劉 晶 楊曉彤 高 桃

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 山東 濱州 256603

消化內(nèi)鏡診斷“多樣化”和治療“擴(kuò)大化”對內(nèi)鏡器械附件的要求越來越高[1-2]。《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS507-2016)要求：進(jìn)入人體無菌組織、器官或破損黏膜的一次性內(nèi)鏡附件不得重復(fù)使用，可復(fù)用內(nèi)鏡附件使用前必須進(jìn)行徹底清洗并滅菌[3]。臨床上可復(fù)用內(nèi)鏡附件較多，如內(nèi)鏡夾子裝置(OLYMPUS)、OTSC鉗式雙臂抓取器、熱活檢鉗(OLYMPUS)等，其價格昂貴、結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、不可拆卸且管腔狹長，尋求一種簡單、有效的清洗方法是保證附件滅菌成功，減少交叉感染的關(guān)鍵[4]。我院消化內(nèi)鏡中心使用持續(xù)負(fù)壓抽吸的方法對超聲清洗后的內(nèi)鏡附件進(jìn)行持續(xù)沖洗和干燥，與傳統(tǒng)的高壓水槍沖洗方法比較，節(jié)時、節(jié)力且無噴濺，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2020年3月1日至2020年12月31日期間我院消化內(nèi)鏡中心用于內(nèi)鏡診療后被污染的可復(fù)用內(nèi)鏡附件200件。

1.2 使用器械 可復(fù)用內(nèi)鏡附件：熱活檢鉗(OLYMPUS)、取石網(wǎng)籃(OLYMPUS)、噴灑管(OLYMPUS)、碎石器外鞘(WILSON)；去生物膜內(nèi)鏡清洗酶(Intercept)；超聲波清洗機(jī)(新華)；負(fù)壓吸引器；帶光源十倍放大鏡；美國生產(chǎn)的臺式Stystem SURE BT-112DTMATP生物熒光儀及Ultrasnap標(biāo)準(zhǔn)擦拭拭子；棉拭子無菌試管。

1.3 清洗方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將診療后被污染的可復(fù)用內(nèi)鏡附件200件分為傳統(tǒng)清洗組和負(fù)壓抽吸清洗組各100件。

1.3.1 傳統(tǒng)清洗法 傳統(tǒng)清洗組按照規(guī)范要求，使用后的內(nèi)鏡附件立即浸泡在含酶清洗液里，超聲震動5～10 min，流動水漂洗干凈，高壓水槍沖洗附件管道，高壓氣槍吹干附件管道及外表面。

1.3.2 負(fù)壓抽吸清洗法 負(fù)壓抽吸清洗組可復(fù)用附件使用后立即浸泡到含有酶液清洗劑的超聲清洗機(jī)中，超聲震動5～10 min。將附件3件頭端回收至附件套管中，用橡皮圈輕輕纏繞5圈(防止負(fù)壓吸引時漏氣)，密封好后插入吸引管道中，打開吸引開關(guān)，檢查密封情況，無漏氣后，調(diào)節(jié)負(fù)壓至300～400 mmHg。操作手柄浸泡到清洗酶液中，酶液在負(fù)壓作用下沿著附件操作手柄經(jīng)附件管腔流入負(fù)壓吸引器中(彈簧圈類器械沿彈簧圈縫隙流入負(fù)壓吸引器管中)，達(dá)到流動水持續(xù)清洗附件管腔及彈簧圈的目的。酶液吸引結(jié)束后，清洗槽中注入沖洗水至完全浸沒附件，不關(guān)閉水龍頭，保持流動水沖洗，沖洗水同樣經(jīng)過附件管腔流入負(fù)壓吸引器中。將沖洗干凈的內(nèi)鏡附件置于干燥臺上，高壓氣槍吹干內(nèi)鏡附件表面，持續(xù)負(fù)壓抽吸空氣20 min，直到管腔無水份殘留。檢查附件管腔是否有水份殘留。

1.4 檢測方法 清洗干燥后的附件使用肉眼裸視法、10倍放大鏡法、ATP生物熒光法檢測清洗質(zhì)量。

1.4.1 目測法 三人(院感辦工作人員、內(nèi)鏡院感監(jiān)控護(hù)士、內(nèi)鏡洗消工人各一人)分別獨(dú)立觀察及記錄肉眼裸視法及10倍放大鏡法觀察結(jié)果。肉眼裸視法：在光線較好處，觀察附件頭端，透過管腔外套管觀察管腔內(nèi)，觀察彈簧圈縫隙、操作手柄等。10倍放大鏡觀察法：用帶光源的10倍放大鏡觀察附件頭端、管腔內(nèi)、彈簧圈縫隙、操作手柄及附件表面。

1.4.2 ATP生物熒光檢測法 ATP生物熒光檢測附件外表面方法：采用生物熒光測試管中專用棉拭子進(jìn)行采樣，于附件操作手柄及管腔表面往返涂擦兩遍進(jìn)行采樣。將取樣后棉拭子放入生物熒光測試管中，快速擠入裂解液和熒光素酶，反應(yīng)后用BT-112D型ATP熒光檢測儀測定相對光單位(relative light unit，RLU)值。ATP生物熒光檢測附件管腔方法：ATP生物熒光檢測附件管腔方法同檢測內(nèi)鏡管腔方法[5]。使用50 mL注射器抽取50 mL滅菌注射用水，注入注水管道，沖洗管道，無菌瓶在下方收集。立刻取采樣液50 μL，加入裂解液50 μL，混合震蕩。計(jì)時30 s后加入熒光素酶液400 μL，上儀器進(jìn)行測定，讀取RLU值，再加入標(biāo)準(zhǔn)品溶液10 μL，上儀器進(jìn)行測定，讀取RUL值。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 肉眼裸視法及放大鏡觀察法的判斷標(biāo)準(zhǔn)：附件表面、管腔內(nèi)、彈簧圈縫隙中、操作手柄凹槽處清潔光亮，無血跡及組織殘留物為合格；否則為不合格[6]。ATP熒光檢測法的判斷標(biāo)準(zhǔn)：中國疾病預(yù)防控制中心消毒檢測中心推薦，手術(shù)器械清洗干燥程序完成后，在使用熒光測定儀和試劑條件下，ATP≤2 000 RUL可作為醫(yī)療器械清洗干凈的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7]。

1.6 質(zhì)量控制 負(fù)責(zé)附件清洗的工作人員為具有5年內(nèi)鏡清洗消毒經(jīng)驗(yàn)的洗消員兩名，負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢測的人員為院感辦專職監(jiān)測、內(nèi)鏡中心院感監(jiān)測護(hù)士和內(nèi)鏡洗消員各1名。目測法三人同時記錄，兩人及以上者認(rèn)為合格方為合格；生物熒光法監(jiān)測嚴(yán)格無菌操作。所有參與此項(xiàng)目的人員在工作前均需統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：此研究項(xiàng)目的目的、意義、操作流程、采樣方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行。定性資料用百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料RUL值不服從正態(tài)分布以M(IQR)表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種清洗方法清洗內(nèi)鏡附件合格率的比較 分別檢測兩種清洗方法清洗的內(nèi)鏡附件各100件，肉眼裸視法檢測合格率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；10倍放大鏡法檢測結(jié)果顯示，傳統(tǒng)清洗組合格率低于負(fù)壓抽吸清洗組，P<0.05；ATP熒光檢測顯示，兩種清洗方法的附件外表面合格率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傳統(tǒng)清洗組清洗附件管腔合格率低于負(fù)壓抽吸清洗組，P<0.05，見表1。

表1 三種方法檢測附件清洗合格率兩組比較

2.2 兩種清洗方法ATP熒光檢測RUL值比較 ATP熒光檢測法檢測附件外表面及管腔，記錄RUL值，負(fù)壓抽吸清洗組低于傳統(tǒng)清洗組，均P<0.01，見表2。

表2 兩組ATP熒光檢測RUL值的比較

3 討論

內(nèi)鏡附件是經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道進(jìn)入消化道，通過改變內(nèi)鏡先端部方向帶動附件頭端，進(jìn)行病變切除及剝離的手術(shù)器械，部分內(nèi)鏡附件因價格高、工藝復(fù)雜無法實(shí)現(xiàn)一次性使用，成為可復(fù)用內(nèi)鏡附件?！盾浭絻?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS507-2016)要求：內(nèi)鏡附件使用后應(yīng)及時浸泡在清洗液里，超聲清洗，流動水漂洗干凈，吹干后給予滅菌[3]?？蓮?fù)用內(nèi)鏡附件均為管狀長條形(胃鏡附件長160 cm，腸鏡附件長230 cm，直徑1.5 mm)，部分附件外套管為金屬螺旋狀、彈簧圈樣，表面凹凸不平，中央有鋼絲與操作手柄相連。手術(shù)過程中血液及沖洗液經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道進(jìn)入吸引器，也附著到內(nèi)鏡附件的外表面及管腔內(nèi)[8]。而附件的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致內(nèi)管腔及外表面都不易徹底清洗干凈，污漬結(jié)痂不但影響滅菌效果，也會大大減少附件使用壽命[9]。

Neves等[10]在消毒后的內(nèi)鏡管腔內(nèi)壁的生物膜上檢測到活的微生物，這表明實(shí)施消毒程序后也會存在感染的風(fēng)險，消毒液對生物膜的穿透力存在一定缺陷。何榮潘等[11]研究顯示，內(nèi)鏡及附件在使用過程中被消化液污染，管腔又長又細(xì)在清洗過程中不易被徹底吹干，潮濕的環(huán)境中銅綠假單胞菌感染的機(jī)會較大，若不能被及時去除，長時間后則可能逐漸分泌胞外基質(zhì)等物質(zhì)黏附在內(nèi)鏡及附件內(nèi)壁,導(dǎo)致滅菌失敗。因此，對于管腔細(xì)長的內(nèi)鏡及內(nèi)鏡附件，徹底清洗和干燥是避免產(chǎn)生生物膜、保證消毒滅菌效果的重要保障。本研究顯示：傳統(tǒng)超聲清洗方法后，使用10倍放大鏡檢測，合格率僅為92%。使用ATP熒光檢測附件管腔，只有77%附件RUL值小于2 000，視為合格，與負(fù)壓抽吸法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為超聲波清洗內(nèi)腔式或彈簧式環(huán)繞結(jié)構(gòu)的器械，可使污染物下降 4個對數(shù)值[12-14]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，套管狀及彈簧式結(jié)構(gòu)內(nèi)鏡附件在超聲清洗的過程中，外壁和頭端的污物易清洗干凈，而管腔內(nèi)壁及彈簧圈連接部的污物經(jīng)過超聲清洗后會沉積在管腔內(nèi)壁，管腔細(xì)長，出口狹窄，流動水漂洗及高壓水槍沖洗很難將其徹底清除；高壓水槍沖洗時，由于沖洗水壓力大，清洗過程中極易發(fā)生噴濺和附件尾端的扭曲彈跳，污染和損傷洗消人員，且費(fèi)時費(fèi)力，也不容易徹底清除管腔內(nèi)污物。

超聲波加酶洗是利用超聲波的空化效應(yīng)和酶的分解作用，將血液、體液等污染物震動后溶解松脫，超聲波加酶洗的方法，能使眼科負(fù)壓吸引環(huán)得到更為徹底的清洗[15]。負(fù)壓抽吸清洗法是一種固定壓力的持續(xù)吸引方法，可以使管道器械達(dá)到流動水持續(xù)清洗的目的，負(fù)壓抽吸空氣也可以使管腔器械保持最佳干燥狀態(tài)。對于硬式內(nèi)鏡器械在常規(guī)預(yù)處理基礎(chǔ)上應(yīng)用負(fù)壓脈動清洗消毒器清洗，可顯著提升清洗效率，節(jié)約人力成本，避免因人工清洗消毒過程中個人因素造成清洗消毒質(zhì)量的不穩(wěn)定和清洗操作不當(dāng)造成器械功能損壞的發(fā)生[16]。本研究先對內(nèi)鏡附件進(jìn)行超聲波加酶液清洗、浸泡，使污物松動，然后將附件頭端回收到套管內(nèi)，使用橡皮筋將附件頭端纏繞3～5圈，插入負(fù)壓吸引管中(皮筋纏繞的目的是避免附件之間有縫隙，吸引時漏氣降低負(fù)壓壓力)，附件管腔及操作部全部浸泡于酶液及流動水中。酶液及流動水在負(fù)壓作用下自附件操作部至頭端持續(xù)沖洗附件管腔，充分沖洗附件套管內(nèi)被超聲波震動脫落的血跡及組織碎屑，達(dá)到徹底清洗內(nèi)鏡附件內(nèi)腔的目的；清洗結(jié)束后，持續(xù)吸引干燥空氣，徹底吹干附件外壁及管腔。整個操作過程護(hù)理人員只需要打開吸引開關(guān)，就可以去清洗及消毒其他內(nèi)鏡及附件，省時省力。本研究顯示：負(fù)壓抽吸清洗后的內(nèi)鏡附件，肉眼裸視檢測合格率為100%，10倍放大鏡檢測合格率為100%，后者與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ATP熒光法檢測顯示：負(fù)壓抽吸清洗附件后，管腔外壁及管腔內(nèi)部RUL值均小于2 000，合格率100%，與傳統(tǒng)方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；負(fù)壓抽吸清洗附件后ATP熒光檢測附件外壁及管腔的RUL值均小于傳統(tǒng)方法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，負(fù)壓抽吸清洗法是為克服內(nèi)鏡附件清洗難點(diǎn)而使用的一種新的清洗方法，監(jiān)測結(jié)果顯示，此方法不但提高清洗質(zhì)量，也節(jié)約了內(nèi)鏡清洗護(hù)士及工人的工作量，且質(zhì)量可靠，效果肯定，簡單易行，值得推廣。