楊倩倩 葉世岳 郭順萍

手術科室是眾多綜合性醫(yī)院的核心科室，手術科室運營效率的高低，在評價醫(yī)院的運營管理和服務效能方面占據(jù)著重要的地位，通過提高手術科室運營效率，可以有效緩解部分患者“住院難”情況[1]。此外，在國家三級公立醫(yī)院績效考核指標體系中，出院患者手術占比是重要的國家監(jiān)測指標，主要考核醫(yī)院年度出院患者總例次中施行手術治療臺次數(shù)所占的比例[2-3]。對于醫(yī)院管理者而言，提升手術科室的運營效率，合理配置醫(yī)療資源，提高資源利用效率至關重要[4]。有相關研究表明[5-8]，未手術出院會對醫(yī)院、醫(yī)務人員及患者產(chǎn)生不同程度的影響：對醫(yī)院及醫(yī)務例員而言，造成醫(yī)療資源的浪費，降低了醫(yī)院工作效率，造成部分患者的流失；對患者而言，增加了心理負擔，同時增加誤工費、差旅費、住宿費等成本，還可能增加重復住院?；诖?，文章通過選取福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科未手術出院的患者為研究對象，分析患者未手術出院的原因，并提出相應的對策及干預措施，以期提高外科手術資源的利用率，縮短患者院前等待時間，為提高科室綜合運行效率，提供有效的防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月于醫(yī)院骨科3 個病區(qū)就診的未手術出院的患者為研究對象，通過回顧性分析，對1 335 例治療出院原因構成差異等進行分組（該項研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準）。

1.2 方法

利用電子病歷信息系統(tǒng)，采取“綜合查詢”的方式檢索2020 年1—12 月就診醫(yī)院骨科3 個病區(qū)，且手術方式為空的患者。以Excel 形式導出該部分患者的相關信息，如：患者姓名、住院號、就診科室、性別、年齡、出院主要診斷名稱及編碼等信息，查閱每個患者的病歷，明確患者未手術的原因，并進行分類，將所有收集到的數(shù)據(jù)錄入2013 版Excel 表格，所有的計數(shù)資料均采用n（%）來進行表示。

1.3 統(tǒng)計學處理

由電子病歷信息系統(tǒng)導出所有數(shù)據(jù)，用 Excel 2013 進行匯總、整理，并對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

2 結果

2.1 基本情況

2020 年1—12 月醫(yī)院骨科3 個病區(qū)共收治住院患者6 348例，未手術出院患者1 335 例，占比21.03%（1 335/6 348），將未手術出院的患者按年齡層分組，＜18 歲204 例（15.28%），18 ～39 歲250 例（18.73%），40 ～59 歲366 例（27.42%），≥60 歲515 例（38.58%）。

2.2 骨科未手術出院患者的原因分類

骨科患者未手術出院的原因主要分成4 大類：（1）保守 治 療786 例（58.88%）；（2）并 發(fā) 癥62 例（4.64%）；（3）骨科腫瘤術后的后續(xù)化學治療或抗骨質(zhì)疏松治療477例（35.73%）；（4）術前準備不充分10 例（0.75%），具體詳見表1。

2.3 骨科未手術出院的前5 名病種

將骨科3 個病區(qū)未手術出院的患者按疾病診斷進行分類，可以看出未手術出院的前5 名病種分別是：（1）腫瘤相關治療256 例（19.18%）；（2）其他椎間盤疾患141 例（10.56%）；（3）骨質(zhì)疏松不伴有病理性骨折130 例（9.74%）；（4）脊椎關節(jié)強硬50 例（3.75%）；（5）其他和不明確部位的繼發(fā)性惡性腫瘤38 例（2.85%），具體詳見表2。

表2 骨科未手術出院的前5 名病種（%）（n=1 335）

3 討論

3.1 未手術出院患者的原因分析

本研究中，2020 年1—12 月骨科出院患者中，未手術出院1 335 例，占全部出院患者的21.03%，骨科未手術出院的患者占據(jù)比例較大。由骨科未手術患者的基本情況可以看出，隨著年齡的增加，未手術出院例數(shù)呈遞增的狀態(tài)，尤其是年齡大于40 歲及以上的中老年例居多，考慮因年齡因素中老年人群患病率高及合并基礎疾病的可能性比較大。此外，由表1 可以得出，未手術出院的患者，以保守治療與骨科腫瘤術后的后續(xù)治療或抗骨質(zhì)疏松治療的患者占據(jù)絕大多數(shù)比例。在保守治療中，386 例（28.91%）因患者及家屬因素選擇保守治療、140 例（10.49%）無需手術治療，69 例（5.17%）存在手術禁忌證或轉其他科治療，25 例（1.87%）為骨科手術后的術后隨診，4 例（0.30%）存在疾病風險，提示對于這部分患者，在術前階段，醫(yī)護人員應加強與患者及家屬的溝通交流，強化術前教育，減少患者不必要的顧慮[9-10]，另有一部分患者可以通過在院前階段完善術前相關檢查，及時排除手術治療的指征，屬于其他專科的問題應在院前階段及時轉他科治療來避免。在骨科腫瘤術后的后續(xù)治療或抗骨質(zhì)疏松治療的患者中，274 例（20.52%）因骨科腫瘤術后的化學治療入院，155 例（11.61%）因抗骨質(zhì)疏松治療入院，另有47 例（3.52%）因化療后骨髓抑制治療、抗骨質(zhì)破壞治療等因素收住院治療，這部分未手術出院的患者大部分可以入住腫瘤內(nèi)科或者內(nèi)分泌科進行后續(xù)的化療或抗骨質(zhì)疏松治療。因并發(fā)癥62 例（4.64%）、術前準備不充分10 例（0.75%）同樣可以通過加強宣教、護理，完善院前相關檢查等來減少未手術出院率。

表1 骨科未手術出院患者的原因分類（%）（n=1 335）

對骨科2020 年1—12 月未出院的患者，按照疾病診斷進行分類，發(fā)現(xiàn)前五位病種分別是：腫瘤相關治療256 例（19.18%）、其他椎間盤疾患141 例（10.56%）、骨質(zhì)疏松不伴有病理性骨折130 例（9.74%）、脊椎關節(jié)強硬50 例（3.74%）、骨繼發(fā)惡性腫瘤38 例（2.85%），這與骨科收治患者的疾病譜及未手術出院的原因相一致，提示對這類患者應通過加強收治入院手術的指征，完善院前相關檢查，可以內(nèi)科治療的病種應及時轉至相應科室治療。

3.2 建議及對策

3.2.1 強化管理，貫徹落實十八項醫(yī)療安全與質(zhì)量核心制度 醫(yī)院管理部門應持續(xù)監(jiān)管科室收治患者入院的指征，對于收治無住院指征或降低住院標準的科室，應出臺相應的制度措施，并引導手術科室提高收治手術患者的質(zhì)量。其次，推行門診路徑管理，實現(xiàn)院前-院內(nèi)路徑無縫銜接，保證同一類疾病的患者可以按照標準的路徑流程進行診療活動，并重視醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管與持續(xù)改進，嚴格執(zhí)行并落實三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、查對制度等核心制度，及時查看患者術前相關的檢查檢驗項目結果，對患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥或疑難癥狀，及時組織會診、討論，積極予以干預，盡快將患者調(diào)整至適宜手術的狀態(tài)。此外，對于骨科手術的患者，因部分需要制作假體或模具，科室應提前按照相關要求做好準備工作。

3.2.2 完善醫(yī)保相關報銷機制 本研究中，有一大部分未手術出院的患者，在入院后完善相關檢查，發(fā)現(xiàn)無手術指征。李星蓉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，門診或者住院實施差異化醫(yī)保報銷政策時，分別有63.82%和59.09%的參保例認為該政策會影響其門診或住院行為。曹凱[12]研究指出，醫(yī)保支付方式的改革，從住院拓展到門診，才能實現(xiàn)閉環(huán)管理。在福建省醫(yī)保參保類型主要分為：省醫(yī)保、市職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、異地醫(yī)保，不論是何參保類型，門診報銷比例基本低于住院報銷比例，對于部分異地醫(yī)保的患者，門診費用不能報銷，居民醫(yī)保的門診報銷比例也非常有限。對于骨科住院手術的患者，術前需要進行大量檢查來明確手術指征，因門診與住院醫(yī)保報銷比例的差距，大部分患者會選擇住院治療。所以，如果在醫(yī)保層面同步或縮小門診與住院醫(yī)保報銷比例，讓大部分患者在門診階段完善檢查，發(fā)現(xiàn)無住院指征則無需收治入院。一方面會提高收治入院患者的質(zhì)量，減少絕大部分未手術出院患者比例；另一方面，能有效地提高醫(yī)院及手術科室運行效率，縮短有手術指征患者的院前待床時間，提高患者的滿意度。

3.2.3 大力開展擇日住院和日間手術 擇日住院及日間手術是患者在院前完成一系列檢查，在入院后短時間內(nèi)即可接受手術或治療的一種診療模式?；颊咴谠呵?門診階段完成術前相關檢查，經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師可在院前明確患者的手術指征及完成麻醉風險評估，及時的排除手術禁忌證并提前干預，可及時有效地避免無手術指征的患者收住入院治療，還可縮短有手術指征的患者院前的等待時間[13-14]，讓其在待床期間有事可做，減少了醫(yī)院的患者流失率；對科室而言，患者術前相關檢查基本在院前完成，科室可以騰出更多的時間和精力為住院患者服務，提升滿意度，提高醫(yī)院的綜合經(jīng)濟效益和社會效益。

3.2.4 建立有效的科室間聯(lián)動機制，并大力開展日間化療本文發(fā)現(xiàn)，骨科未手術出院的患者中，有一大部分是因為術后行化學治療或抗骨質(zhì)疏松治療，而此類患者可以收至腫瘤內(nèi)科或內(nèi)分泌科或通過開展日間化療完成后續(xù)治療，科室騰出的這部分床位用于收治更多有手術治療指征患者。李晨雄等[15]對國內(nèi)日間化療開展情況的研究發(fā)現(xiàn)，外科日間化療患者占全院外科化療患者的71.2%，日間化療對提高外科病房資源的有效利用起到極大作用。因開展日間化療而騰挪出有限資源給更需要手術的患者，可縮短手術患者的院前待床時間。醫(yī)院層面應建立有效的科室間聯(lián)動機制，出臺相關的政策，搭建好相關信息平臺，暢通渠道，引導手術科室減少收治內(nèi)科治療的患者，并鼓勵腫瘤內(nèi)科大力開展日間化療，提高化療患者收入科室的容納量。

3.2.5 加強醫(yī)護護患溝通及術前指導 本研究中，因患者及家屬原因導致骨科未手術出院患者的比例達28.91%，主要與患者對手術風險的承受力、術后恢復、手術費用等方面的顧慮，醫(yī)護例員應該在術前加強與患者的溝通交流，做好術前的宣教準備工作，包括但不限于飲食指導、用藥指導、心理指導等，可以有效減少因術前用藥、內(nèi)科疾病控制不佳、術前不良情緒等原因造成的患者無法如期進行手術[9，16-17]。

3.2.6 將未手術出院率納入績效考核 醫(yī)院層面應強化對未手術患者出院率的管理，加強醫(yī)務人員培訓，提高重視度，并將手術科室患者因不合理原因造成的未手術出院率納入科室績效層面進行考核，針對不同的科室制定目標值，按季度或年度進行獎懲，通過與績效掛鉤降低未手術出院率。

綜上所述，骨科未手術患者出院率有較大的下降空間，多數(shù)未手術出院的患者，可以通過大力開展擇日住院及日間手術，推進日間化療，完善門診及住院醫(yī)保報銷比例，加強術前評估、宣教等措施加以避免，但這些綜合措施的實施，需要上級部門政策的支持，醫(yī)院相關科室及管理部門的全面配合。文章在基于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對降低外科住院患者未手術出院率提出相應的對策及干預措施，為后期其他醫(yī)院提高手術科室手術資源的利用率，降低未手術出院率，提升科室綜合運行效率，提供可參考可借鑒的內(nèi)容。