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善炎性微環(huán)境、抗腫瘤新生血管的生成、抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解和改善血液循環(huán)等干預(yù)機(jī)制，作用于腫瘤微環(huán)境以抑制腫瘤進(jìn)展[26]。

3.4 健脾理中是根本原則 花寶金教授論治腫瘤尤重脾胃[27]。其臨證以脾胃為核心，認(rèn)為脾胃在生理、病理及治療上均處于重要地位，“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。“凡欲治病必須先籍胃氣以為行”,腫瘤臨床治療用藥大多離不開扶正和抗癌,扶正則視氣血陰陽(yáng)的盛衰而調(diào)補(bǔ)之,雖有益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)血等不同,但必須注意“補(bǔ)藥呆胃”；抗癌中藥大多性味苦寒,易傷胃氣,所以在組方譴藥時(shí)更需注意“苦寒傷胃氣”[28]。邱佳信教授認(rèn)為，脾虛是胃腸道惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的根本因素，健脾是治療的根本原則，臨床中多采用四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等方加減[29]。參苓白術(shù)散在治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤中亦有顯著效果，其中尤以胃惡性腫瘤為主，可明顯改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減輕化療毒副反應(yīng)[30]。

理論上，中醫(yī)藥參與腫瘤的治療形成了維持治療、鞏固治療、強(qiáng)化治療以及序貫治療等不同模式[31，32]，實(shí)際上中醫(yī)治療多為手術(shù)后、放化療后的各類病種患者，起到配合、協(xié)同與善后等作用。本文中西結(jié)合組患者總數(shù)達(dá)到了82%，各撰文作者精選的有效個(gè)案內(nèi)容也佐證了這一點(diǎn)，選擇末次中藥處方更是強(qiáng)化了調(diào)理鞏固效應(yīng)。

總而言之，中醫(yī)協(xié)同治療惡性癌瘤有較好效果；辨治腫瘤提倡以“扶正為本，祛邪有度”為治則[33]，主要是應(yīng)用扶正固本的方藥，配合清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物組成扶正抑瘤之劑，從而減輕或消除患者的癥狀，最大限度地降低放化療的毒副作用，在一定程度上抑制腫瘤病灶的發(fā)展，減少腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，改善患者的體質(zhì)，使獲得根治性治療的腫瘤患者完全治愈，使晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量改善，延長(zhǎng)帶瘤生存期，達(dá)到“帶瘤生存”的效果。