王海銀 金春林

（上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 上海 201199）

醫(yī)療服務(wù)價格改革是關(guān)系我國經(jīng)濟(jì)和民生的重要事項。2021年5月，中央深改委第十九次會議審議通過了《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，這預(yù)示著我國醫(yī)療服務(wù)價格改革將迎來破局之變[1]。2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，提出從規(guī)范項目、總量調(diào)控、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測考核5個方面建立新的機(jī)制以推動全面改革[2]。其中，醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)價格的區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展是改革的重要方向之一。研究顯示，我國各地醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范尚不統(tǒng)一，區(qū)域協(xié)調(diào)基礎(chǔ)較薄弱。從不同省份間醫(yī)療服務(wù)價格橫向比較發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平間未有明顯的相關(guān)性，部分區(qū)域存在價格倒掛等[3-5]，譚愛忠等（2018）提出應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價格水平聯(lián)動及銜接[6]。但尚未有學(xué)者系統(tǒng)測量評價醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)聯(lián)動的發(fā)展水平問題，需要從理論及方法上創(chuàng)新解決。本文基于耦合協(xié)調(diào)度模型，選擇典型的指標(biāo)進(jìn)行評估分析，以掌握在國家及省域?qū)用驷t(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)程度，為我國推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格區(qū)域協(xié)調(diào)治理提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 研究指標(biāo)選取

以居民人均可支配收入作為反映各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的指標(biāo)，各地醫(yī)療服務(wù)價格水平則采用門診病人次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（次均醫(yī)藥費(fèi)用中扣除藥費(fèi)和檢查治療費(fèi)）及出院病人人均住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（人均醫(yī)藥費(fèi)用中扣除藥費(fèi)和檢查費(fèi)）兩個指標(biāo)來間接反映（真實世界下各種醫(yī)療服務(wù)項目組合使用加權(quán)下的醫(yī)療服務(wù)價格，可以用來間接反映醫(yī)療服務(wù)價格負(fù)擔(dān)水平）。

1.2 數(shù)據(jù)來源

研究時間周期界定為新醫(yī)改以來至今（2009年—2021年），數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)健委健康統(tǒng)計信息中心發(fā)布的2010年—2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.3 統(tǒng)計分析

首先，采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理。其次，由于兩類指標(biāo)水平差異大，采用離差標(biāo)準(zhǔn)化法對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化處理（見公式1）。再次，采用耦合協(xié)調(diào)度模型（用來測量兩個及以上系統(tǒng)間相互作用與影響的模型）[7,8]計算耦合度（C）、綜合評價指數(shù)(T)及耦合協(xié)調(diào)度(D)（見公式2-4）。最后，以耦合協(xié)調(diào)度作為核心分析指標(biāo)，評價各地區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)水平協(xié)調(diào)發(fā)展程度，具體以10 種基本類型來進(jìn)行分類劃分。

2 結(jié)果

2.1 我國醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)水平協(xié)調(diào)發(fā)展基本情況

從全國平均水平來看，我國醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度基本處于平穩(wěn)波動狀態(tài)，近2年有輕微上升趨勢（見圖1）。耦合協(xié)調(diào)度的分布呈現(xiàn)正態(tài)分布趨勢，門診耦合協(xié)調(diào)度0.3—0.4 區(qū)間占比最高，其次是0.2—0.3 區(qū)間。住院耦合協(xié)調(diào)度0.2—0.3 區(qū)間最高，其次是0.3—0.4 區(qū)間。兩個指標(biāo)計算的結(jié)果中耦合協(xié)調(diào)度的最大值區(qū)間為0.7—0.8，但占比均相對為最低（見圖2）。

圖1 2009年—2020年我國醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展耦合協(xié)調(diào)發(fā)展

圖2 2009年—2020年我國醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度分布

2.2 我國各省市醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)水平協(xié)調(diào)度分布

基于10 種耦合協(xié)調(diào)度基本類型來看，北京、上海的耦合協(xié)調(diào)度水平較高，為初級協(xié)調(diào)發(fā)展型。天津、浙江、廣東、江蘇、重慶、遼寧及吉林等省市，分別為勉強(qiáng)協(xié)調(diào)發(fā)展型和瀕臨失調(diào)衰退型。中、西部等多數(shù)省市多處于輕度、中度失調(diào)衰退型。最后是嚴(yán)重及極度衰退型，分別為河南、甘肅和西藏（見表1）。

表1 我國各省市醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)分布情況

2.3 我國各省市醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)水平協(xié)調(diào)度變化趨勢

2009年以來，北京和上海一直處于高位水平，北京2010年—2012年上升后呈平穩(wěn)波動狀態(tài)。多數(shù)省市呈現(xiàn)平穩(wěn)波動狀態(tài)，2013年—2015年上升后保持平穩(wěn)波動。部分省市呈下降趨勢，如浙江、江蘇和廣東等，但下降幅度有限。部分省市波動較大，如甘肅、西藏，但均處在較低協(xié)調(diào)水平（見圖3）。

圖3 2009年—2020年我國各省市醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度變化

3 討論與建議

3.1 我國醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)水平協(xié)同性亟待加強(qiáng)

從醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)水平的耦合協(xié)調(diào)度變化來看，新醫(yī)改以來兩者協(xié)同性未發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，整體呈現(xiàn)輕度失調(diào)衰退型。具體分析來看，我國人均可支配收入2009年—2021 的平均增長速度為6.36%，而人均門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)及人均住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的平均增長速度為14.4% 和16.8%，均明顯高于經(jīng)濟(jì)增長情況，導(dǎo)致了兩者發(fā)展不協(xié)調(diào)。其中，2017年我國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，各省市同步配套開展了醫(yī)療服務(wù)價格改革，這有力地促進(jìn)了我國公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升了技術(shù)勞務(wù)收入占比。但應(yīng)注意現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項目及價格在現(xiàn)實各種應(yīng)用組合下的負(fù)擔(dān)水平增速與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增速之間的銜接關(guān)系。因此，建議加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的監(jiān)測與評估，及時評估其觸發(fā)因素及調(diào)整時機(jī)，促使我國醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整科學(xué)合理。同時注意監(jiān)測和評估現(xiàn)有價格水平下的醫(yī)療服務(wù)行為，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格負(fù)擔(dān)水平與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。

3.2 著力提升不同區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)價格水平銜接，促進(jìn)區(qū)域間的平衡發(fā)展

從各省市耦合協(xié)調(diào)度的分布來看，北京、上海為第一梯隊，醫(yī)療服務(wù)價格與經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)初級協(xié)調(diào)發(fā)展型。而大多數(shù)地區(qū)則處于輕度、中度失調(diào)衰退型，個別地區(qū)處于嚴(yán)重、極度失調(diào)衰退型。研究認(rèn)為這與區(qū)域間的醫(yī)療服務(wù)價格水平銜接不合理直接相關(guān)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無明顯相關(guān)。本研究從協(xié)調(diào)角度測量，耦合協(xié)調(diào)度同以往基于項目平均值的比較方法結(jié)果一致。因此，建議我國醫(yī)療服務(wù)價格改革應(yīng)注重區(qū)域間的協(xié)調(diào)聯(lián)動性，應(yīng)形成合理的價格分區(qū)系數(shù)，如長三角區(qū)域研究顯示不同城市的比價系數(shù)區(qū)間在0.7—1.0 之間[9]。

3.3 探索引入醫(yī)療服務(wù)項目價格水平及比價關(guān)系，逐步優(yōu)化門診及住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)

本研究采用扣除藥品及檢查費(fèi)后的門診和住院次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用作為反映醫(yī)療服務(wù)價格負(fù)擔(dān)水平的間接指標(biāo)，該指標(biāo)綜合了各地醫(yī)療服務(wù)項目價格及使用量。從研究結(jié)果來看，門診及住院次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的快速增長一方面與價格水平的不合理相關(guān)，另一方面也與每次價格項目組合數(shù)量相關(guān)。從我國多項研究來看，我國醫(yī)療服務(wù)價格水平存在結(jié)構(gòu)性偏差，即部分醫(yī)療服務(wù)價格水平未能體現(xiàn)應(yīng)有的技術(shù)勞務(wù)價值，同時也存在部分項目間的比價關(guān)系（如各類別內(nèi)項目之間的相對價格及各類別間相對價格關(guān)系）不合理等問題[10,11]。因此，建議我國在推進(jìn)試點城市醫(yī)療服務(wù)價格改革的過程中，著重注意醫(yī)療服務(wù)項目價格水平及比價關(guān)系的合理性，在新增項目方面，探索引入經(jīng)濟(jì)性和創(chuàng)新性維度，基于衛(wèi)生技術(shù)評估進(jìn)行準(zhǔn)入及調(diào)整。同時加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格行為的監(jiān)測，逐步優(yōu)化門診和次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，特別是醫(yī)療服務(wù)收入的結(jié)構(gòu)占比。