張漢萍 李萍 游美鳳

高血壓是比較常見(jiàn)的一種心血管疾病，中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015 年我國(guó)18 歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標(biāo)化率23.2%）[1]。當(dāng)前在婦科手術(shù)中，患者合并高血壓的現(xiàn)象比較常見(jiàn)。本研究的宗旨是降低子宮切除合并高血壓患者手術(shù)后的并發(fā)癥，加快患者康復(fù)，提高患者滿意度?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明圍手術(shù)期可靠的措施，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高圍手術(shù)期的安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[2]。近年來(lái)，該理念也被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的手術(shù)過(guò)程中。腹腔鏡全子宮切除術(shù)合并高血壓患者術(shù)后給予快速康復(fù)外科理念護(hù)理是降低其術(shù)后并發(fā)癥的重要措施[3]。本研究將快速康復(fù)護(hù)理措施應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)合并高血壓患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，優(yōu)化多種術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，有效縮短了患者術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間、降低了術(shù)后并發(fā)癥，提升了患者滿意度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 / 廈門市婦幼保健院2018 年6 月—2021 年1 月因?qū)m體或?qū)m頸疾患合并高血壓行全子宮切除術(shù)的患者120 例作為研究對(duì)象?；颊叩囊话阗Y料包括：年齡35 ～70 歲，平均（51.55±1.50）歲；病程時(shí)間1 ～8年，平均（3.45±0.46）年，疾病有子宮腺肌病、多發(fā)性子宮肌瘤、宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮脫垂等，患者均無(wú)生育要求；高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018 年修訂版》[1]，在未服用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者血壓均達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式均選擇腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。兩組患者病情、麻醉方法、手術(shù)名稱一致。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷明確；（2）符合臨床腹腔鏡全子宮切除手術(shù)指征；（3）患者及家屬均知情并簽署知情責(zé)任書(shū)；（4）3 d 內(nèi)未使用抗凝類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能障礙；（2）嚴(yán)重心肺功能不全者；（3）存在明顯出血傾向、自身免疫功能缺陷者；（4）存在麻醉禁忌證者；（5）合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、意識(shí)不清無(wú)法配合者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采取全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施，包括入院宣教，術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h 及常規(guī)宣教，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察引流液的顏色、性狀、量是否異常，指導(dǎo)患者術(shù)后第2 天下床活動(dòng)、觀察患者腸道功能、陰道出血等情況。

1.2.1.1 心理指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒上的焦慮和心理上的反應(yīng)，溝通解釋和宣教指導(dǎo)貫穿于整個(gè)術(shù)前術(shù)后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)保持與家屬的良好溝通。若有焦慮影響睡眠的患者，利用多學(xué)科會(huì)診，給予鎮(zhèn)靜催眠藥，讓患者積極配合治療和護(hù)理。

1.2.1.2 疼痛管理 術(shù)前1 d 進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，使患者了解引起疼痛的原因、疼痛的分類和程度、如何緩解疼痛。指導(dǎo)患者應(yīng)用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）實(shí)施自我疼痛評(píng)分。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、分散注意力、聽(tīng)音樂(lè)等方法減輕患者疼痛。

1.2.1.3 高血壓護(hù)理 保持情緒穩(wěn)定，督促按時(shí)按量服藥，看服到口，適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)頭暈、頭痛或體位性低血壓等癥狀。術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓，術(shù)前12 h 至送手術(shù)室前連續(xù)3 次血壓值均控制在正常范圍。若血壓波動(dòng)明顯時(shí)，指導(dǎo)其臥床休息，讓患者說(shuō)出心里顧慮，讓其保持舒暢愉悅的心情。術(shù)后密切觀察血壓波動(dòng)情況。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，在飲食護(hù)理、活動(dòng)方式和引流管護(hù)理均采用快速康復(fù)外科護(hù)理措施，具體如下。

1.2.2.1 術(shù)前飲食指導(dǎo) 患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)，低鹽、低脂、高蛋白飲食，指導(dǎo)患者術(shù)前2 h 喝5%葡萄糖200 mL，無(wú)特殊情況術(shù)前不需要口服瀉藥或清潔腸道準(zhǔn)備。

1.2.2.2 早期進(jìn)食 術(shù)后盡快恢復(fù)飲食，減少胃腸道不適癥狀。術(shù)后2 h 清醒者可進(jìn)食清流質(zhì)飲食 30 ～50 mL[4]，少量多次，觀察胃腸道反應(yīng)，若無(wú)惡心、嗆咳、嘔吐等癥狀，術(shù)后6 h 給予清淡半流質(zhì)，次日進(jìn)肉沫稀飯、面線等半流質(zhì)飲食，未排氣前避免牛奶、豆?jié){等漲氣食物，根據(jù)進(jìn)食情況逐漸增量，少食多餐、排氣排便后可過(guò)渡到低鹽、低脂、高蛋白、高熱量、高維生素普通飲食。

1.2.2.3 早期活動(dòng) 患者清醒后即指導(dǎo)其開(kāi)始在床上進(jìn)行四肢伸曲抬舉、下肢繃腿和踝泵運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，每日3 次，每次30 min；術(shù)后6 h 取半臥位，若無(wú)不適，可床邊坐起；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1 天可下床行走。責(zé)任護(hù)士在床邊指導(dǎo)和協(xié)助患者第1 次起床，遵循起床“三部曲”，防止體位性低血壓引起跌倒。術(shù)后第1 天開(kāi)始逐漸增加活動(dòng)量及下床次數(shù)。制定活動(dòng)計(jì)劃表，記錄完成情況，計(jì)劃表包括行走時(shí)間、行走的長(zhǎng)度，評(píng)估患者活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量。

1.2.2.4 尿管和引流管的護(hù)理 術(shù)中避免留置盆腔引流管，盡量縮短尿管留置時(shí)間[4]，術(shù)后第2 天可拔除尿管，留置尿管期間使用“工字型”3 M 膠布固定，用0.5% 的碘伏進(jìn)行擦洗會(huì)陰2 次/d，保持外陰清潔干燥，及時(shí)更換會(huì)陰墊。

1.2.2.5 疼痛管理 在常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者應(yīng)用NRS評(píng)分量表實(shí)施自我疼痛評(píng)分，并關(guān)注患者的疼痛評(píng)分，分值≥3 分者，遵醫(yī)囑給予凱芬注射液50 mg（遠(yuǎn)大生命科學(xué)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格5 mL：50 mg）+生理鹽水100 mL 靜滴2 次/d，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，維持患者疼痛評(píng)分＜2 分。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，疼痛評(píng)分、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、尿潴留、下肢深靜脈血栓、盆腔炎發(fā)生率，血壓平均值，患者滿意度。患者滿意度采用福建省廈門市公立醫(yī)院第三方住院患者滿意度調(diào)查表，總20 個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常滿意100 分，滿意80 分，一般60 分，不滿意40 分，非常不滿意0 分，出院前患者掃二維碼電子填寫，科室統(tǒng)計(jì)每位患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生4 例，發(fā)生率為6.67%（4/60），少于對(duì)照組的20.00%（12/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.615，P=0.032），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

試驗(yàn)組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（2.52±0.45）h、臥床時(shí)間（5.44±0.69）h、肛門排氣時(shí)間（6.28±2.10）h、住院時(shí)間（7.44±0.58）d 均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，患者滿意度不符合正態(tài)分布，故采用四分位區(qū)間描述兩組患者滿意度得分分布情況，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者滿意度得分的平均秩次為88.58，高于對(duì)照組的32.42，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.985，P=0.001），說(shuō)明試驗(yàn)組患者的滿意度總體水平高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者疼痛（NRS）評(píng)分的比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)分析后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、出院時(shí)各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均不符合正態(tài)分布，故采用四分區(qū)區(qū)間表示上述指標(biāo)的分布情況，并采用秩和檢驗(yàn)分析兩組人群在上述指標(biāo)上的分布差異。結(jié)果如下：經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析后，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后24、48 h、出院時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分平均秩次均小于對(duì)照組，意味著試驗(yàn)組上述各指標(biāo)在分布上，總體水平會(huì)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的比較

2.4 兩組患者手術(shù)前、后血壓平均值比較

試驗(yàn)組患者血壓術(shù)后6 h 收縮壓/舒張壓為（[（127.03±3.35）mmHgvs. （83.62±3.03）mmHg]、術(shù)后12 h 收縮壓/舒張壓為[（126.18±3.96）mmHgvs. （81.07±2.94）mmHg]，明顯低于對(duì)照組的[（145.23±3.96）mmHgvs. （89.55±1.31）mmHg]及（142.57±4.35）mmHgvs. （89.43±1.28）mmHg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血壓比較（mmHg，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血壓比較（mmHg，±s）

入院時(shí) 術(shù)前12 h收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓試驗(yàn)組（n=60） 159.12±6.35 102.27±5.44 134.58±3.47 84.70±3.64對(duì)照組（n=60） 158.55±6.80 101.88±5.55 134.93±4.04 83.05±3.94 t 值 0.472 0.382 -0.509 2.393 P 值 0.638 0.703 0.612 0.019組別

表4 （續(xù)）

3 討論

3.1 心理應(yīng)激因素分析

腔鏡下全子宮切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，患者腹部切口小，盡管其有較好的適應(yīng)性[5-6]，但患者仍可能因術(shù)前緊張、焦慮、抑郁等不良情緒而影響手術(shù)效果，導(dǎo)致發(fā)熱、尿潴留、下肢深靜脈血栓、盆腔炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生[7-8]。快速康復(fù)護(hù)理通過(guò)實(shí)施全過(guò)程全方位宣教及針對(duì)性疏導(dǎo)，能在降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及圍手術(shù)期的并發(fā)癥方面更彰顯其優(yōu)勢(shì)[9-10]。

3.2 圍手術(shù)期血壓控制的影響

術(shù)前原有高血壓病史者，因停服降壓藥物、手術(shù)致機(jī)體應(yīng)激及麻醉、疼痛、緊張、術(shù)后寒戰(zhàn)等因素易導(dǎo)致血壓升高。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，疼痛刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素，導(dǎo)致血壓大幅波動(dòng)。而快速康復(fù)理念的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛選擇，可有效減輕疼痛程度，更好地保持血壓的穩(wěn)定，試驗(yàn)組患者術(shù)后6 h 和12 h 收縮壓/ 舒張壓控制在123 ～130/78 ～86 mmHg，平穩(wěn)的血壓有利于降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少焦慮、緊張的情緒，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[11]。

3.3 飲食護(hù)理干預(yù)的影響

在圍手術(shù)期由于禁食禁水時(shí)間長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備還會(huì)造成患者惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，手術(shù)時(shí)間延遲。采取積極的圍手術(shù)期管理對(duì)腹腔鏡全子宮切除手術(shù)合并高血壓患者具有重要意義?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念提倡縮短禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前不需常規(guī)灌腸和腸道準(zhǔn)備，既能減輕護(hù)理工作量，又能保證患者有充分的休息。本研究試驗(yàn)組手術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別（2.52±0.45）h、（6.28±2.10）h 和（7.44±0.58）d，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥試驗(yàn)組4 例，對(duì)照組9 例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低了13.33%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 疼痛控制的影響

疼痛是術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高的相關(guān)因素之一[12]。快速康復(fù)外科理論下的多模式鎮(zhèn)痛[13]，讓患者在整個(gè)圍手術(shù)期疼痛評(píng)分控制在3 分以內(nèi)，患者疼痛頻次減少，疼痛程度減輕，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：術(shù)后24、48 h 以及出院后的NRS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），充分說(shuō)明了快速康復(fù)護(hù)理理論下多模式鎮(zhèn)痛管理可以降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛感。而疼痛容易引起血壓升高，疼痛刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素，導(dǎo)致血壓大幅波動(dòng)，對(duì)已存在血管結(jié)構(gòu)和功能改變的高血壓患者危險(xiǎn)更大。因此，患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，疼痛痛管理非常重要，試驗(yàn)組患者在良好的鎮(zhèn)痛條件下進(jìn)行早期活動(dòng)和早期進(jìn)食，有利腸道功能恢復(fù)。

3.5 引流管放置的影響

快速康復(fù)外科護(hù)理提倡減少引流管的使用[14]，減輕患者早期活動(dòng)的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的舒適感及滿意度，置管者需妥善固定引流管，防止活動(dòng)時(shí)牽拉引流管而引起疼痛和脫管，術(shù)后臥床時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少。

3.6 術(shù)后早期活動(dòng)的影響

術(shù)后早期下床活動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減少傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施帶來(lái)的不利影響[15-18]。在病房走廊設(shè)置帶標(biāo)尺的步道，方便患者訓(xùn)練與計(jì)步，提高患者早期活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性，增強(qiáng)康復(fù)信心。

本研究體現(xiàn)了《加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)2019》的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[19]，結(jié)果顯示，快速康復(fù)理念體現(xiàn)了圍手術(shù)期的各項(xiàng)優(yōu)化護(hù)理措施，降低了圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。將快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)合并高血壓患者中，有助于保持患者圍手術(shù)期血壓的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)治療和康復(fù)效果，提高了患者的滿意度，值得臨床推廣，為后期康復(fù)護(hù)理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。