林珠豆 周勇 林麗萍

阿扎胞苷作為嘧啶核苷類藥物，能對(duì)骨髓中異常分裂的惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒作用，在抑制DNA 復(fù)制能力、DNA 甲基化濃度的同時(shí)，能恢復(fù)DNA 的部分抑癌造血功能，減少惡性細(xì)胞的增生，常被稱為低甲基化抗腫瘤藥物，主要用于治療骨髓增生異常綜合征[1]，對(duì)免疫力低、耐藥性差的老年患者的臨床效果也頗為顯著，能減少感染和肝功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，有效延長(zhǎng)了老年患者急性白血病的轉(zhuǎn)化的時(shí)間[2]。雖然阿扎胞苷安全性較高，受眾面廣，但實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)，其注射部位常出現(xiàn)紅斑、瘙癢、硬結(jié)、水皰、瘀斑、疼痛等不良反應(yīng)，其中皮膚彈性更差、毛細(xì)血管更脆的老年患者注射部位應(yīng)激反應(yīng)更甚[3]，而長(zhǎng)期的皮下注射會(huì)增加注射部位瘀斑腫結(jié)的形成，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合困難、疼痛加重，刺激患者對(duì)化療期間的恐懼焦慮，降低對(duì)醫(yī)囑的服從性，導(dǎo)致注射治療中斷或暫停，影響了既定的治療方案，延誤治療[4]。因此尋找高效、安全的方法是臨床新技術(shù)應(yīng)用的意義所在，基于此，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院提出將軟聚硅酮泡沫敷料聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏對(duì)阿扎胞苷注射患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020 年9 月—2021 年9 月收治的經(jīng)過阿扎胞苷注射且出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者為研究對(duì)象，共64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體征符合接受阿扎胞苷注射標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）注射部位皮膚無破損、紅腫、潰爛等異常；（3）對(duì)疼痛感知正常；（4）能簽署知情同意書；（5）體質(zhì)量指數(shù)范圍：18.5 ～24 kg/m2[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）晚期惡性肝腫瘤患者；（2）過敏體質(zhì)；（3）妊娠婦女與未成年。研究已經(jīng)倫理學(xué)組織允可。將64 例患者依照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。對(duì)照組予軟聚硅酮泡沫敷料貼敷治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增用多磺酸粘多糖乳膏，連續(xù)干預(yù)7 d。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 注射方法、用法、用量 入組患者注射前均遵醫(yī)囑使用止吐藥物。先以4 mL 的無菌注射液溶解阿扎胞苷藥粉（四川匯宇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193280，規(guī)格：100 mg），反復(fù)振搖直至混懸液混濁，等分為2 支注射液，應(yīng)含阿扎胞苷25 mg/mL，配置好后即刻使用，2 次/d，連續(xù)7 d。選取患者上臂三角肌、腹部和大腿前側(cè)外側(cè)作為研究的注射部位。注射前，針頭朝上，使針管內(nèi)空氣彈至藥液上方，以安爾碘涂擦消毒后2 遍，左手拇指食指提捏患者注射部位皮膚，使成一凸起，右手取褶皺最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，回抽無回血后推入藥液、拔針。進(jìn)針深度為針頭的1/2 ～2/3，推注速度4 ～5 s/mL，每次注射時(shí)輪換注射部位，新注射部位需與其他注射部位相距2 ～3 cm[6]。

1.2.2 對(duì)照組 注射后裁剪適合患者注射傷口規(guī)格的軟聚硅酮泡沫敷料（瑞典墨尼克醫(yī)療品有限公司，進(jìn)口產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：YZB/SWE 1872-2009，規(guī)格：10 cm×10 cm/片）予以敷貼，囑患者敷貼過程中觀察軟聚硅酮泡沫敷料顏色變化，同時(shí)增強(qiáng)科室巡護(hù)次數(shù)，若有黃色分泌物滲液或脫落，則及時(shí)更換，并根據(jù)注射部位的愈合情況增減換藥次數(shù)，干預(yù)7 d。

1.2.3 觀察組 注射后涂抹多磺酸粘多糖乳膏（德國路易坡藥廠生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX20130267，規(guī)格：14 g/支），涂抹厚度0.3 mm 的軟膏在注射部位及周邊皮膚，用中食指腹順時(shí)針方向輕輕按摩，以藥膏由白色變?yōu)闊o色為皮膚完全吸收的標(biāo)準(zhǔn)。力度適中，以能感觸血管震顫為宜，根據(jù)患者注射部位的反應(yīng)用藥1 ～3 次/d，連續(xù)干預(yù)7 d。再以與對(duì)照組同規(guī)格的軟聚硅酮泡沫敷料貼敷于注射部位，囑患者事項(xiàng)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良反應(yīng) 比較干預(yù)前后兩組患者不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率，選取紅斑、瘙癢、硬結(jié)、水皰作為評(píng)估指標(biāo)，若患者存在兩種及以上的癥狀，則重復(fù)計(jì)入相應(yīng)的不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)目。

1.3.2 瘀斑大小 比較干預(yù)前后兩組患者瘀斑的有無、大小，干預(yù)7 d 后，記錄患者所有注射部位的有無瘀斑、瘀斑大小，分為4 個(gè)級(jí)別：無瘀斑（瘀斑直徑≤1 mm）、輕度（1 mm ＜瘀斑直徑≤0.5 cm）、中度（0.5 cm ＜瘀斑直徑≤2 cm）、重度：2 cm ＜瘀斑直徑）[7]。

1.3.3 疼痛程度 比較干預(yù)前后兩組患者疼痛程度的區(qū)別，根據(jù)口述分級(jí)評(píng)分法（verbal rating scale，VRS），將注射部位的疼痛程度分為5 個(gè)等級(jí)，分別為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛，等級(jí)數(shù)與疼痛程度成正比，由同一位病區(qū)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)和記錄[8]。

1.3.4 周換藥時(shí)間 比較干預(yù)前后兩組患者換藥所需的周換藥時(shí)間，計(jì)算揭下軟聚硅酮泡沫敷料到重新固定敷料的時(shí)間，周換藥時(shí)間=每周換藥次數(shù)×每次換藥平均時(shí)間[9]。

1.3.5 依從性 自行設(shè)計(jì)依從性調(diào)查問卷，比較干預(yù)前后兩組患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度、用藥順應(yīng)度，以按醫(yī)囑服用藥物、配合換藥、不對(duì)護(hù)理部位進(jìn)行研究外的干預(yù)（冷敷、熱敷、施壓等）、飲食忌口、及時(shí)上報(bào)身體不適5 項(xiàng)依從內(nèi)容作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。分為3 個(gè)等級(jí)：服從性良好（對(duì)上述5 項(xiàng)內(nèi)容均依從）、服從性一般（僅依從上述3 ～4 項(xiàng)內(nèi)容）、服從性差（依從上述0 ～2 項(xiàng)內(nèi)容）。依從率＝（依從性良好例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.6 滿意程度 自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，比較干預(yù)前后兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意程度，問卷內(nèi)容包括護(hù)理溝通、注射操作、及時(shí)換藥、巡房次數(shù)、病室環(huán)境5 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1 ～10分。滿意程度分為3 個(gè)等級(jí)：非常滿意（總分≥45 分）、滿意（25 分≤總分＜45 分）、不滿意（總分＜25 分）。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料皆以（±s）顯示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間采取χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，兩組等級(jí)資料對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)率比較

兩組患者護(hù)理給藥部位的紅斑、瘙癢的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率較干預(yù)前均有下降，觀察組較對(duì)照組更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組給藥部位硬結(jié)、水皰發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率比較 [例（%）]

2.2 瘀斑大小比較

兩組患者護(hù)理部位的瘀斑大小較干預(yù)前均有好轉(zhuǎn)，觀察組瘀斑程度較對(duì)照組更輕，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者瘀斑大小的比較 [例（%）]

2.3 疼痛程度比較

兩組患者干預(yù)后護(hù)理給藥部位疼痛程度較干預(yù)前均有降低，但觀察組干預(yù)后護(hù)理給藥部位疼痛程度為無痛的例數(shù)高于對(duì)照組，中度疼痛例數(shù)低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛程度比較 [例（%）]

2.4 周換藥時(shí)間比較

兩組患者每周換藥所需的時(shí)間較干預(yù)前均有所減少，觀察組少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者周換藥量時(shí)間比較（s，±s）

表5 兩組患者周換藥量時(shí)間比較（s，±s）

組別 周換藥時(shí)間干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=32） 76.12±11.13 57.01±8.94觀察組（n=32） 78.04±10.21 32.36±7.88 t 值 0.890 14.479 P 值 0.376 ＜0.01

2.5 依從性比較

兩組患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度、用藥順應(yīng)度較干預(yù)前均有所上升，觀察組高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者用藥依從性的對(duì)比 [例（%）]

2.6 滿意程度

兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意程度較干預(yù)前均有所上升，觀察組高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意程度的比較 [例（%）]

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥降低阿扎胞苷注射部位的不良反應(yīng)率

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者注射部位的紅斑、瘙癢發(fā)生率較干預(yù)前大幅度降低，且低于對(duì)照組；觀察組患者干預(yù)后瘀斑大小小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明軟聚硅酮泡沫敷料聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏對(duì)阿扎胞苷注射部位已經(jīng)形成皮下出血的部位有著很好的愈合效果。軟聚硅酮泡沫敷料符合濕性愈合理論[10]，即將創(chuàng)口與外界環(huán)境分割，營(yíng)造適合創(chuàng)口恢復(fù)的相對(duì)無菌環(huán)境，加速表皮細(xì)胞的繁衍。將其貼敷于阿扎胞苷注射部位，能快速刺激創(chuàng)口滲出的炎性液體中的尿激酶，加速壞死組織的溶解，配合多磺酸粘多糖乳膏[11]抗炎、消腫、抗凝血的作用，能共同預(yù)防和抑制皮膚的炎癥擴(kuò)散，增強(qiáng)彼此刺激結(jié)締組織再生的能力，控制瘙癢、瘀斑等皮下注射的應(yīng)激反應(yīng)程度加重，緩解患者癥狀，促進(jìn)皮膚的恢復(fù)。

3.2 聯(lián)合用藥降低阿扎胞苷注射部位的疼痛程度

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的注射部位疼痛程度為無痛的例數(shù)高于對(duì)照組，中度疼痛例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明軟聚硅酮泡沫敷料與多磺酸粘多糖乳膏兩組藥物聯(lián)合干預(yù)有抑制注射部位疼痛的作用。多磺酸粘多糖乳膏的有效成分能抑制蛋白酶的擴(kuò)散，改善受損皮膚的局部血循環(huán)，同羅斯琴等[12]的研究相似，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用按摩手法促進(jìn)多磺酸粘多糖乳膏的吸收，通過按摩短暫地使局部皮膚溫?zé)?，能避免毛?xì)血管破裂的同時(shí)降低皮膚疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，加速組胺等致痛物質(zhì)的運(yùn)出，從而緩解疼痛。而軟聚硅酮泡沫敷料作為新型軟聚硅酮泡沫敷料，采用Safetac 專利黏膠[13]，廣泛應(yīng)用于壓瘡、放射性皮炎、靜脈炎、皮膚燙傷潰爛等臨床領(lǐng)域，能與皮膚毛孔細(xì)密貼合，使揭下敷料時(shí)不會(huì)撕脫上皮細(xì)胞，減少對(duì)新生的肉芽組織的損傷，同時(shí)緩解患者在日常生活中的摩擦所帶來的疼痛。

3.3 聯(lián)合用藥降低阿扎胞苷注射部位的護(hù)理依從性及護(hù)理滿意程度

本研究顯示，觀察組的注射部位周護(hù)理時(shí)間較干預(yù)前較少，且少于對(duì)照組；觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意程度高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明軟聚硅酮泡沫敷料與多磺酸粘多糖乳膏藥物的聯(lián)合使用滿足患者對(duì)創(chuàng)口快速愈合和提高入院生活質(zhì)量的要求。常規(guī)敷料直接貼敷患者皮膚，換藥時(shí)為減輕患者痛苦需多耗費(fèi)時(shí)間，多磺酸粘多糖乳膏作為軟膏的一種，其黏稠的特性能為敷料和新生組織提供了緩沖地帶，而軟聚硅酮泡沫敷料能根據(jù)患者傷口的大小進(jìn)行合理的剪裁，減少與健康皮膚不必要的接觸，避免醫(yī)療浪費(fèi)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，也減少了換藥時(shí)間。在多磺酸粘多糖乳膏修復(fù)創(chuàng)面、減少炎性滲出液產(chǎn)生的同時(shí)，軟聚硅酮泡沫敷料作為高吸收型敷料，也能吸收傷口的分泌物，兩者配合使用，能限制皮膚傷口感染范圍，大幅度延長(zhǎng)了換藥時(shí)間，減少了換藥次數(shù)，讓患者直觀地感受到護(hù)理的益處，從而提高了患者對(duì)護(hù)理的依從性與滿意程度。

綜上所述，軟聚硅酮泡沫敷料與多磺酸粘多糖乳膏的聯(lián)合使用對(duì)比單一的治療能更安全高效地緩解阿扎胞苷不良反應(yīng)癥狀，文章為阿扎胞苷治療中不良反應(yīng)的預(yù)防及處理相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)的制定提供臨床借鑒內(nèi)容，值得推廣應(yīng)用于臨床治療。