馬 玲，成曄，唐榕，項東英

1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌是乳腺癌的主要種類，約占乳腺癌的70%[1]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的主要特征在于患者惡性腫瘤細(xì)胞僅局限于基底膜內(nèi)增殖，但隨著時間的推移，其可發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展至浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌的過渡階段，腫瘤細(xì)胞逐漸突破基底膜侵襲其他組織，因此此階段和此階段之前的診治對于控制患者病情、改善預(yù)后具有重要意義[3-4]。病理資料、超聲檢查等是臨床診斷乳腺癌和評估病情的重要手段，但臨床關(guān)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷影響因素尚未明確，基于此，本研究通過統(tǒng)計乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者病理、超聲特征資料，分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的相關(guān)影響因素，并初步探討部分指標(biāo)對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷評估價值，為臨床乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的治療和診斷提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1 研究對象 回顧性收集2018 年7 月-2021 年7 月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院收治的149 例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；臨床資料和影像學(xué)資料完整者；無胸部放射治療史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型乳腺腫塊；合并其他惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能疾??；內(nèi)分泌功能異常等。本研究獲中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2 分組和觀察指標(biāo) 根據(jù)患者是否發(fā)生微浸潤分為微浸潤組和非微浸潤組。觀察指標(biāo)：根據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計兩組年齡、臨床癥狀是否明顯、是否觸及腫塊、是否有既往乳腺手術(shù)史、是否浸潤癌灶數(shù)目、腫塊最大直徑、組織學(xué)分級、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、細(xì)胞增殖核抗原(Ki-67)表達(dá)情況等，其中組織學(xué)分級根據(jù)《乳腺癌臨床病理學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為高(胞核高度異型伴或不伴壞死)、中(細(xì)胞核中度異型伴壞死)、低(細(xì)胞核輕度異型不伴壞死) 級；采用免疫組化法檢測患者病灶組織中ER、PR、HER-2、Ki-67 表達(dá)情況，相關(guān)試劑購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，其中ER、PR、Ki-67 陽性標(biāo)準(zhǔn)為鏡檢視野中出現(xiàn)染成黃色的細(xì)胞核，陽性細(xì)胞數(shù)≥1%，其中Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)＞14%為高表達(dá)；HER-2 陽性細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，其中陽性細(xì)胞數(shù)＞30%且細(xì)胞膜染色完全為高表達(dá)。根據(jù)患者影像學(xué)資料，對兩組超聲特征進行統(tǒng)計，包括腫塊形態(tài)、邊緣是否光整、回聲、導(dǎo)管是否改變、血流分級、是否明顯鈣化等。影響因素分析：探討分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的影響因素：將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素分析，采用多因素logistic 回歸分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的危險因素。診斷價值分析：對部分檢測指標(biāo)進行乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷或預(yù)測價值探討。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行。觀測資料主要為計數(shù)資料，使用例數(shù)(百分比)表示，χ2檢驗或校正χ2檢驗進行比較。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的危險因素分析采用多因素logistic 回歸分析進行。ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷價值采用ROC 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌臨床特征比較 其中≤50歲者65 例，占43.62%。87 例患者發(fā)生微浸潤，占58.39%?；颊咭话阗Y料見表1。單因素分析結(jié)果顯示：微浸潤組相較于非微浸潤組，觸及腫塊(觸及率較高)、絕經(jīng)(較多)、組織學(xué)分級(較高)、形態(tài)(較差)、邊緣(較模糊)、回聲(低回聲較多)、導(dǎo)管改變(較多)、血流分級(較高)、明顯鈣化(較多)以及ER(多為陰性)、PR(多為陰性)、HER-2(多為高表達(dá))、Ki-67 表達(dá)情況(多為高表達(dá))的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴或不伴微浸潤的單因素分析(n,%)Tab.1 Univariate analysis of breast intraductal carcinoma with or without microinvasion (n,%)

2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的多因素logistic 回歸分析 建立非條件logistic 回歸模型，以本研究資料為樣本，以乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤狀況為應(yīng)變量，賦值伴微浸潤=1，無微浸潤=0。以前述單因素分析(表1) 中P＜0.10 的指標(biāo)/因素為自變量?？紤]到樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計專家會商，將主觀性較大且并非臨床特別關(guān)注的若干指標(biāo)提前移除(With a mass，Ultrasonic characteristics-Shape)，不納入回歸。啞變量賦值參考表1，將組織學(xué)分級為高/中級、ER 陽性、PR 陽性、HER-2高表達(dá)、Ki-67 高表達(dá)、邊緣不光整、回聲高、血流分級2/3 級、明顯鈣化等，賦值為1；另一對應(yīng)的水平層級為參比，賦值為0?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果：組織學(xué)分級為高/中級、ER 陰性、PR 陰性、HER-2 高表達(dá)、Ki-67 高表達(dá)、邊緣不光整、回聲低、血流分級2/3 級、明顯鈣化均為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤發(fā)生的危險影響因素(P＜0.05)，ER 陽性、PR 陽性、回聲高則為保護因素。見表2。

表2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤關(guān)聯(lián)因素的多元logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of factors with microinvasion in breast intraductal carcinoma

3 ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷價值初探 進一步試探討ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷價值：以微浸潤組為陽性樣本(87 例)，非微浸潤組為陰性樣本(62 例)，建立ROC 預(yù)測分析模型(組段法)。并經(jīng)以上述回歸模型中該4 指標(biāo)的偏回歸系數(shù)β 構(gòu)建聯(lián)合診斷的虛擬指標(biāo)(即LogP 模式)：Logit(P/1-P)(聯(lián)合虛擬指標(biāo)/概率)=-0.795 × ER－0.894 × PR+0.584 × HER-2 +1.009 × Ki-67。分析結(jié)果顯示，應(yīng)用該4 指標(biāo)對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤聯(lián)合診斷評估時，AUC(95%CI)、敏感度(n/N)、特異性(n/N)、準(zhǔn)確度(n/N)分別為87.3%(79.1%～93.1%)、0.862(75/87)、0.839(52/62)、0.852(127/149)。均較高，即有較好的診斷價值。見表3。ROC 分析曲線見圖1。

表3 ER、PR、HER-2 表達(dá)、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的診斷價值Tab.3 Diagnostic value of combination of ER,PR,HER-2 and Ki-67 for breast intraductal carcinoma with microinvasion

圖1 ER、PR、HER-2 表達(dá)、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤診斷價值的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of diagnostic value of combination of ER,PR,HER-2 and Ki-67 in breast intraductal carcinoma with microinvasion

討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌通常伴有上皮細(xì)胞的輕度至重度不典型增生，腫瘤細(xì)胞增殖主要局限于導(dǎo)管內(nèi)，尚未突破基底膜，其屬于非浸潤癌，大部分患者尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及時進行手術(shù)治療可有效切除病灶，患者通常預(yù)后良好[7-8]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的發(fā)生代表著腫瘤細(xì)胞具有侵襲性和轉(zhuǎn)移潛力，不利于患者預(yù)后[9]，因此分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤發(fā)生的相關(guān)影響因素對于控制乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的發(fā)生和進展、延長患者生存時間、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，組織學(xué)分級為高/中級、ER 陰性、PR 陰性、HER-2 高表達(dá)、Ki-67 高表達(dá)、邊緣不光整、回聲低、血流分級2/3 級、明顯鈣化均為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的獨立危險因素。組織學(xué)分級主要依據(jù)腫瘤細(xì)胞核異型程度、管腔內(nèi)壞死情況分為低、中、高級別，分級越高的腫瘤組織惡性程度越高，發(fā)生不良生物學(xué)行為的可能性更高，因此其更容易突破基底膜形成微浸潤[10]。ER、PR 基因是重要的腫瘤抑制基因，其表達(dá)對腫瘤細(xì)胞的增殖具有重要的抑制作用，二者表達(dá)缺失可引起乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展，同時對于已經(jīng)發(fā)生乳腺癌的患者，其ER、PR 表達(dá)缺失的患者預(yù)后通常較差[11]。有研究結(jié)果顯示，乳腺癌腫塊圓度與ER、PR 陽性表達(dá)情況成反比，進一步說明ER、PR 陰性表達(dá)可促進乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者微浸潤的發(fā)生[12]。HER-2 陽性表達(dá)可促進惡性腫瘤組織惡性增殖基因過表達(dá)，其高表達(dá)狀態(tài)可促進腫瘤組織侵襲性增強，極易突破基底膜向?qū)Ч芡獍l(fā)展，因此容易發(fā)生乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤[13]。Ki-67 是抗增殖核蛋白的單克隆抗體，其陽性表達(dá)是乳腺癌生物學(xué)行為的重要指標(biāo)，其僅在增殖細(xì)胞核(G1 期、S 期、G2 期和M 期) 中表達(dá)，在細(xì)胞靜息期中不表達(dá)，在細(xì)胞有絲分裂后Ki-67迅速降解，丟失抗原決定簇，其表達(dá)情況可反映惡性腫瘤的增殖率，即表達(dá)水平越高，惡性腫瘤細(xì)胞增殖活性越大，因此乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者容易發(fā)生微浸潤[14-15]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者腫瘤細(xì)胞被局限于小葉腺腔及導(dǎo)管中，其基底膜完整，因此邊緣多較為光整，而微浸潤發(fā)生后，腫瘤細(xì)胞沿導(dǎo)管走行，侵犯并突破基底膜導(dǎo)致上皮細(xì)胞缺失，腫瘤細(xì)胞突出基底膜向外侵犯，周圍結(jié)締組織反應(yīng)性增生、牽拉，表現(xiàn)為以粉刺型為主的影響特征，形成腫塊邊緣不光整的超聲特征[16]。乳腺腫塊回聲與其成分含量占比有關(guān)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤患者病灶內(nèi)間質(zhì)成分較多，腫塊密度較大，病灶內(nèi)呈簇狀分布，因此其回聲以低回聲為主。血管分布在腫瘤細(xì)胞組織的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移中起著重要作用，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤可在病灶周圍形成微血管套，同時炎性細(xì)胞在間質(zhì)纖維組織聚集又可通過促進促血管生成因子的合成而促進新生血管的生成，進而導(dǎo)致間質(zhì)彌漫血管化，因此經(jīng)超聲檢查乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤患者病灶部位血供更豐富，血流分級較高[17]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者超聲聲像圖可表現(xiàn)出點狀鈣化的微鈣化特征，而對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤患者，腫瘤細(xì)胞侵犯基底膜過程中增殖壞死，使得鈣鹽沉積更多范圍更廣，因此其鈣化灶更加明顯[18-19]。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者分子分型與超聲特征具有一定相關(guān)性[20-21]。但本研究此次僅對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者是否發(fā)生微浸潤與病理特征、超聲特征的關(guān)系分別進行了闡述，未將兩者聯(lián)系起來分析兩者之間的關(guān)系，因此本研究后續(xù)可進一步分析不同分子分型乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者超聲特征與微浸潤發(fā)生的關(guān)系。

綜上，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤的發(fā)生與患者組織學(xué)分級、邊緣光整情況、回聲情況、血流分級、鈣化情況以及ER、PR、HER-2、Ki-67 表達(dá)情況有關(guān)，臨床診斷可參考此類指標(biāo)。此點亦為本研究的ROC 分析所佐證——ER、PR、HER-2、Ki-67 聯(lián)合應(yīng)用進行乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者是否發(fā)生微浸潤的診斷評估時，分析結(jié)果顯示有較高的診斷效能。其AUC 在0.8 以上，敏感度、特異性、準(zhǔn)確度也均在80%以上。提示有較好的臨床研究和應(yīng)用前景。