江滿杰， 黃媛媛，申 翼，季俊峰，王志頤，陳 偉，許 莉

0 引 言

下咽癌在頭頸腫瘤發(fā)病率約為6%，下咽后壁癌約占下咽癌的5%～22%，而頸段食管癌在食管癌中的發(fā)病率約為5%[1]。在接受放化療的頸段食管癌患者下咽侵犯為11.1%[2]。所以下咽癌中晚期常常累及頸段食管，有時(shí)多灶性生長累及頸段食管。下咽癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，大約60%～80%的患者有同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40%患者有對(duì)側(cè)隱匿性轉(zhuǎn)移[3]。下咽癌手術(shù)切除涉及咽腔、喉腔及頸段食管，切除后組織缺損均較大，因此，手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)是切除后下咽及頸段食管缺損的一期重建。修復(fù)時(shí)要充分評(píng)估頸段食管累及的平面，如累及病變在胸廓平面以上可以選擇頸部轉(zhuǎn)移皮瓣，如鎖骨上皮瓣；如累及在胸廓平面以下，此時(shí)縫合比較困難，因此多選擇器官腸管(管狀胃上提、游離空腸)修復(fù)；對(duì)于喉及氣管未受明顯侵犯，同時(shí)對(duì)喉功能保護(hù)無強(qiáng)烈要求的年長患者，可以考慮喉氣管瓣修復(fù)下咽及頸段食管[4-8]。本研究旨在回顧分析喉氣管組織瓣在下咽癌累及上頸段食管手術(shù)后組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年1月至2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科103例行下咽癌手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：下咽后壁或/和側(cè)壁癌累及頸段食管；無強(qiáng)烈保喉要求的患者，可行喉氣管組織瓣同期修復(fù)，如下咽后壁癌喉和氣管明顯受累者是此術(shù)式禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全的患者。 最終納入15例術(shù)中行喉氣管組織瓣修復(fù)的患者。所有患者均為男性，年齡54～71歲，平均63歲。TNM分期均根據(jù)2019年UICC頭頸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。15例患者中咽后壁癌累及頸段食管9例(T3N0M0 3例、T3N1M0 5例、T3N2M0 1例)，下咽后壁、側(cè)壁累及頸段食管6例(T3N0M0 4例、T4N1M0 2例)。術(shù)后病理皆為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化鱗狀細(xì)胞癌9例、中-高分化鱗癌4例、中-低分化鱗癌2例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2018NZKY-021-03)，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)檢查包括喉鏡、胃鏡、頸、胸部強(qiáng)化CT。評(píng)估腫瘤生長的范圍、上頸段食管侵犯程度、頸部及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。所有患者無縱隔淋巴結(jié)可疑腫大。

1.2.2手術(shù)方法所有患者先行經(jīng)口氣管插管全身麻醉。11例患者行雙側(cè)頸清掃術(shù)，4例行患側(cè)頸清掃；4例切除患側(cè)甲狀腺葉。頸清掃結(jié)束后，咽側(cè)徑路切除下咽及頸段食管腫瘤，步驟如下：切除舌骨，分離附著在患側(cè)甲狀軟骨相關(guān)肌肉，縱行切除患側(cè)甲狀軟骨板，保護(hù)雙側(cè)喉上動(dòng)脈，從患側(cè)舌骨大角處切開咽腔粘膜進(jìn)入咽腔，確保腫瘤安全邊界切除腫瘤至食管入口處上頸段食管。切緣送快速冰凍病理。分離氣管前組織暴露氣管2～5環(huán)，保護(hù)一側(cè)/健側(cè)喉返神經(jīng)，依據(jù)腫瘤下界確定氣管切開位置，切開氣管后更換麻醉插管，并切斷氣管環(huán)，形成喉氣管組織瓣。平會(huì)厭根部切除會(huì)厭，創(chuàng)面予以粘膜對(duì)位縫合。將環(huán)狀軟骨弓骨折并切除部分骨質(zhì)，在無張力情況下將喉氣管組織瓣下端與頸段食管上段端端吻合；患側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁殘余粘膜組織瓣與咽側(cè)壁切緣粘膜對(duì)位縫合關(guān)閉咽腔。帶狀肌及胸鎖乳頭肌加固縫合咽壁。置負(fù)壓引流，逐層縫合。氣管造瘺，術(shù)畢。

1.2.3治療方法15例患者中9例術(shù)前新輔助化療1個(gè)療程，6例行2個(gè)療程；術(shù)后6周內(nèi)全部行輔助性放射治療，劑量為 55～75 Gy；根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)有無結(jié)外包膜侵犯，7例患者術(shù)后行化療4～6個(gè)療程。新輔助化療和術(shù)后化療均為紫杉醇+奈達(dá)鉑。所有患者行門診隨訪，隨訪時(shí)間隨訪8～65個(gè)月，平均31.7個(gè)月，無失訪。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果本組患者中局部復(fù)發(fā)3例，其中合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(分別為術(shù)后8個(gè)月、17個(gè)月)，合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管并發(fā)腫瘤1例(術(shù)后17個(gè)月)；術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者3例(分別為術(shù)后27、29、35個(gè)月)，均為肺部轉(zhuǎn)移。

2.2并發(fā)癥結(jié)果術(shù)后喉氣管瓣及修復(fù)組織瓣無壞死。15例患者切口均I期愈合；14例術(shù)后2周內(nèi)均恢復(fù)了吞咽功能；1例術(shù)后2周并發(fā)一過性小咽瘺，通過持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后4周內(nèi)均痊愈，并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

2.3生存分析結(jié)果術(shù)后2、3、5年生存率分別為68.5%、45.7%、22.9%。見圖1。無瘤生存者5例，帶瘤生存者3例。死亡9例，其中直接死亡原因多器官衰竭者8例，腦出血1例。

圖 1 喉氣管組織瓣修復(fù)下咽癌累及頸段食管患者術(shù)后生存率曲線

3 討 論

下咽癌是頭頸部最為兇險(xiǎn)和預(yù)后最差的腫瘤[9]。從美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National comprehesion cancer network,NCCN )指南(2019版)和CSCO指南(2020版)，可以看出，隨著腫瘤的非手術(shù)方法治療的進(jìn)展，下咽癌的治療模式發(fā)生了的變化，T1～2N1～3/T3任何N的下咽癌在適合手術(shù)這一類患者中，在選擇手術(shù)還是鉑類化療時(shí)，如果新輔助化療有效者，放化療推薦級(jí)別(ⅠA證據(jù))甚至高于手術(shù)的推薦級(jí)別(ⅡA證據(jù))，這讓頭頸科醫(yī)師要思考何種治療更適合患者，從患者的生活質(zhì)量、致殘率、生存率、還是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，還是復(fù)發(fā)后挽救性治療，這需要諸多學(xué)科多方面綜合考慮。

在外科手術(shù)治療中，下咽癌切除范圍較大，常常涉及全喉、全咽器官切除，或涉及頸段食管，可能涉及全食管切除，術(shù)后常常造成大范圍的下咽和上消化道的缺損，因此選擇何種治療、器官保全以及下咽缺損修復(fù)重建，具有很大的挑戰(zhàn)性。本研究中15例綜合治療患者，T3期13例，T4期2例，手術(shù)以犧牲喉功能來重建消化道，相對(duì)來講手術(shù)損傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，是值得推薦的手術(shù)方式，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，2年、3年及5年生存率分別為68.5%、45.7%、22.9%。這與以往文獻(xiàn)報(bào)道下咽癌的生存率相近，均較低[10-11]。盡管下咽癌以手術(shù)為主的綜合治療方法，尤其是抗腫瘤的免疫治療在近些年的廣泛應(yīng)用，但在總體治療效果還是沒有明顯改觀。

下咽后壁癌或咽側(cè)壁癌，繼續(xù)向下發(fā)展累及頸段食管(或?yàn)橄卵屎皖i段食管多灶性生長)，向內(nèi)可沿梨狀窩外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁致半喉侵犯。這類腫瘤切除后缺損視咽周缺損大小，手術(shù)方式有多種選擇，如下咽后壁的缺損局限在后壁，可局部裂層皮片、頸闊肌肌皮瓣或生物膜等修復(fù)；如缺損累及一側(cè)咽側(cè)壁甚至有半喉受累，選擇健側(cè)殘喉組織瓣結(jié)合帶蒂皮瓣(常用的胸大肌皮瓣、鎖骨上皮瓣，前臂皮瓣或股外側(cè)皮瓣等)修復(fù)缺損；如果是全咽環(huán)周缺損，修復(fù)主要是考慮胃上提胃咽吻合或帶血管的空腸瓣；如下咽后壁癌累及頸段食管，而喉氣管無明顯侵犯者，可以考慮喉氣管瓣修補(bǔ)手術(shù)切除喉的缺損[12]。利用喉氣管組織瓣圓周結(jié)構(gòu)重建咽腔及頸段食管缺損。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，在同一手術(shù)野操作，無需轉(zhuǎn)移皮瓣或血管縫合技術(shù)，但缺點(diǎn)是犧牲喉功能[13-14]。

近年來，開展喉氣管瓣修復(fù)下咽后壁癌術(shù)后的缺損，手術(shù)的適應(yīng)證主要考慮：①下咽后壁癌或/和上頸段食管癌，或合并向咽側(cè)壁侵犯，但僅局限在梨狀窩外側(cè)壁，無喉侵犯者； ②下咽后壁腫瘤范圍較大，術(shù)后缺損用局部皮瓣或其他修復(fù)方法可能致環(huán)后區(qū)與咽后壁粘連或頸段食管狹窄風(fēng)險(xiǎn)較大者；③60歲以上，患者營養(yǎng)狀況情況差，或肺功能差者。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：手術(shù)切除腫瘤并行同期修復(fù)，手術(shù)操作在同一手術(shù)野；相對(duì)皮瓣轉(zhuǎn)移或顯微血管縫合技術(shù)來說，創(chuàng)傷相對(duì)小、操作相對(duì)簡單。術(shù)中注意事項(xiàng)與諸多研究[8, 14]的總結(jié)體會(huì)一致：①應(yīng)盡避免術(shù)前做氣管切開，②盡可能保護(hù)喉氣管瓣的血供，喉上動(dòng)脈，喉氣管吻合血管叢。③有研究報(bào)道氣管切開最大下界達(dá)第八氣管環(huán)[13]。我們的經(jīng)驗(yàn)是關(guān)于氣管切開的時(shí)機(jī)及切開位置：除非術(shù)前腫瘤下界能完全明確，術(shù)前方可先行氣管切開。更多情況是下咽癌累及頸段食管的病變在術(shù)前很難通過內(nèi)鏡或影像學(xué)資料確定病變的具體腫瘤下界。因此只有當(dāng)術(shù)中清晰暴露腫瘤下界，在確保安全邊界的情況下切除腫瘤，這時(shí)候確定下界在相應(yīng)氣管環(huán)處切斷氣管而行吻合，隨后再行氣管造瘺。氣管切開的位置取決于頸段食管侵犯的下界水平。本研究的15例患者，氣管切開位置均在氣管2～5環(huán)之間。④術(shù)后食管音的訓(xùn)練: 由于患者喉結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，術(shù)中保留一側(cè)喉返神經(jīng)和一側(cè)聲帶結(jié)構(gòu)完整，因此術(shù)后食管音發(fā)音訓(xùn)練相對(duì)簡單易行。

綜上所述，利用喉氣管組織瓣等修復(fù)下咽后壁癌伴頸段食管侵犯術(shù)后缺損有諸多的優(yōu)越性，腫瘤切除和修復(fù)在同一手術(shù)野，操作相對(duì)簡單，修復(fù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，術(shù)后咽瘺發(fā)生率低，最大缺點(diǎn)是失去喉發(fā)音功能，由于該修復(fù)方法安全性高，這種修復(fù)技術(shù)也易推廣。