周雷升，王光輝

（青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院普外科，山東青島 266555）

近年來，隨著我國(guó)生活水平的提高使人們飲食結(jié)構(gòu)的發(fā)生改變，膽囊疾病的發(fā)生率也隨之攀升，現(xiàn)已備受社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[1]。膽囊結(jié)石（gallstone，GS）與膽囊息肉（gallbladder polyps，GP）均是臨床常見的膽囊疾病，其中GS主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的黑色素結(jié)合與混合性結(jié)石，GP是出現(xiàn)于膽囊壁并向膽囊腔隆起或突出的病變[2]。目前，外科手術(shù)是治療GS合并GP合并的首選方案，但兩者合并后癥狀更為復(fù)雜，進(jìn)一步增加了術(shù)中操作難度[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益完善，腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)技術(shù)也在膽囊系統(tǒng)疾病中發(fā)揮了重要的作用，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4]。然而，一些研究對(duì)于腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)聯(lián)合治療GS并GP的效果仍有疑慮[5-6]。鑒于此，本研究探討該聯(lián)合術(shù)式用于治療GS并GP的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年5月青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院收治的92例GS并GP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46 例，行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)）和研究組（46 例，行腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)）。對(duì)照組中男、女患者分別為24、22例；年齡22～65歲，平均年齡（42.05±5.45）歲；體質(zhì) 量 指數(shù)（BMI）17.65～26.45 kg/m2，平均BMI（23.00±1.12）kg/m2；GS病 程1～8年，平均GS病程（3.20±0.52）年；GP病程6個(gè)月～6年，平均GP病程（2.25±0.45）年；息肉數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)26例，多發(fā)20例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病6例，高血壓4例，冠心病2例。研究組中男、女患者分別為25、21例；年齡22～63歲，平均年齡（42.00±6.02）歲；BMI 17.60～26.43 kg/m2，平均BMI（23.12±1.08）kg/m2；GS病 程1～8年，平均GS病程（3.18±0.60）年；GP病程8個(gè)月～6年，平均GP病程（2.28±0.50）年；息肉數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)25例，多發(fā)21例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓5例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》（第9 版）[7]中GS及GP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前3個(gè)月未發(fā)作急性膽囊炎；③膽囊壁厚＜4 mm；④無上腹部手術(shù)史；⑤脂肪餐后2 h超聲提示膽囊收縮＞30%；⑥生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾?。虎谔幱诩毙匝装Y期；③重要器臟異常；④惡性腫瘤；⑤免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑥其他消化系統(tǒng)疾??；⑦凝血功能異常；⑧妊娠或哺乳期患者；⑨精神異常。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。在臍正下方開放1 cm弧形切口，氣腹針置入并建立人工二氧化碳（CO2）氣腹，壓力控制在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。予腹腔鏡（日本奧林巴斯株式會(huì)社，型號(hào)：S190）置入后分別在右側(cè)肋緣下及劍突處開放切口，置入操作器械，觀察視野下腹腔情況，分離膽囊與膽總管，明確“三管一壺腹”關(guān)系，將膽囊切除并予以充分的止血。觀察術(shù)區(qū)有無滲血與膽汁漏等情況，解除氣腹，以生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。研究組患者行腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)。患者取仰臥位，在其肚臍孔上緣開放2 cm孤形切口，氣腹針置入后建立人工CO2氣腹，壓力控制在10～12 mmHg。將腹腔鏡及套管針（1 cm）置入，探查肝臟及膽囊情況，明確膽囊的粘連度、外觀及周圍血運(yùn)，再次明確是否保留膽囊。在腹腔鏡的觀察下，明確膽囊位置，在膽囊底部開放小切口（1.5 cm），若膽囊壁光滑且周圍無粘連可以縫合膽囊底部，之后再予以牽引處理，經(jīng)右上腹切口將膽囊提起，再于底部開放小切口（1 cm），膽囊壁以縫線懸吊，并置入膽道鏡（日本奧林巴斯株式會(huì)社，型號(hào)：CHF-V）內(nèi)，充分沖洗膽汁。通過膽道鏡對(duì)膽囊息肉進(jìn)行鉗夾，取出后冰凍送至活檢。通過取石籃取出膽囊結(jié)石，針對(duì)體積過大的結(jié)石可將膽囊移至腹壁切開，吸出膽汁后取出結(jié)石，體積過小難以取出的顆粒結(jié)石則予以生理鹽水沖洗。完成上述操作后多次在膽道鏡下檢查結(jié)石與息肉是否完全切除，若未見殘留，且無活動(dòng)性出血，以生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括膽汁漏、膽道感染、肝外膽管損傷、胰腺炎及消化不良。③比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月，參照《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（2011版）》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GS及GP復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察與記錄。GS復(fù)發(fā)：影像學(xué)觀察下膽囊內(nèi)數(shù)量不等強(qiáng)回聲光團(tuán)，光團(tuán)后通常伴有尾影，體位改變時(shí)光團(tuán)位置發(fā)生變化，臨床表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性疼痛，或伴有右側(cè)肩胛放射性疼痛，合并膽管梗阻時(shí)伴有黃疸表現(xiàn)。GP復(fù)發(fā)：影像學(xué)觀察下呈高回聲或稍強(qiáng)回聲，后方一般不伴有聲影，不隨體位變化而變化，患者無典型癥狀，或偶爾有上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)] 表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)中失血量少于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 隨訪12個(gè)月后，兩組患者總復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討論

GS與GP均是臨床常見的膽囊疾病，主要采取外科手術(shù)方式治療。近年來微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的普及進(jìn)一步降低了膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷性，一度被認(rèn)為是治療GS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。同時(shí)，膽囊切除術(shù)也是治療GP的主要方法，臨床將超過1 cm的GP作為手術(shù)指征[10]。然而，多數(shù)GP患者的膽囊功能仍處于正常狀態(tài)，加之多為膽固醇息肉，雖有惡性病變的可能性，但對(duì)患者的威脅性并不大[11]。膽囊的功能是儲(chǔ)存和濃縮膽汁，參與食物的吸收與消化，切除膽囊后增大膽管具有一定的膽囊儲(chǔ)備能力，但卻失去了收縮功能，給患者的消化功能造成不良影響，甚至造成消化系統(tǒng)生理功能紊亂。因此，越來越多的報(bào)道認(rèn)為在GS并GP患者中開展保膽手術(shù)具有可行性[12]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)是一種新型的膽囊取石術(shù)，內(nèi)鏡下操作利于術(shù)者全面觀察膽囊與周圍組織情況，明確有無膽囊炎癥、粘連及臟器出血損傷等問題，其中膽道鏡的使用能夠識(shí)別膽囊內(nèi)壁與膽囊腔是否存在異常，以便更好地清除結(jié)石與息肉，避免病灶殘留[13]。同時(shí)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)中未對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行分離，操作簡(jiǎn)便，有效減少了肌肉與血管損傷。為了進(jìn)一步完善GS并GP患者的治療方案，本研究對(duì)92例患者分別應(yīng)用了腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中失血量低于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，雖然腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間不具優(yōu)勢(shì)，但保膽手術(shù)的創(chuàng)傷性更為輕微，能夠有效減少術(shù)中失血量，加快術(shù)后康復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月后，兩組患者總復(fù)發(fā)率無明顯差異。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低。這提示相較于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)并未增加GS與GP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，考慮與內(nèi)鏡直視下視野良好，充分清理了膽囊管或膽囊頸部的殘留結(jié)石與息肉有關(guān)[14]。同時(shí)，腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)保留了膽道的完整性，術(shù)中無需解剖膽囊三角區(qū)，減少了膽道感染、肝外膽管損傷及術(shù)后消化不良等并發(fā)癥發(fā)生率，為患者的生活質(zhì)量提供了有利的保障[15]。需要注意的是，為了保證GS并GP患者的治療效果與安全，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握保膽手術(shù)指征。

綜上所述，相較于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡與膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)聯(lián)合治療GS并GP可減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且未增加復(fù)發(fā)率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。