李 茜，昂 揚，施 敏，龍 云，陳興東

0 引 言

術(shù)后譫妄是老年患者術(shù)后常見的神經(jīng)并發(fā)癥[1]；而行骨科手術(shù)的高齡患者由于年齡、疼痛、炎癥、手術(shù)、精神狀態(tài)等因素，術(shù)后譫妄的發(fā)生率高于其他類型手術(shù)[2]。目前臨床上缺乏有效的預防措施。已有研究認為術(shù)后譫妄與腦缺血、缺氧損傷密切相關；而近紅外光譜儀可連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測腦血氧飽和度(cerebral oxygen saturation，rScO2)的技術(shù)，反映腦氧供給與消耗的平衡情況，在老年心臟手術(shù)患者中對術(shù)后認知功能狀態(tài)的預測價值已得到認可[3]。因此，將局部腦氧飽和度在圍麻醉期維持在合理范圍內(nèi)，無疑對于減輕腦缺血缺氧損傷和維持腦正常代謝，減少術(shù)后譫妄意義重大。本研究旨在探討腦氧飽和度監(jiān)測在高齡骨科下肢手術(shù)圍麻醉期管理中的應用價值，為預防高齡骨折患者術(shù)后譫妄提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年4月至12月在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院進行下肢骨科手術(shù)，且術(shù)中使用rScO2監(jiān)測的高齡患者作為研究對象。納入標準：年齡≥70歲，性別不限；ASA分級I～III級；語言溝通能力良好、無明顯聽力和視覺障礙；術(shù)前GDS評分≤4分；患者無精神疾病(抑郁、精神分裂)、濫用藥品和酗酒史。排除標準：患者曾患有或目前患有譫妄、嚴重癡呆(MMSE<10)、帕金森病、精神分裂癥、抑郁、癲癇等；術(shù)前服用氟哌利多、膽堿酯酶抑制劑或其他非典型抗精神病藥(利培酮、奧氮平等)；患者近6個月患有或曾患有腦卒中、心肌缺血或梗死、心力衰竭者；頭部皮膚損傷，不能放置腦氧電極者；男性QTc間期>460 ms或女性QTc間期>470 ms者；手術(shù)時間>2.5 h者。本研究共納入患者154例，男83例、女71例，年齡70～85歲，平均年齡(73.32±3.17)歲。患者中包括股骨頸骨折53例、髖關節(jié)置換54例、膝關節(jié)置換47例。研究獲南京市江寧醫(yī)院倫理委員會批準(批號：20190417)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備與患者進行術(shù)前溝通，記錄一般情況，如年齡、身高、體重，詢問相關病史，進行認知狀態(tài)(MMSE量表)和抑郁狀態(tài)(GDS量表)評估。囑患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，行橈動脈穿刺并監(jiān)測SaO2、有創(chuàng)動脈血壓(SBP、DBP、MAP)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值。測定靜息狀態(tài)下rScO2[rScO2(rest)]、MAP(rest)和吸純氧(3 L/min)下的rScO2(0)、MAP(0)值，以靜息狀態(tài)和吸氧狀態(tài)下的腦氧和血壓均值記為基線值rScO2(m)和MAP(m)。

1.2.2麻醉誘導麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖(生產(chǎn)批號：MS200803，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg，芬太尼(生產(chǎn)批號：01D05221，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.2 μg/kg，丙泊酚(生產(chǎn)批號：22203313，西安力邦制藥有限公司)2 mg/kg，羅庫溴銨(生產(chǎn)批號：T008184，N. V. Organon，荷蘭)0.6 mg/kg，待BIS降至60以下氣管插管，麻醉機行機械通氣，VT 7 mL/kg，RR 12次/min，PETCO2控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.3圍麻醉期管理麻醉維持采用全憑靜脈聯(lián)合七氟醚吸入的方式，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(生產(chǎn)批號：00A11131，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.1 μg/(kg·min)，靜推順式苯磺酸阿曲庫銨(生產(chǎn)批號：A11171101，上藥東英藥業(yè)有限責任公司)0.03 mg/(kg·30 min)，七氟醚濃度根據(jù)MAC及BIS值進行調(diào)整。所有患者術(shù)中始終維持rScO2≥50%且SaO2≥95%，BIS值均維持在40～60之間。通過以下方法來評估并調(diào)整rScO2和BIS處于正常水平：依據(jù)儀器要求保證電極始終正確安置在頭部指定的位置；確保血壓MAP值浮動在麻醉前的15%左右(調(diào)控措施包括輸血、補液、升壓藥等)；調(diào)整麻醉深度和吸入氧濃度；調(diào)控呼吸參數(shù)，維持PaCO2水平略高于40 mmHg；血氣監(jiān)測電解質(zhì)，并根據(jù)結(jié)果進行對癥調(diào)控。僅在圍麻醉期管理期間采取以上干預措施。

手術(shù)選擇同一組外科醫(yī)師以減少技術(shù)因素導致的偏倚。手術(shù)結(jié)束后送至PACU拔管區(qū)行麻醉復蘇，記錄患者自主呼吸恢復的時間和拔管時間。Steward評分在4分以上送回病房。行術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等標準化治療。采用持續(xù)靜脈輸液泵(PCA)進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，PCA配方為曲馬多100 mg+地佐辛0.3 μg/kg+托烷司瓊8mg+適量等滲鹽水(稀釋總量為100 mL)。

1.2.4觀察指標數(shù)據(jù)來源于南京市江寧醫(yī)院病歷HIS系統(tǒng)和麥迪斯頓麻醉信息管理系統(tǒng)。主要結(jié)局指標是術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率。次要結(jié)局指標包括rScO2曲線下面積(AUC-rSeO2)[4]、腦氧攝取(cerebral oxygen uptake，CMRO2)[5]、血氣分析結(jié)果(NOVA ULTRA血氣分析儀)、MMSE評分、GDS評分和術(shù)后惡性、嘔吐的不良反應發(fā)生率。采用近紅外光譜儀行術(shù)中rScO2的監(jiān)測?？v坐標以rScO2(%)標示，橫坐標以時間(s)標示，rScO2曲線由手術(shù)開始直至結(jié)束所測得值連成，同時添加rScO2的基線，通過EXCEL軟件編程，以“梯形面積法”求得AUC-rSeO2。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后譫妄、不良反應和人口學資料的發(fā)生情況154例患者中發(fā)生譫妄25例(譫妄組)，未發(fā)生譫妄129例(非譫妄組)。其中譫妄組男12例、女13例；非譫妄組患者男69例、女60例。本組患者譫妄發(fā)生率16.23%。所有入組患者人口學資料與術(shù)后不良反應情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表 1 入組行下肢骨科手術(shù)患者一般資料比較

2.2腦氧飽和度監(jiān)測結(jié)果25例譫妄患者術(shù)中 rScO2最高值與基線值比較下降幅度均>30%，與非譫妄組比較，rScO2下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表 2 入組行下肢骨科手術(shù)患者rScO2監(jiān)測結(jié)果比較

2.3血氣分析和腦氧攝取率結(jié)果與非譫妄組患者比較，譫妄組患者術(shù)前與手術(shù)結(jié)束即刻血氣分析結(jié)果差值△PaCO2、△Hb、△Hct、△Lac差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但血糖、CMRO2指標的變化幅度(△Glu、△CMRO2)譫妄組患者顯著高于非譫妄組(P<0.05)，見表3。

表 3 入組行下肢骨科手術(shù)患者血氣及CMRO2結(jié)果

2.4譫妄危險因素分析Logistic多元回歸分析結(jié)果提示，術(shù)后譫妄的危險因素主要與高齡、rScO2變異度、糖尿病相關，見表4。

表 4 高齡骨科患者發(fā)生譫妄相關危險因素的logistic回歸分析

3 討 論

術(shù)后譫妄是骨科術(shù)后高齡患者的常見并發(fā)癥，多見于術(shù)后1周內(nèi)，是一種以認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的急性精神病理性綜合征，通常伴隨認知、意識或知覺的錯亂[6]。Janssen等[7]研究提出，年齡超過 80 歲是術(shù)后譫妄的獨立風險因素(OR=5.2)；而唐瑞等[8]發(fā)現(xiàn)，在我國這一獨立因素的年齡甚至較國際上提前到75歲。相較于新陳代謝能力強的年輕人，骨科高齡患者發(fā)生術(shù)后譫妄的后果更為嚴重，不僅會減緩患者術(shù)后下肢功能的康復速度，還會增加并發(fā)癥、死亡率、住院費用及護理難度，對病區(qū)周轉(zhuǎn)率和醫(yī)護人員造成更大壓力。為此，醫(yī)護人員為減少術(shù)后譫妄發(fā)生率也一直在進行積極的努力和探討。

現(xiàn)有的研究認為術(shù)后譫妄與腦缺血缺氧損傷密切相關[9-11]。高齡患者血管彈性差，更容易出現(xiàn)腦供血不足，在手術(shù)過程中，由于藥物、手術(shù)操作等原因會造成一過性低血壓，極容易誘發(fā)局部腦組織缺血缺氧，引起術(shù)后譫妄[12]。本研究通過無創(chuàng)監(jiān)測腦血氧飽和度計算其變異度和有創(chuàng)動脈血氣計算腦氧攝取率變異度2種方式，均獲得與術(shù)后譫妄發(fā)生高度相關的結(jié)論，印證了術(shù)后譫妄與腦缺血缺氧密切相關的結(jié)論。

另外，本研究通過回歸分析還發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄與糖尿病有高度相關性。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平高，容易受手術(shù)刺激產(chǎn)生高應激反應，而自身糖代謝紊亂，更容易誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，導致術(shù)后譫妄產(chǎn)生[13]。錢彥等[14]發(fā)現(xiàn)，高達23.8%的老年糖尿病患者全身麻醉術(shù)后會發(fā)生譫妄，明顯高于無糖尿病的老年患者，這一結(jié)論與我們結(jié)論一致。

腦氧飽和度監(jiān)測是一種可以實時反映組織氧供需平衡狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，近年來多見于心臟手術(shù)中的腦保護與腦功能監(jiān)測報道，且已被證實對老年患者的術(shù)后譫妄有較好的預測價值[15-16]；但應用于其他非心臟手術(shù)的患者效果仍有待探索。本研究將其應用于高齡的骨科下肢手術(shù)患者，觀察其監(jiān)測結(jié)果，并通過與血氣結(jié)果進行對比，無創(chuàng)預測的譫妄發(fā)生趨勢與有創(chuàng)計算的腦血氧飽和度變異趨勢一致，可見rScO2的應用值得臨床借鑒。

本研究為橫斷面研究，由于特定時間段內(nèi)搜集的臨床病案有限；且病案為單中心樣本，存在一定的局限性。后續(xù)將通過增加研究中心、增加樣本量等措施減少研究偏倚。