李雅辰鄭朝暉林金礦

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在各級醫(yī)療機構(gòu)的廣泛開展，其術(shù)后并發(fā)癥也逐步顯現(xiàn)出來，其中嚴重的并發(fā)癥經(jīng)過保守治療無效者則需要再次手術(shù)干預(yù)，即非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)[1]。非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)（unplanned return to operating-room for reoperation，UpROR）是指患者同次住院期間由于原手術(shù)的直接或間接原因而導(dǎo)致的再次手術(shù)，其嚴重影響患者的生命安全。UpROR 增加患者經(jīng)濟負壓、容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等，已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量評價的一項重要指標(biāo)[2-3]。國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)的通知中明確提出，“非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率”是國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)之一[4]。本研究回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年1 月—2021 年12 月腔鏡微創(chuàng)外科術(shù)后UpROR 的特征進行分析，探討其發(fā)生的原因和特點，為改進醫(yī)療質(zhì)量和安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用描述性病例系列研究的方法。資料來源于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019 年1 月—2021 年12 月電子病歷系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員主動上報或提交UpROR 生成的報表，同時結(jié)合病案首頁數(shù)據(jù)庫進行篩查。疾病分類根據(jù)國際疾病分類ICD-10 的分類原則，手術(shù)分類根據(jù)ICD-9-CM-3 的分類原則。

1.2 腹腔鏡術(shù)后UpROR 信息的收集

醫(yī)務(wù)部制定UpROR 管理規(guī)定，明確定義、監(jiān)測重點，規(guī)范報告流程、報告內(nèi)容。病案室、信息中心分別從各自的信息系統(tǒng)檢索所有二次手術(shù)患者的信息，分別確定腹腔鏡術(shù)后UpROR 患者的信息并核對，由病案質(zhì)控員討論后最終決定。采用雙人獨立判斷并驗證一致性的方法。如有爭議，由醫(yī)院腹腔鏡外科質(zhì)量控制小組進行裁定，并將最終結(jié)果整理到專門的數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)來源真實可靠。

1.3 分析方法

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院有開展腹腔鏡手術(shù)的腹盆腔外科（包括胃腸疝外科、肝膽胰脾外科、泌尿外科、婦科）UpROR 患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、住院天數(shù)、住院費用、兩次手術(shù)間隔時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）描述，采用Z檢驗。計數(shù)資料使用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2019 年1 月—2021 年12 月共實施腹腔鏡手術(shù)15 755 例，期間發(fā)生UpROR 81 例，發(fā)生率為0.51%（81/15 755）。其中2019 年UpROR 率為0.62%（31/5 000），2020 年為0.56%（29/5 219），2021 年0.38%（21/5 536）。發(fā)生率三者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

其中死亡0 例?；颊吣挲g為2 ～88 歲，平均（65±12）歲，其中男49 例，占60.5%，女32 例，占39.5%。平均住院日（35.59±19.51）d，兩次手術(shù)平均間隔時間（9.25±4.61）d，住院費用（18.81±10.21）萬元。

2.2 科室分布

UpROR 的科室有肝膽胰脾外科、胃腸疝外科、婦科、泌尿外科，發(fā)生率分別為0.84%（33/3 938），0.62%（26/4 226），婦科0.45%（19/4 177），泌尿外科0.09%（3/3 414）。見表1。

表1 2019 年1 月—2021 年12 月腹腔鏡術(shù)后UpROR 病種分布（%）

2.3 病種分布

腹腔鏡術(shù)后UpROR 病種構(gòu)成比結(jié)果顯示，排名前5 位的病種主要為膽囊結(jié)石伴膽囊炎（29.63%）、子宮內(nèi)膜癌（19.75%）、結(jié)直腸癌（17.28%）、胃癌（12.35%）、膽總管結(jié)石（11.11%）。共計占全部非計劃二次手術(shù)的90.12%。

2.4 原因分析

按照80/20 原則對所有病例進行分析，主要的發(fā)生原因為出血27.16%（22/81）、感染19.75%（16/81）、吻合口瘺17.28%（14/81）、梗阻性黃疸11.11%（9/81）、腸梗阻11.11%（9/81）、輸尿管損傷4.94%（4/81）、傷口哆開4.94%（4/81）、膽瘺3.70%（3/81）。其中術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸中，膽總管損傷5 例（6.17%），膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石4例（4.94%）。

2.5 手術(shù)分級分析

由于腹腔鏡手術(shù)均為Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)，按照手術(shù)分級管理制度，至少需為高年資主治醫(yī)師方能開展，未發(fā)現(xiàn)越級開展手術(shù)的情況。所有再手術(shù)病例中，其中擔(dān)任主刀的主任醫(yī)師占56.79%（46/81），副主任醫(yī)師37.04%（30/81），高年資主治醫(yī)師6.17%（5/81）。

3 討論

UpROR 增加了患者的創(chuàng)傷，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加，同時也降低患者滿意度和手術(shù)醫(yī)師的信心，是引起醫(yī)療糾紛和導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的導(dǎo)火索之一。這與“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)改倡導(dǎo)的“以人為本”的管理理念相悖[5]。UpROR 能更為敏感地反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，分析其產(chǎn)生的原因可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題。通過解決這些問題，能夠更好地提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。因此，對這種不良事件的監(jiān)測和評估是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用給患者帶來了福音，但是腹腔鏡技術(shù)帶來的風(fēng)險和不良后果也不容小覷，同樣地，它也有一定數(shù)量的UpROR 發(fā)生。UpROR 的發(fā)生率可以作為手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)之一[6-7]。目前國外文獻對UpROR 的發(fā)生率報道波動于0.8% ～7%[8]，而國內(nèi)報道的發(fā)生率為0.38% ～11.2%[9]。本研究中， 2019 年1 月—2021 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腹腔鏡術(shù)后UpROR 的發(fā)生率為0.51%，與文獻報道的接近或更低。可能的原因是其他研究納入的對象包含了開放手術(shù)，這也從側(cè)面體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，當(dāng)然同等條件下，腹腔鏡手術(shù)的UpROR發(fā)生率是否一定低于開放手術(shù)，有待大樣本的數(shù)據(jù)研究，并需要結(jié)合專科情況而定。同時發(fā)生率逐年下降可能與腹腔鏡技術(shù)的加強培訓(xùn)，顯像系統(tǒng)和手術(shù)器械的進步有關(guān)系，同時福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院還成立了腹腔鏡外科質(zhì)量控制小組，有助于臨床醫(yī)生縮短學(xué)習(xí)曲線。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生UpROR 發(fā)生率比較高的科室為肝膽胰脾外科、胃腸疝外科，其次為婦科、泌尿外科。這與?？剖中g(shù)的難度和復(fù)雜程度密切相關(guān)[3]。但結(jié)果中值得注意的是，發(fā)生再手術(shù)病種占比最高是膽囊結(jié)石伴膽囊炎（29.63%，24/81）。這與其他研究中發(fā)生UpROR 占比最高的常為惡性腫瘤結(jié)果不一致[10]。腹腔鏡膽囊切除目前已經(jīng)成為各大醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，但是仍有報道出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的。分析其產(chǎn)生的原因，可能的因素除了患者本身比如高齡、營養(yǎng)狀況差、低白蛋白血癥、膽囊炎癥處于急性期（膽囊壁增厚、腹腔感染嚴重）等因素外，還與手術(shù)操作者相關(guān)。有研究[11-12]認為術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)水平是影響二次手術(shù)發(fā)生率的因素。同時由于本研究僅納入腹腔鏡手術(shù)患者，可能造成膽囊手術(shù)患者比例較高，且這部分患者往往是出現(xiàn)“腹痛”“發(fā)熱”等急腹癥表現(xiàn)時才選擇急診住院，進而再手術(shù)治療。而惡性腫瘤患者如果無嚴重并發(fā)癥情況下，沿海發(fā)達地區(qū)，部分患者會選擇轉(zhuǎn)診更大的腫瘤治療中心手術(shù)。研究結(jié)果中，排名第二位的病種為子宮內(nèi)膜癌（16/81，19.75%），這可能與福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科自2019 年開展單孔腹腔鏡技術(shù)相關(guān)，而其他專科尚未開展單孔腹腔鏡。

本研究對象為腹盆腔外科腹腔鏡術(shù)后UpROR 患者，盡管其病因、手術(shù)種類有所不同，但其發(fā)生原因與其他研究類似[3，9，13]。筆者的結(jié)果也顯示，出血、感染、吻合口瘺是UpROR 的主要原因，占所有UpROR 的61.19%。因此，對于術(shù)后出現(xiàn)疑似出血、感染、瘺的患者，早期診斷、及時干預(yù)，部分患者可能會因此獲益，避免再手術(shù)。在發(fā)生原因中，梗阻性黃疸、輸尿管損傷合計構(gòu)成比為18.52%，這往往與醫(yī)源性損傷有關(guān)，正如前面分析的手術(shù)操作解剖不清，開展單孔腹腔鏡技術(shù)不熟練等。

由于腹腔鏡手術(shù)多為Ⅲ、Ⅳ級，手術(shù)難度、復(fù)雜度相對較大，按照手術(shù)分級制度管理，職稱越高的醫(yī)師出現(xiàn)UpROR 概率越高，這與此類手術(shù)多為高級職稱醫(yī)師主刀有關(guān)。本研究中未出現(xiàn)越級開展手術(shù)的情況存在。

UpROR 是院內(nèi)重大不良事件[14]，是潛在危及患者生命健康的并發(fā)癥，因此早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)和緊急返回手術(shù)室處理，是UpROR 管理的主要原則 。在應(yīng)對策略上，首先，醫(yī)務(wù)人員必須認識到，由于部分疾病本身的特殊性和嚴重性，可能在技術(shù)層面上UpROR 難以避免，必須做好充分的術(shù)前評估，加強圍手術(shù)期的管理。其次，重視術(shù)前討論制度，對于再手術(shù)的病例，必要時組織全院大會診，多學(xué)科討論協(xié)助，選擇最優(yōu)治療方案。對于術(shù)后突發(fā)并發(fā)癥的緊急、及時處理，上級醫(yī)師的嚴格管控，有助于降低醫(yī)療風(fēng)險，提高首次手術(shù)質(zhì)量。再次，除了做好患者及家屬的宣傳教育，加強圍手術(shù)期的管理，落實醫(yī)療核心制度和院部各種管控措施外[15]，還應(yīng)針對腹腔鏡外科的特點完善相應(yīng)的制度和加強手術(shù)的規(guī)范操作，比如福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院成立腹腔鏡外科質(zhì)量控制小組，腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)技能中心，采購高清4K、3D 腹腔鏡顯像系統(tǒng)，同時在信息化建設(shè)中做到每臺腹腔鏡手術(shù)均可以錄像回放，均有利于提高中青年醫(yī)師的手術(shù)技能。

在醫(yī)院管理層面，首先要嚴格落實手術(shù)分級管理制度，各種手術(shù)的審批納入日常醫(yī)療管理。其次，建立并完善UpROR管理體系?？梢栽谶\行病歷質(zhì)控平臺設(shè)置二次手術(shù)預(yù)警系統(tǒng)，便于院級質(zhì)控部門早期發(fā)現(xiàn)并重點監(jiān)控。國內(nèi)已有部分學(xué)者開始利用醫(yī)政APP 進行非計劃二次手術(shù)監(jiān)管[16]和基于電子病歷二次開發(fā)的非計劃手術(shù)實時監(jiān)控[17]。再次，可以運用失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）方法前瞻性預(yù)防醫(yī)院非計劃二次手術(shù)的發(fā)生。醫(yī)院可以每年舉行一次FMEA，至少發(fā)現(xiàn)1 項潛在高危失效模式，確定其原因及影響，然后重新設(shè)計并改善流程[18-19]。最后，將UpROR 發(fā)生率納入科室和個人考核，每月督查行政質(zhì)量簡報，將質(zhì)檢結(jié)果下發(fā)科室及個人，督促整改學(xué)習(xí)。

因此，醫(yī)院管理部門通過分析腹腔鏡術(shù)后UpROR 的特征，有利于制定有效的管制措施，降低再手術(shù)發(fā)生率和增加腹腔鏡手術(shù)的成功率，進而提高醫(yī)療管理質(zhì)量，改善患者預(yù)后，符合國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)。

本研究的局限性：由于是單中心的回顧性研究，納入的范圍僅限于腹盆腔外科手術(shù)，納入的樣本量小，同時由于電子病歷和病案首頁系統(tǒng)的改造相對滯后，可能導(dǎo)致收集的數(shù)據(jù)特征不夠完整，可能有部分病例未納入研究比如術(shù)前診斷與病理不符合，因此需要大樣本、多中心、前瞻性的進一步研究分析。