陳 麗 孫常磊 尉世同 仲麗媛

1 煙臺山醫(yī)院風濕免疫科 山東 煙臺 264000； 2 煙臺山醫(yī)院護理部 山東 煙臺 264000

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性進行性疾病。主要通過侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，好發(fā)于青年男性。本病起病隱匿，病程遷延，主要表現(xiàn)為受累部位的疼痛、僵硬、強直，全身疲乏，嚴重者可因脊柱關節(jié)強直畸形而導致關節(jié)功能逐漸喪失，甚至可能致殘，嚴重影響患者的日常生活。歐洲抗風濕病聯(lián)盟和國際AS評估工作組EULRA/ASAS 指南指出，運動療法在維持脊柱彈性、防止姿勢變化、提高肌肉力量和減輕疼痛方面發(fā)揮著重要作用。治療方案中長期堅持針對性、規(guī)范性的關節(jié)功能鍛煉，對于緩解疼痛、維持脊柱關節(jié)正?；顒?、提高患者生活質量具有明顯的積極意義[1]。

延續(xù)性護理是通過進行一系列的行動設計用以確保所有患者在不同的健康生活照護服務場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照顧場所(醫(yī)院的不同科室)收到各種不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經由醫(yī)院的出院計劃，轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[2]。本次研究嘗試利用延續(xù)性護理對出院AS患者繼續(xù)實施健康教育指導，旨在探究延續(xù)性護理對AS患者出院后自我管理及疾病活動度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年1月至12月煙臺市煙臺山醫(yī)院風濕免疫科入院的AS患者78例為研究對象，將患者隨機分為對照組與觀察組，記錄兩組患者年齡、性別、文化程度等。納入標準：所有患者均符合1984年修訂的AS紐約診斷標準中的確診條件[3]；未合并心腦、肝腎等重大器官疾病者；邏輯思維清晰，語言表達能力強，能與護士溝通，完成問卷調查者。排除標準：年齡>60歲者；意識障礙者；脊柱嚴重畸形，功能障礙等無法進行功能鍛煉者；因其他因素不方便使用微信者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后常規(guī)治療，護士發(fā)放宣教手冊，給予心理護理，指導患者多食富含植物蛋白和微量元素的食物，如大豆、黃豆、黑豆等，促進肌肉、骨骼、關節(jié)、肌腱的代謝，有助于病損修復，對患者疼痛部位及性質進行評估，遵醫(yī)囑用藥并宣教藥物相關知識，觀察藥品不良反應，告知患者堅持進行姿勢矯正和關節(jié)功能鍛煉，防止關節(jié)攣縮畸形。對出院患者宣教疾病相關知識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導患者睡硬板床，去枕或低枕臥位，戒煙，避免各種誘因，如疲勞、受寒、感染等。指導患者堅持功能鍛煉，使患者了解藥物的作用、服用方法、不良反應及處理，強調堅持規(guī)范用藥的重要性，告知患者定期復診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上指導患者加入科室自行建立的用于宣教的微信公眾平臺，告知患者每月定時推送宣教知識，包括AS的疾病發(fā)展過程，患者的用藥、飲食、生活指導等，指導患者通過微信公眾平臺查看學習真人演示強柱功能鍛煉操，疾病緩解期應至少每日進行功能鍛煉1次。出院第2、4、6周由隨訪小組成員對患者進行電話回訪，回訪內容包括患者狀態(tài)，是否按時服藥、功能鍛煉操完成情況、治療后康復情況等，記錄并回答患者的各種問題，并有針對性給予解決。

1.3 觀察指標 于出院時和出院第8周分別對患者進行現(xiàn)場與電話回訪。使用Morisky服藥依從性量表探討延續(xù)性護理對患者用藥依從性的影響，使用功能鍛煉依從性量表探討延續(xù)性護理對患者功能鍛煉依從性的影響，使用巴式強直性脊柱炎功能指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index， BASFI)、巴式強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)量表探討患者軀體功能情況。

1.3.1 Morisky服藥依從性量表[4]該量表廣泛應用于臨床，由5個問題組成，每個問題有4個選項(根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到)，分別賦予1～4分，總分為5～20分，得分越高表示患者服藥依從性越好。

1.3.2 功能鍛煉依從性量表[5]該量表由 3 個部分，共14個條目組成,分別為:①與身體參與鍛煉有關的依從性(7 個條目)；②與鍛煉效果監(jiān)督相關的依從性(5 個條目)；③與鍛煉過程中及時尋求建議相關的依從性(2個條目)。 采用 4 級評分的 Likert 量表形式,每個條目采用 1～4級評分(根本做不到、 偶爾做到、 基本做到、 完全做到), 分別賦予 1～4 分,總分范圍為14～ 56 分, 得分越高表示患者功能鍛煉依從性越好。

1.3.3 BASFI量表 該量表評估患者關節(jié)功能狀態(tài)，共包括10項內容：①無需借助幫忙而能穿上襪子或緊身衣；②能自己彎腰從地上拾起鋼筆；③無需借助幫助而能觸及比自己高的地方；④不用手支撐或借助幫助而能從無扶手的椅子上站起來；⑤躺在地板上，無需他人幫助而能站起來；⑥獨立站立10 min無不適感；⑦不扶欄桿也不依靠工具而能爬12～15級樓梯(每步一梯級)；⑧不轉動軀干即能望向您的肩部；⑨能進行體能活動，如物理訓練、散步或其他體育運動；⑩做家務活或上班，均能完成一整天的活動。采用10cmVAS法進行記錄，每一個問題的分值為 0(容易達成)至 10 分(無法達成)，其加起來后的算數(shù)平均值即為BASFI得分。分值越高，功能損傷越嚴重。

1.3.4 BASDAI量表 該量表評估疾病的活動性，由5個項目的平均分組成，分別為：①疲乏；②脊柱痛；③關節(jié)痛；④肌腱端炎；⑤脊柱炎=0.5(晨僵程度+晨僵時間)。計分為：每個項目得分為患者自我評價的VAS(0～10)評分。BASDAI=[第1項+第2項+第3項+第4項+0.5(第5項+第6項)]/5。得分越高，疾病越活動。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者的年齡、性別比、受教育程度差別均無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 兩組患者服藥依從性比較 出院8周進行回訪，結果顯示，觀察組服藥依從性明顯高于對照組，P<0.05，表2。

表2 兩組患者出院時和出院8周服藥依從性/(分,

2.3 兩組患者功能鍛煉依從性比較 出院8周進行回訪，結果顯示，觀察組功能鍛煉性明顯高于對照組，P<0.05，表3。

表3 兩組患者出院時和出院8周功能鍛煉依從性/(分,

2.4 兩組患者BASFI評分比較 出院8周進行回訪，結果顯示，觀察組BASFI評分明顯低于對照組，P<0.05，表4。

表4 兩組患者出院時和出院8周BASFI評分/(分,

2.5 兩組患者BASDAI評分比較 出院8周進行回訪，結果顯示，觀察組BASDAI評分明顯低于對照組，P<0.05，表5。

表5 兩組患者出院時和出院8周BASDAI評分/(分,

3 討論

AS是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，最終導致骶髂關節(jié)和脊柱的纖維化，晚期出現(xiàn)骨性強直。大多數(shù)患者伴有骶髂關節(jié)不同程度的累及，炎癥改變，引起患者腰、骶、臀部疼痛，休息后疼痛癥狀不減，但活動后減輕。FANG[7]等研究表明，AS患者出院后，若不能按時服用藥物、堅持鍛煉和定期門診復診，疾病會再次進展入院。RODRFGUEZ[8]等研究表明，對AS患者進行健康教育，有利于提高患者對疾病的認識，了解如何正確服用藥物和康復鍛煉，幫助患者提高生活質量，盡早恢復正常生活。

指導AS患者的功能鍛煉亦是薄弱環(huán)節(jié)，如何能讓患者正確掌握并長期堅持功能鍛煉亦是醫(yī)護工作人員急需解決的難題[9]。龔細玲等研究發(fā)現(xiàn)，AS患者出院時，病情有所緩解，但患者出院回家后并不能堅持康復鍛煉、服用藥物，導致疾病進展[10]。此研究表明,延續(xù)護理是解決這一問題的方法之一，也體現(xiàn)了優(yōu)質護理服務的理念。通過開展延續(xù)性護理，護士可以有效落實出院指導，包括用藥、功能鍛煉、心理、飲食方面等。延續(xù)性護理管理有助于AS患者接受一個完整、連續(xù)的康復教育指導[11]。延續(xù)性護理模式可以提高慢性病患者的自我管理能力，提高其家庭照顧者的護理能力，降低再次住院率，有效預防出院后不良結局的發(fā)生[12]。接受延續(xù)性護理能提高患者對護理工作的滿意度，有利于護患之間的配合，進而提高患者依從性[13]。本研究中BASFI及BASDAI評分顯示，患者經過延續(xù)性護理后在功能改善及疾病活動度方面都有明顯提高，這與國內其他學者[14-16 ]的研究結論一致。

延續(xù)護理是體現(xiàn)人性化護理的工作模式，滿足了不同患者護理的持續(xù)性，出院后護理人員仍為其提供護理教育服務。本質是醫(yī)療服務延伸到院外，基礎為以人文關懷和整體護理。國家衛(wèi)生部門在制定的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中提出：拓展護理服務領域，開展延續(xù)性護理服務，鼓勵醫(yī)療機構充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，將護理服務延伸到社區(qū)、家庭，逐步完善服務內容和方式保障護理服務連續(xù)性。推行的延續(xù)性護理順應了全國文化護理事業(yè)不斷發(fā)展的要求，保障了醫(yī)療技術服務的連貫性、規(guī)范性和科學性。大大提高了AS患者用藥和功能鍛煉依從性，對減緩疾病的發(fā)展，提高患者的生活質量具有重要意義。科室延續(xù)護理工作體系的建立，值得在其他慢性病患者管理中推廣。