魏麗君 鄭章龍 畢瑋

牙周疾病是人類常見口腔疾病之一，嚴(yán)重影響人類口腔健康及全身健康。牙周疾病是向牙體根尖方向發(fā)展，致使牙根及磨牙根分叉暴露，導(dǎo)致根周或根分叉區(qū)域的牙槽骨不可逆性喪失，最終引起牙齒缺失。牙列中磨牙有著極其重要的咀嚼功能，但磨牙根分叉病變由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[1]，根柱的長度、分叉角度、根面凹陷及病變程度不同等因素，臨床上未能概括出總體的治療措施。常規(guī)的根尖片可簡單快速地看到牙根的大體形態(tài)特征，但受投照角度、多牙根阻擋、下頜升支斜嵴干擾等多因素的影響，平面根尖片雖放射劑量遠(yuǎn)小于CBCT 的放射劑量，但難以準(zhǔn)確評估根分叉區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和根周病變的三維情況?？谇活M面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）因空間分辨率高[2]和成像質(zhì)量好、輻射劑量相對較小等優(yōu)點[3]，現(xiàn)已成為口腔頜面部疾病常用的檢查方法，有研究證明其對頜骨組織、牙體以及牙根分叉區(qū)組織病損顯像具有很高的準(zhǔn)確性[4-5]，可精確測量與分析后牙區(qū)牙根的狀況，充分了解根分叉病變的危險因素，以正確判定其病變程度，為選擇合適的臨床治療方法提供依據(jù)。有研究報道根柱的長度及根分叉開口處的寬度與根分叉病變的發(fā)生有較為密切的關(guān)系[6-7]，而釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離與根分叉病變是否相關(guān)，鮮有報道。本研究擬利用CBCT 對156 顆下頜第二磨牙的影像學(xué)資料進(jìn)行測量和分析，以期為下頜第二磨牙根分叉病變的臨床診治和預(yù)后評估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取于2020 年1—12 月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院口腔科就醫(yī)患者的156 顆（男性89 顆，女性67 顆）下頜第二磨牙的CBCT 影像學(xué)資料。該項研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙體無齲壞；（2）有完整的牙根結(jié)構(gòu)，牙根無折裂，無吸收；（3）無非齲性硬組織缺損；（4）未做過牙髓治療及修復(fù)治療；（5）非“C”形根管；（6）無正畸托槽，鄰牙及對頜牙無金屬修復(fù)體；（7）CBCT 影像清晰無偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病患者；（2）妊娠期和哺乳期婦女患者；（3）根分叉區(qū)牙體組織齲壞、根尖炎癥、缺損、劈裂、金屬全冠等；（4）其他手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

使用德國Sirona 公司3D CBCT 掃描儀投照獲取上下頜全牙列的影像資料，運行參數(shù)為10 mA 和85 kV，掃描時間為14.9 s，體素大小為120 μm。拍攝之前告知患者摘除口內(nèi)活動義齒及上半身金屬異物，并為患者做好防輻射工作?；颊卟扇≌玖⑽?，頦部置于頦托內(nèi)，身體保持靜止，支撐前額勿晃動，使正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地面平行，通過儀器掃描患者全牙列獲得原始影像。通過計算機(jī)使用Sirona 3D Sidexis4 軟件斷層數(shù)據(jù)后重建并測量所需部位的數(shù)據(jù)，屏幕分辨率1920×1080。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根柱長度：在冠狀面測量下頜第二磨牙頰、舌側(cè)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界中點至根分叉開口處的距離，見圖A；（2）釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離：在矢狀面尋找近中和遠(yuǎn)中釉質(zhì)最根方點，并標(biāo)記冠下方的近遠(yuǎn)中骨嵴點，兩點連線間的距離，見圖B；（3）頰舌側(cè)根分叉開口下2 mm 寬度：在矢狀面將標(biāo)志線移至根分叉頂點向根方2 mm 處做標(biāo)記，調(diào)整剖面圖像至該點出現(xiàn)，在橫斷面分別測量根面內(nèi)側(cè)的頰、舌側(cè)點之間的距離，見圖C。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料表示為（±s），選用兩獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗，計數(shù)資料表示為n（%），相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性檢進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別下頜第二磨牙根柱長度

本研究共納入156 例患者，其中男性89 例，女性67 例。男性頰側(cè)根柱長度與女性頰側(cè)根柱長度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；男性舌側(cè)根柱長度與女性舌側(cè)根柱長度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同性別下頜第二恒磨牙根柱長度的比較（mm，±s）

表1 不同性別下頜第二恒磨牙根柱長度的比較（mm，±s）

性別 頰側(cè) 舌側(cè)男性（n=89） 2.08±0.43 2.32±0.52女性（n=67） 1.95±0.43 2.19±0.54 t 值 1.89 1.52 P 值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 下頜第二磨牙根分叉開口下2 mm 寬度

圖1 下頜第二磨牙各平面的CBCT 影像

下頜第二磨牙根分叉開口下2 mm 的頰側(cè)最大寬度為3.08 mm，最小寬度為0.20 mm，平均為（1.72±0.73）mm；舌側(cè)最大寬度為2.74 mm，最小寬度為0.37 mm，平均為（1.54±0.53）mm，兩組平均值相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 下頜第二磨牙頰側(cè)及舌側(cè)根分叉開口下2 mm 寬度比較（mm，±s）

表2 下頜第二磨牙頰側(cè)及舌側(cè)根分叉開口下2 mm 寬度比較（mm，±s）

部位 根分叉開口下2 mm 寬度頰側(cè)（n=156） 1.72±0.73舌側(cè)（n=156） 1.54±0.53 t 值 2.492 P 值 0.013

2.3 根柱長度（頰舌側(cè)平均值）與釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離（近遠(yuǎn)中平均值）及與根分叉開口下2 mm 寬度（頰舌側(cè)平均值）之間的關(guān)系

下頜第二磨牙的根柱長度平均為（2.16±0.67）mm，釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離為（1.78±0.27）mm，根分叉開口下2 mm 寬度為（1.63±0.56）mm，分析結(jié)果得出，根柱長度與釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離呈正相關(guān)性（r=0.625，P＜0.05），但根柱長度平均值與根分叉開口下2 mm 寬度相比較，無相關(guān)性（r=-0.101，P＞0.05）。

3 討論

下頜第二磨牙因在口腔中處于最靠后的位置并因其解剖形態(tài)較為特殊，長久以來是根分叉病變治療的關(guān)鍵點，更是難點。以往大部分研究中對磨牙根分叉病變的診斷主要是依靠臨床探診和根尖X 線片檢查。通過X 線片法[5]可以測量牙齒的厚度或牙槽骨的高度，但對于評估根分叉病變來說[8]，由于頰舌側(cè)骨組織影像以及牙體影像發(fā)生重疊，X 線片只能觀察到牙槽骨吸收缺損的大概情況，無法檢查頰舌側(cè)的病變，研究顯示[9-10]，對垂直向骨缺損和根分叉病變漏診率達(dá)31%和42%。由此可見，X 線片具有一定的局限性。隨著CBCT 的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生可直觀地觀察牙體及頜骨組織結(jié)構(gòu)的三維重建圖像，準(zhǔn)確分析牙根及牙槽骨的形態(tài)特點，有研究證實[11]CBCT 在根分叉病變中的診斷準(zhǔn)確性高于一般臨床探診，可作為根分叉病變的早期檢測、臨床診斷和手術(shù)治療的可靠輔助工具[12]。

本研究結(jié)果顯示，不同性別下頜第二磨牙根柱長度相比較，女性頰舌側(cè)根柱長度略小于男性，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此研究結(jié)果與王麗霞等[13]報道的第一磨牙研究具有一定的相似性。先前研究還表明無論上頜或下頜[14-15]，第二磨牙的根柱長度要明顯長于下頜第一磨牙，由此可見，牙位不同，根柱長度不同，但與性別無關(guān)。但根柱的長短，對于臨床治療的難易程度以及預(yù)后均有所不同，如根柱較長的牙齒，在牙周疾病的早期根分叉區(qū)不容易被侵犯，如炎癥已累積至根分叉區(qū)，由于位置相對較深，徹底清除菌斑的概率較低，故治療效果不理想；相反，根柱較短的牙齒，在牙周疾病早期相對更容易引起根分叉病變，致周圍附著喪失，但由于根柱短，便于醫(yī)生操作，可達(dá)到理想的牙周治療效果[16]。根分叉是上下頜磨牙重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，根分叉病變形成的主要原因是菌斑堆積，同時，咬合應(yīng)力集中是根分叉病變發(fā)展的一個重要促進(jìn)因素[17]。筆者采用Bower 的方法測量根分叉開口下2 mm 的寬度[18]，其關(guān)鍵是它可反應(yīng)根分叉角度的大小，角度大，根分叉開口下2 mm 的寬度大，治療難度降低，但對于后期的牙周維護(hù)有一定困難，同時需要患者的良好配合和較高的隨訪率。此次研究的結(jié)果得出下頜第二磨牙根分叉開口下2 mm 的頰側(cè)寬度大于舌側(cè)寬度，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與以往研究結(jié)果具有一致性[14]。根分叉病變進(jìn)行臨床治療時，器械到達(dá)根分叉區(qū)需要有寬闊的空間，否則影響器械到達(dá)病變區(qū)的位置，故早期發(fā)生根分叉病變時可考慮從頰側(cè)分叉口進(jìn)入治療。

本研究中根柱長度的平均值與釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離相比，結(jié)果具有正相關(guān)性，與以往研究結(jié)果相一致[19-20]?？梢姼^長的磨牙，由于根分叉位置較低，且受牙根解剖形態(tài)及根面凹陷等影響，使得菌斑、牙結(jié)石一旦侵入根分叉區(qū)后不易清潔，造成牙槽骨進(jìn)一步吸收；而根柱較短的磨牙，根分叉位置較高，如發(fā)生牙體周圍牙槽骨吸收，可及時清潔并采取相應(yīng)治療，可有效地控制牙槽骨吸收。從本研究中可見，根柱長度平均值與根分叉開口下2 mm 寬度相比，結(jié)果無相關(guān)性，這說明兩者均為牙齒本身的固有性質(zhì)，自牙齒萌出至發(fā)育完全后，不會再隨著年齡的增長而發(fā)生變化，這與先前報告的結(jié)果具有高度的一致性[21]。

綜上所述，CBCT 能夠清晰反映磨牙根分叉形態(tài)，牙根周圍牙槽骨吸收情況以及牙槽骨吸收的程度，本研究通過對156 例患者的CBCT 影像資料數(shù)據(jù)的測量和分析，比較了下頜第二磨牙的根柱長度、根分叉開口下2 mm 的寬度及釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離之間的關(guān)系。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，根柱長度與患者性別無差異，女性頰舌側(cè)根柱的長度略小于男性；通過分析可見下頜第二磨牙根分叉開口下2 mm 的頰舌側(cè)數(shù)據(jù)相比較具有差異性，頰側(cè)的寬度大于舌側(cè)寬度；同時，比對分析根柱的長度與釉質(zhì)牙骨質(zhì)界至牙槽骨的距離，結(jié)果具有相關(guān)性，磨牙根柱較長會促進(jìn)牙周炎患者的局部牙槽骨吸收，本研究以期為臨床醫(yī)師治療下頜第二磨牙根分叉病變提供充分的牙體解剖信息，以選擇合適的治療方法及為預(yù)后判斷提供一定的理論依據(jù)的臨床指導(dǎo)。