鄭云龍 王琳 丁博

(1 青島大學公共衛(wèi)生學院，山東 青島 266071；2 青島大學附屬青島市中心醫(yī)院，青島大學第二臨床醫(yī)學院口腔科)

隨著人口老齡化進程的加快，老年人的健康問題日益受到關(guān)注。日常生活活動能力(ADL)是老年人健康的重要指標，ADL受損容易造成老年人獨立性喪失，生活質(zhì)量下降以及醫(yī)療護理費用增加[1]。ADL受損包括了基本ADL(BADL)受損和工具性ADL(IADL)受損。BADL是指個體維持最基本的生存和生活所必需的活動，包括飲食、洗澡、如廁、穿衣等活動；IADL則是社區(qū)獨立生活相關(guān)的更復(fù)雜的活動，包括財務(wù)管理、膳食準備、藥物使用等，需要更高的認知功能和與周圍事物進行互動的能力[2]。既往研究顯示患者IADL受損早于BADL受損[3]，是ADL受損的早期階段。深入探索老年人IADL受損的影響因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對于改善老年人的生活質(zhì)量，減輕相關(guān)疾病經(jīng)濟負擔具有重要意義。

口腔疾病可通過炎癥、內(nèi)皮功能紊亂、氧化應(yīng)激、口腔微生物群等引起全身性的反應(yīng)[4-8]。牙齒缺失作為牙周病等口腔疾病的最終狀態(tài)[9]，與許多其他系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，如心腦血管疾病、癡呆等[5-7]。然而目前尚缺乏中國人群口腔健康與IADL受損關(guān)系的研究證據(jù)。本研究為在《中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)(2008—2009年)基礎(chǔ)上開展的一項隊列研究，旨在明確牙齒缺失與老年人IADL受損發(fā)生風險的關(guān)系，進一步探討義齒的使用是否能降低牙齒缺失老年人IADL受損發(fā)生的風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象及其分組

以2008—2009年《中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)為基線[10]，將其中無IADL受損而且年齡≥65歲老年人4 992例納入研究。研究對象按剩余牙齒數(shù)量分為≥28顆組、20～27顆組、1～19顆組和0顆組[11]；在分析剩余牙齒數(shù)量和使用義齒情況與IADL受損發(fā)生風險關(guān)系中，根據(jù)剩余牙齒數(shù)量及義齒使用情況將研究對象分為剩余牙齒數(shù)≥20顆組、剩余牙齒數(shù)0～19顆且使用義齒組、剩余牙齒數(shù)0～19顆且不使用義齒組。

1.2 研究方法

通過調(diào)查問卷形式收集研究對象人口學因素、社會經(jīng)濟狀況、IADL受損狀況及口腔健康狀況等信息，主要包括患者年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、日常收入狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抑郁癥狀及糖尿病、腫瘤、中風發(fā)生情況。民族分為漢族和其他；文化程度按受教育年限分為<12年和≥12年；婚姻狀況分為已婚和其他；日常收入狀況分為足夠和不足；吸煙狀況分為當前吸煙和不吸煙[12]；飲酒狀況分為當前飲酒和不飲酒[13]；BMI分為<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2以及≥24.0 kg/m2[14]；抑郁癥狀根據(jù)自我評估問題回答結(jié)果分為“是”和“否”[15]，糖尿病、癌癥、中風發(fā)生情況根據(jù)醫(yī)生診斷分為“是”和“否”。IADL受損狀況根據(jù)IADL評估量表結(jié)果分為“是”和“否”[16]。研究對象每3年隨訪一次，隨訪至2018年12月。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本特征

納入研究4 992例老年人中，剩余牙齒<28顆者占比86.1%，使用義齒者占比33.8%。隊列觀察結(jié)束時，剩余牙齒數(shù)≥28顆、20～27顆、1～19顆以及0顆老年人IADL受損的發(fā)生率分別為43.0%、45.7%、52.8%、53.3%，各組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=27.49,P<0.01)。研究對象的一般特征詳見表1。

2.2 剩余牙齒數(shù)與IADL受損發(fā)生風險的單因素分析

剩余牙齒數(shù)≥28顆、20～27顆、1～19顆、0顆組IADL受損累積發(fā)生率見圖1。Log-rank檢驗結(jié)果顯示，4組老年人IADL受損發(fā)生風險差異有顯著性(χ2=114.01，P<0.01)。兩兩比較(使用Bonferroni法，剩余牙齒數(shù)≥28顆組與其他3組比較，檢驗水準α調(diào)整為0.017)結(jié)果顯示，剩余牙齒數(shù)≥28顆組與剩余牙齒數(shù)20～27顆組IADL受損發(fā)生風險差異無顯著性(P>0.05)，剩余牙齒數(shù)≥28顆組與剩余牙齒數(shù)1～19顆組、0顆組IADL受損發(fā)生風險差異有顯著性(χ2=60.51、72.96，P<0.01)。

2.3 剩余牙齒數(shù)與IADL受損發(fā)生風險的多因素Cox回歸分析

以剩余牙齒數(shù)為自變量，IADL受損是否發(fā)生和發(fā)生時間為因變量進行多因素Cox回歸分析。全模型分析結(jié)果顯示，與剩余牙齒數(shù)≥28顆組相比，剩余牙齒數(shù)1～19顆、0顆組IADL受損發(fā)生的風險分別增加了17%(HR=1.17，95%CI=1.02～1.34，P<0.05)以及18%(HR=1.18，95%CI=1.01～1.38，P<0.05)，而剩余牙齒數(shù)≥28顆組與剩余牙齒數(shù)20～27顆組比較，差異無顯著意義(P>0.05)。趨勢檢驗結(jié)果顯示，隨著牙齒數(shù)量的減少，老年人IADL受損發(fā)生風險明顯增加(Z=2.33，Ptrend<0.05)。見表2。

表1 研究對象的基本特征Tab.1 General characteristics of participants

圖1 老年人剩余牙齒數(shù)與IADL受損累積發(fā)生率的關(guān)系Fig.1 Relationship between the number of remaining teeth and the cumulative incidence of IADL disability in the elderly

2.4 剩余牙齒數(shù)量和義齒使用情況與IADL受損發(fā)生風險的多因素Cox回歸分析

全模型結(jié)果顯示，與剩余牙齒數(shù)≥20顆組相比，剩余牙齒數(shù)0～19顆且使用義齒組IADL受損發(fā)生風險差異無顯著性(P>0.05)，剩余牙齒數(shù)0～19顆且不使用義齒組IADL受損發(fā)生風險明顯增加(HR=1.14，95%CI=1.02～1.26，P<0.05)，結(jié)果見表3。

3 討 論

本研究是以2008—2009年《中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查》中調(diào)查對象為基線，共納入4 992例老年人。該項調(diào)查始于1998年，后分別于2000、2002、2005、2008—2009年、2011—2012、2014以及2017—2018年進行跟蹤調(diào)查，調(diào)查范圍覆蓋國內(nèi)23個省市自治區(qū)[10]。本研究所進行的隊列研究，進一步補充了現(xiàn)有文獻關(guān)于中國社區(qū)老年人牙齒脫落和義齒使用情況與其IADL受損發(fā)生風險關(guān)系的流行病學研究證據(jù)。

表2 剩余牙齒數(shù)與IADL受損發(fā)生風險的多因素Cox回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariable Cox regression analysis results of relationship between the number of remaining teeth and the risk of IADL disability

注：模型1：未調(diào)整協(xié)變量的原始模型，模型2：調(diào)整年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況和日常收入后，模型3：調(diào)整模型2+吸煙和飲酒后，模型4：調(diào)整模型3+BMI、抑郁癥狀、癌癥、中風和糖尿病后

表3 剩余牙齒數(shù)和義齒使用情況與IADL受損發(fā)生風險的多因素Cox回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariable Cox regression analysis results of relationship between the number of remaining teeth and denture use and the risk of IADL disability

注：模型1：未調(diào)整協(xié)變量的原始模型，模型2：調(diào)整年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況和日常收入后，模型3：調(diào)整模型2+吸煙和飲酒后，模型4：調(diào)整模型3+BMI、抑郁癥狀、癌癥、中風和糖尿病后

一項針日本社區(qū)4 425例老年人的4年隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，剩余牙齒數(shù)<20顆的老年人發(fā)生認知或身體活動受損的風險是剩余牙齒數(shù)≥20顆的老年人的1.21倍[18]；另一項針對平均年齡為65.6歲的中風患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，相較于牙齒缺失0～8顆的患者，牙齒缺失23～28顆的患者喪失生活自理能力的風險增加[19]；針對美國社區(qū)3 856例老年人的橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，無牙頜的老年人IADL受損發(fā)生的風險更高[20]。本研究結(jié)果顯示，與剩余牙齒數(shù)≥28顆老年人相比，剩余牙齒數(shù)1～19顆、0顆的老年人IADL受損發(fā)生風險分別增加17%和18%，提示剩余牙齒數(shù)<20顆會增加患者IADL受損發(fā)生風險，與上述研究結(jié)果一致。

本研究進一步對剩余牙齒數(shù)量和義齒使用情況與IADL受損發(fā)生風險進行分析，剩余牙齒數(shù)≥20顆的人有良好的咀嚼功能[21]，且≥20顆牙齒與世界衛(wèi)生組織/國際牙科聯(lián)合會提出的牙齒數(shù)量目標相符[22]，因此以剩余牙齒數(shù)≥20顆為界，對于剩余牙齒<20顆的老年人按是否使用義齒進一步分組，分析剩余牙齒數(shù)量<20顆的老年人是否使用義齒對IADL受損的影響。本研究中，與剩余牙齒數(shù)≥20顆的老年人相比，剩余牙齒數(shù)為0～19顆且使用義齒者IADL受損發(fā)生風險差異無統(tǒng)計學意義，剩余牙齒數(shù)0～19顆未使用義齒者IADL受損發(fā)生的風險增加14%。該結(jié)果和先前的同類的研究結(jié)果一致[23-24]。一項包含1 026例荷蘭社區(qū)老年人的橫斷面研究顯示，種植義齒使用者IADL受損的發(fā)病率低于無牙頜者[23]。此外，一項納入1 929例老年人的6年隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在剩余牙齒數(shù)量相同的情況下，義齒使用者IADL受損發(fā)生風險低于未使用義齒者[24]。

本研究顯示，牙齒缺失、義齒使用情況和IADL受損發(fā)生風險之間存在顯著的相關(guān)性，分析主要有以下幾方面原因：①IADL需要人類較高的認知功能和身體運動能力[2]。在咀嚼的過程中，有規(guī)律的感覺刺激能夠增加腦血流量和海馬體中錐體細胞的數(shù)量[25-26]，有利于人類情景記憶的形成和提取[27]；牙齒缺失者咀嚼能力下降，致海馬體中乙酰膽堿數(shù)量減少[28-29]，使認知功能受損的發(fā)生風險增加；牙齒缺失者往往選擇易咀嚼的食物，新鮮蔬菜水果的攝入減少，從而致全身肌肉質(zhì)量、力量、身體運動能力下降[8]。②嚴重的牙齒缺失者在說話、微笑以及表情維持方面存在困難，影響人際關(guān)系，可能會導(dǎo)致認知障礙或精神障礙[30]。③牙齒缺失者口腔內(nèi)多存在不同程度的炎癥情況[4]，而炎癥被認為是腦血管病的危險因素[5-7]。義齒的使用能夠增加牙齒缺失者宏量和微量營養(yǎng)素的總攝入量，促進咀嚼后腦功能的激活，進而改善營養(yǎng)狀況和認知功能[25,31]；同時使用義齒也可以提升牙齒缺失者的發(fā)音水平，并改善面部容貌，從而提高其參與社會活動的積極性、主動性[32]。

本研究基于中國社區(qū)老年人，采用前瞻性的研究設(shè)計，納入的樣本量比較大，考慮了較多的混雜因素，并在分析中予以調(diào)整，結(jié)果比較可靠。然而本研究也存在一些局限性：①本研究為觀察性研究，因果推斷能力有限。②該研究雖收集了盡可能多的混雜因素，但不能排除殘余混雜因素的存在。③剩余牙齒數(shù)量和義齒使用情況由調(diào)查問卷的形式獲得，可能會存在測量偏倚和錯分偏倚。④本研究中并沒有獲得牙齒缺失的部位和義齒使用情況的翔實數(shù)據(jù)，如義齒的使用類型、適應(yīng)性、功能滿足程度等信息，因此牙齒缺失、義齒的使用對IADL受損的影響仍需進一步驗證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在中國社區(qū)老年人群中，與剩余牙齒數(shù)≥28顆的老年人相比，剩余牙齒數(shù)<20顆的老年人IADL受損發(fā)生風險更高,且剩余牙齒數(shù)量越少，IADL受損發(fā)生風險越高。而剩余牙齒數(shù)<20顆的老年人可通過使用義齒降低IADL受損發(fā)生的風險。該研究結(jié)果為今后IADL受損患者的防控提供了一定的理論依據(jù)，并對《健康口腔行動方案(2019—2025年)》的實施具有重要的指導(dǎo)意義。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest: All authors have no conflicts of interest to declare.

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有調(diào)查均已通過北京大學科學倫理委員會的審核批準(文件號IRB00001052-13074)。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandConsenttoParticipate: The survey in this study was approved by The Scientific Ethics Committee of Peking University (No.IRB00001052-13074). Written consent was provided by all participants or their relatives.

作者貢獻：鄭云龍、王琳參與了研究設(shè)計；鄭云龍、王琳、丁博參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions: The study was designed byZHENGYunlongandWANGLin. The manuscript was drafted and revised byZHENGYunlong,WANGLin, andDINGBo. All the authors have read the last version of the manuscript and consented submission.

致謝：感謝中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查項目的工作人員及所有參與者。

Acknowledgement: We thank the staff and participants of the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey for their work and participation.