孫愛(ài)蓮 陳蕾 吳楓 王蕾 郇顏志

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 兒童血液腫瘤科；2 醫(yī)院感染管理部)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全方便，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患兒的化療，PICC在為患兒提供便捷的靜脈輸液通路，減輕患兒痛苦的同時(shí)，也極易引起各種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓被認(rèn)為是最常見(jiàn)同時(shí)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。PICC相關(guān)性血栓的形成不僅會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致肢體壞疽、休克、肺栓塞等[3]。研究顯示，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為8.8%～13.5%[4-6]。目前臨床上常用的治療方法主要是應(yīng)用低分子量肝素全身抗凝治療。研究發(fā)現(xiàn)馬鈴薯汁具有抗炎消腫、活血化瘀的作用，外敷治療靜脈炎具有較好的效果[7-10]，但馬鈴薯汁外敷治療淺表靜脈PICC相關(guān)性血栓的研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用馬鈴薯汁局部外敷聯(lián)合低分子量肝素鈉治療淺表靜脈PICC相關(guān)性血栓患兒15例，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童血液腫瘤科在2016年6月—2018年6月收治的發(fā)生淺表靜脈PICC相關(guān)性血栓的住院患兒30例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組15例，均為惡性腫瘤化療患兒。對(duì)照組男7例，女8例；年齡1～14歲，平均(7.40±3.98)歲；血漿D-二聚體<500 μg/L 8例，血漿D-二聚體500～1 000 μg/L 7例；血栓發(fā)生的部位：貴要靜脈4例，肘正中靜脈6例，頭靜脈5例；按照置管靜脈血栓栓塞程度[11]分為Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)3例。試驗(yàn)組男8例，女7例；年齡1～13歲，平均(6.93±3.61)歲；血漿D-二聚體<500 μg/L 6例，血漿D-二聚體500～1 000 μg/L 9例；血栓發(fā)生部位：貴要靜脈3例，肘正中靜脈8例，頭靜脈4例；按照置管靜脈血栓栓塞程度分為Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例。兩組患兒采用的PICC導(dǎo)管器材均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔導(dǎo)管?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡1～14歲；②確診為惡性血液系統(tǒng)腫瘤或者惡性實(shí)體瘤；③血漿D-二聚體≤1 000 μg/L；④行PICC置管術(shù)后，經(jīng)B超檢查確診淺表靜脈內(nèi)血栓形成，符合PICC相關(guān)性血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]?；純号懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位血栓或深靜脈血栓者；血栓并發(fā)感染者。兩組患兒性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、血漿D-二聚體水平、血栓發(fā)生部位及分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究均知情同意、簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患兒均不中斷原發(fā)疾病的治療。對(duì)照組患兒采取全身抗凝治療，將低分子量肝素鈉(齊魯制藥有限公司，1E0192C08)100 U/(kg· d)每12 h皮下注射1次，直至B超檢查示靜脈血栓完全吸收或機(jī)化。治療期間每3 d對(duì)患肢血管行B超檢查及血凝常規(guī)檢測(cè)，密切關(guān)注患兒臨床體征及局部癥狀，特別注意觀察有無(wú)肺栓塞表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、煩躁不安、咳嗽、咯血等癥狀及有無(wú)繼發(fā)性出血等。

試驗(yàn)組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用馬鈴薯汁局部外敷。新鮮馬鈴薯用榨汁機(jī)攪成糊狀后，平鋪于6層紗布上，待紗布浸漬馬鈴薯汁但不向下滴水時(shí)，沿血管方向貼敷于腫脹部位及血栓部位，避開(kāi)PICC置管部位2～3 cm，紗布的邊緣超出腫脹部位3～5 cm，外加保鮮膜包裹，每天6次，每次1 h，直至B超檢查示靜脈血栓完全吸收或機(jī)化。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察測(cè)量?jī)山M患兒患肢腫脹、疼痛情況，記錄患肢腫脹及疼痛消失時(shí)間；記錄患肢血栓消失時(shí)間；觀察并記錄患兒生命體征的變化及應(yīng)用馬鈴薯汁、低分子量肝素鈉后相關(guān)不良反應(yīng)，同時(shí)注意血常規(guī)及血凝常規(guī)的檢查結(jié)果。

患兒患肢腫脹、疼痛情況的評(píng)估由研究組成員完成，每次至少兩人參與評(píng)估，均按照本研究的試驗(yàn)規(guī)定及要求進(jìn)行，每日早、晚各進(jìn)行一次。每3 d由專人B超檢查1次，血常規(guī)及血凝常規(guī)每2～3 d檢查一次?；純鹤源_診后納入本研究即開(kāi)始觀察、評(píng)估及記錄，直至痊愈。臨床療效參照相關(guān)文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)判定[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患兒均達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，其中20例患兒出現(xiàn)不同程度注射部位血腫，5例患兒出現(xiàn)血小板減少癥狀。試驗(yàn)組患兒患肢腫脹、疼痛以及血栓消失時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短(t=2.074～3.473，P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒患肢腫脹、疼痛及血栓消失時(shí)間比較Tab.1 comparison of the time of the disappearance of swelling, pain, and thrombus between the two groups (t/d, n=15,

3 討 論

PICC相關(guān)性血栓主要臨床表現(xiàn)為帶管上肢腫脹、疼痛，同側(cè)腋窩處有疼痛感，彩超顯示導(dǎo)管走向靜脈完全或不完全栓塞[14]。研究表明PICC置管時(shí)導(dǎo)管直徑的選擇、靜脈的選擇、置管技術(shù)、患兒血液是否處于高凝狀態(tài)、患兒是否存在血液瘀滯以及化療藥物的應(yīng)用情況等等均與靜脈血栓是否形成有關(guān)[15]。PICC置管后血栓若出現(xiàn)于頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈則被定義為淺表靜脈血栓，血栓若出現(xiàn)于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈則定義為深靜脈血栓。本研究即針對(duì)淺表靜脈PICC相關(guān)性血栓進(jìn)行的研究。低分子量肝素鈉具有持久的抗血栓形成作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于溶栓抗栓的治療。2016年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)相關(guān)指南推薦使用低分子量肝素治療合并腫瘤的靜脈血栓栓塞癥患者[16]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2019年腫瘤相關(guān)性栓塞疾病指南指出：對(duì)于使用PICC的患者，如抗凝治療有效或癥狀緩解可不拔除PICC[17]。因此適宜的治療護(hù)理可有效促進(jìn)患肢癥狀盡快改善及血栓消失，為患兒繼續(xù)帶管治療提供條件。

雖然低分子量肝素具有與血漿蛋白結(jié)合率低、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、皮下注射吸收好、出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低、臨床使用無(wú)需進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)[18]，但隨著患兒用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，不良反應(yīng)會(huì)相應(yīng)增多，特別是化療患兒出現(xiàn)PICC相關(guān)性血栓、出血的概率增加，所以應(yīng)盡量縮短低分子量肝素的使用時(shí)間，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中有20例患兒出現(xiàn)不同程度注射部位血腫，經(jīng)積極處理及停用低分子量肝素鈉皮下注射后逐漸好轉(zhuǎn)；5例出現(xiàn)血小板減少癥狀，因與化療同步進(jìn)行，無(wú)法明確具體原因，但經(jīng)積極處理后未發(fā)生嚴(yán)重出血情況。

馬鈴薯作為茄科植物，具有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛、活血散瘀等功效，馬鈴薯汁具有很強(qiáng)的促進(jìn)水腫吸收的功能[19]，可以減輕患兒腫脹、疼痛，使患兒不適感降低。馬鈴薯汁含有的多種成分有維持細(xì)胞的完整性及正常功能、降低組織的滲透性、修復(fù)損傷組織的作用，其中的瘀酶及生物堿成分(茄堿)可以促進(jìn)血液循環(huán)，并直接作用于血栓，使血栓溶解、吸收或機(jī)化加快，從而起到活血化瘀、消腫止痛等一系列功效[20]。因此低分子量肝素鈉與馬鈴薯汁局部外敷同時(shí)使用，加快了血栓的機(jī)化速度，兩者具有協(xié)同作用。

本研究30例患兒經(jīng)治療后患肢腫脹、疼痛癥狀消失，B超檢查示血栓消失，均達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用馬鈴薯汁局部外敷治療，患肢腫脹、疼痛及血栓消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組。由此也可以看出，馬鈴薯汁的應(yīng)用縮短了低分子量肝素鈉的使用時(shí)間。

馬鈴薯取材方便，使用方法簡(jiǎn)單、安全，無(wú)毒副作用，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。應(yīng)選擇使用新鮮、表皮完好的馬鈴薯，因發(fā)芽及變綠的馬鈴薯中龍葵素含量增多，經(jīng)皮膚吸收后可能會(huì)出現(xiàn)中毒；同時(shí)應(yīng)告知患兒家長(zhǎng)馬鈴薯應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，局部皮膚會(huì)產(chǎn)生色素沉著，但隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸消退。據(jù)報(bào)道有對(duì)馬鈴薯過(guò)敏的患兒，所以臨床應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)應(yīng)從10 min開(kāi)始，觀察患兒有無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生者，逐次延長(zhǎng)10 min，直至1 h[21]。

綜上所述，馬鈴薯汁局部外敷聯(lián)合低分子量肝素鈉應(yīng)用于淺表靜脈PICC相關(guān)性血栓的治療，可以明顯縮短血栓消失時(shí)間，改善患兒肢體腫脹、疼痛癥狀，同時(shí)縮短低分子量肝素鈉的使用時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究屬于單中心研究，且樣本量較小，今后將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究，以提高結(jié)果的可信度。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻(xiàn)：陳蕾、孫愛(ài)蓮參與了研究設(shè)計(jì)；孫愛(ài)蓮、吳楓、王蕾、郇顏志參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表最終稿件。

Contributions： The study was designed byCHENLeiandSUNAi-lian. The manuscript was drafted and revised bySUNAilian,WUFeng,WANGLei, andHUANYanzhi. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.