黃文鳳，呂小霞，賴梅平，王雁麗，鐘細(xì)妹

（1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院超聲科；2.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東深圳 518105）

輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠在發(fā)病初期無明顯異常表現(xiàn)，但隨著疾病發(fā)展，病情加重，患者會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生命安全[1-2]。宮角妊娠是發(fā)生在輸卵管開口部分的宮角部、與子宮相臨近的一種子宮腔內(nèi)胚胎種植，早期無特異性。輸卵管間質(zhì)部異位妊娠是指通過子宮壁的部分輸卵管內(nèi)的受精卵種植。這兩種妊娠類型均因解剖位置接近，臨床誤診率較高[3]。但由于宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方式及妊娠結(jié)局存在較大差異，因此，早期診斷及治療對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。宮腔鏡檢查是診斷子宮疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于此類方法屬于侵入性診斷，頻繁使用容易引起并發(fā)癥，臨床亟需尋找其他方式用于兩者的鑒別與診斷[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲檢查由于能夠?qū)ρ髯呦颉⒉≡钆c周圍組織關(guān)系進(jìn)行判斷，因而在臨床診斷中被廣泛應(yīng)用，三維超聲較普通二維超聲更立體，并經(jīng)陰道聲檢查時(shí)可更靠近子宮、附件等靶器官，清晰顯示出靶器官的多角度細(xì)節(jié)[5]?；诖耍狙芯繉㈥幍廊S超聲用于宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期篩查診斷中，旨在為臨床宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期鑒別提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年6月深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的29例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者及11例宮角妊娠患者的臨床資料，分別設(shè)為輸卵管間質(zhì)組和宮角組。輸卵管間質(zhì)組患者年齡20～43歲，平均年齡（33.69±5.69）歲；停經(jīng)時(shí)間32～95 d，平均停經(jīng)時(shí)間（59.63±6.37）d；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。宮角組患者年齡19～43歲，平均年齡（34.62±6.21）歲；停經(jīng)時(shí)間31～94 d，平均停經(jīng)時(shí)間（60.34±5.67）d；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者血或尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）為陽性或弱陽性（HCG＞10 mIU/mL），臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道出血；②均為單胎妊娠；③所有患者均完成陰道三維超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道三維超聲畫質(zhì)模糊者；②存在陰道出血、感染及休克者；③其他部位異位妊娠，臨床資料缺失者；④對(duì)手術(shù)不耐受者。

1.2 檢測方法 超聲檢查：采用陰道三維超聲診斷儀（邁瑞，型號(hào)：Resona8），陰道超聲探頭頻率4～8 MHz?；颊吲趴瞻螂缀?，取截石位。陰道探頭套避孕套后，慢慢將探頭放入患者陰道，探頭靠近穹頂，對(duì)患者子宮及子宮雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行觀察。檢查宮內(nèi)及宮內(nèi)區(qū)是否存在包塊或出現(xiàn)孕囊樣回聲，重點(diǎn)觀察兩側(cè)子宮形態(tài)，妊娠側(cè)宮角的包塊大小、位置、結(jié)構(gòu)及其與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，包塊周圍肌層的厚度，滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流收縮期峰值流速（PSV）、滋養(yǎng)層動(dòng)脈舒張末期血流速度（EDV）及滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）。并由兩名高級(jí)職稱超聲醫(yī)生對(duì)彩色多普勒超聲圖像進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲圖像特征。其中包括病變包塊外凸、病變位置、宮角膨隆、周邊肌層厚、周層邊界、子宮內(nèi)膜連續(xù)、間質(zhì)線征等。②比較兩組患者宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲定量參數(shù)。包括孕囊周邊肌層包繞厚度、滋養(yǎng)層動(dòng)脈RI、滋養(yǎng)層動(dòng)脈EDV、滋養(yǎng)層動(dòng)脈PSV等。③比較兩組患者超聲檢查準(zhǔn)確率。分析超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的超聲圖像特征比較 輸卵管間質(zhì)組患者病變包塊外凸比例高于宮角組，周邊肌層厚度較厚比例及周層邊界完整比例低于宮角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者病變位置、宮角膨隆、邊界、子宮內(nèi)膜連續(xù)、間質(zhì)線征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的超聲圖像特征比較 [例(%)]

2.2 兩組患者的超聲定量參數(shù)比較 輸卵管間質(zhì)組患者孕囊周邊肌層包繞厚度明顯小于宮角組，滋養(yǎng)層動(dòng)脈RI明顯低于宮角組，滋養(yǎng)層動(dòng)脈EDV明顯高于宮角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者滋養(yǎng)層動(dòng)脈PSV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的超聲定量參數(shù)比較（x）

2.3 兩組患者超聲檢查準(zhǔn)確率比較 輸卵管間質(zhì)組患者超聲檢查準(zhǔn)確率高于宮角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲檢查準(zhǔn)確率比較 [例(%)]

3 討論

宮角妊娠指輸卵管和子宮開口的交叉處植入妊娠囊，妊娠囊可生長到子宮腔或輸卵管間質(zhì)，導(dǎo)致宮角破裂和大出血[7]。輸卵管間質(zhì)部妊娠指受精卵在從輸卵管中進(jìn)入宮腔時(shí)間相對(duì)較長，還未進(jìn)入宮腔就出現(xiàn)著床現(xiàn)象。輸卵管間質(zhì)部妊娠在臨床上十分危險(xiǎn)，由于間質(zhì)部的血液循環(huán)相對(duì)旺盛，當(dāng)胚胎長到一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)部的妊娠出現(xiàn)破裂，引起陰道流血的情況[8]。因此，這兩種妊娠情況的治療與預(yù)后存在明顯差異。但由于兩者妊娠位置接近，解剖相鄰，容易出現(xiàn)誤診[9]。因此，及時(shí)診斷兩者妊娠情況并明確其類型，給予對(duì)應(yīng)處理措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[10]。超聲在婦科腫瘤中的應(yīng)用比較廣泛，因操作方便、快捷、診斷準(zhǔn)確高、價(jià)格便宜而深受歡迎，但因?qū)m角與間質(zhì)部解剖位置相鄰，胚胎著床在這兩個(gè)部位時(shí)其體征和癥狀相似，難以區(qū)別[11]。因此，本研究采用陰道三維超聲鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠，并以手術(shù)及病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照。

本研究對(duì)比宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲特征，結(jié)果顯示，宮角妊娠的蛻膜子宮內(nèi)膜延伸到子宮底和子宮角一側(cè)，包括妊娠囊或妊娠囊樣異質(zhì)性腫塊。本研究結(jié)果還顯示，輸卵管間質(zhì)組患者病變包塊外凸比例高于宮角組，周邊肌層厚度較厚比例及周層邊界完整比例低于宮角組，說明輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，病變包塊外凸更為明顯，肌層厚度更薄及周層邊界較為模糊。這是因?yàn)檩斅压艿拈g質(zhì)部分靠近子宮的外側(cè)，而宮角妊娠更靠近子宮內(nèi)膜的一側(cè)，因此，輸卵管間質(zhì)部妊娠患者病變包塊外凸更為明顯[12]。同時(shí)，受解剖位置影響，由于宮角妊娠會(huì)使子宮的一角擴(kuò)大，導(dǎo)致子宮形態(tài)不對(duì)稱，其形態(tài)膨出子宮，但外觀邊界還是接近子宮腔[13]。宮角妊娠靠近子宮腔，肌肉層相對(duì)較厚，輸卵管間質(zhì)妊娠靠近子宮，肌肉層較薄，在陰道超聲探頭下可與檢測器直接接觸，可提高圖像分辨率[14]。病變包塊外凸、宮角宮腔不對(duì)稱對(duì)宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別診斷具有重要意義[15-16]。本研究超聲定量參數(shù)鑒別發(fā)現(xiàn)，輸卵管間質(zhì)組患者孕囊周邊肌層包繞厚度明顯小于宮角組，滋養(yǎng)層動(dòng)脈RI指標(biāo)明顯低于宮角組，滋養(yǎng)層動(dòng)脈EDV明顯高于宮角組。這與胡永銘等[17]、張珠風(fēng)等[18]研究結(jié)果相似。這主要是由于宮角妊娠著床部位有著更豐富的血液供應(yīng)，宮角妊娠周圍滋養(yǎng)細(xì)胞穿透管壁，增加了孕囊周圍的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致滋養(yǎng)層動(dòng)脈RI明顯升高[19-20]。

本研究經(jīng)陰道三維超聲診斷的輸卵管間質(zhì)部妊娠為23例，準(zhǔn)確率為79.31%；經(jīng)陰道三維超聲診斷的宮角妊娠為5例，準(zhǔn)確率為45.45%。經(jīng)陰道三維超聲診斷的輸卵管間質(zhì)部妊娠準(zhǔn)確率明顯高于宮角妊娠。這說明輸卵管間質(zhì)部妊娠比宮角妊娠更容易被經(jīng)陰道三維超聲診斷，經(jīng)陰道三維超聲鑒別診斷宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠有較好的應(yīng)用價(jià)值[21]。

綜上所述，陰道三維超聲在宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)妊娠的早期診斷中具有一定價(jià)值，可結(jié)合病變包塊外凸、周邊肌層厚度及血流定量參數(shù)進(jìn)行鑒別診斷。