張小瓊，楊芳平，肖麗

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院）產(chǎn)科，福建廈門(mén) 361000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期女性常見(jiàn)的一種疾病，由于人們生活水平日益增長(zhǎng)，一些妊娠期女性出現(xiàn)缺乏鍛煉、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等現(xiàn)象，導(dǎo)致該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。妊娠期女性體內(nèi)往往產(chǎn)生一些生理變化，如胰島素分泌不足、血糖含量增加等，可導(dǎo)致部分孕婦發(fā)生GDM等疾病，嚴(yán)重影響妊娠期女性和胎兒健康。因此，關(guān)于如何有效控制妊娠期女性血糖水平對(duì)治療GDM具有重要意義。血糖生成指數(shù)（glycemic index,GI）首次在1981年提出，主要是指機(jī)體內(nèi)食用等量碳水化合物食物對(duì)餐后2 h血糖變化的一個(gè)生理參數(shù)，可用來(lái)反映人飲食一定量食物后血糖反應(yīng)的變化[1]。低血糖生成指數(shù)（low glycemic index,LGI）膳食主要以控制低血糖食物為飲食結(jié)構(gòu)，當(dāng)膳食中GI＜55稱(chēng)為L(zhǎng)GI膳食。既往研究顯示，LGI膳食可降低GDM危險(xiǎn)性[2]。鑒于此，本研究選擇廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院2019年1月—2021年6月收治的366例GDM患者作為研究對(duì)象，分析LGI膳食干預(yù)的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的366例GDM患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組183例。對(duì)照組年齡26～33歲，平均（28.81±2.47）歲；孕周25～32周，平均（28.81±3.47）周；體質(zhì)量57～81 kg，平均（69.32±12.13）kg；初產(chǎn)婦128例，經(jīng)產(chǎn)婦55例。觀察組年齡26～31歲，平均（29.17±2.18）歲；孕周25～34周，平均（29.46±4.12）周；體 質(zhì) 量58～79 kg，平 均（68.57±10.09）kg；初產(chǎn)婦130例，經(jīng)產(chǎn)婦53例。兩組患者年齡、孕周、體質(zhì)量、生育情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)生確診為GDM[3]；②單胎妊娠；③肝腎功能無(wú)異常者；④在本院進(jìn)行完整產(chǎn)前檢查；⑤自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病等者；②胎兒有遺傳病或合并畸形；③自動(dòng)退出或脫落者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給與常規(guī)飲食干預(yù)進(jìn)行治療，首先根據(jù)孕婦的年齡、體質(zhì)指數(shù)、病情等情況進(jìn)行評(píng)估，并制訂具有針對(duì)性的飲食干預(yù)，包括每餐及每天的熱量攝入。并科學(xué)地配置每天飲食結(jié)構(gòu)，碳水化合物占50%左右、脂肪為30%左右、蛋白質(zhì)20%左右，按照各指標(biāo)在總熱量的占比進(jìn)行合理搭配飲食，并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)補(bǔ)充適量的維生素、谷類(lèi)及微量元素等食物。

1.3.2 觀察組觀察組根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)最新發(fā)布作為基線標(biāo)準(zhǔn)[2]，在保證能量常規(guī)攝入前提下，征求GDM患者意見(jiàn)后，給予LGI膳食干預(yù)，分別從LGI食物選擇、烹飪方式、搭配等方面考慮，予患者合理膳食指導(dǎo)，并制訂相關(guān)膳食方案，GI＜55為L(zhǎng)GI膳食，55≤GI≤70為中GI膳食，GI＞70為高GI膳食。膳食落實(shí)：同時(shí)在觀察期對(duì)患者采取培訓(xùn)、講座等形式宣傳飲食健康等，增強(qiáng)患者健康飲食意識(shí)，對(duì)不規(guī)范飲食者及時(shí)糾正，督促患者養(yǎng)成良好習(xí)慣，并發(fā)放記錄本，叮囑患者在保證飲食正常前提下，嚴(yán)格參照LGI膳食方案飲食（均衡食用谷物類(lèi)、豆類(lèi)、水果、蔬菜等食物）。注意提醒患者在孕期補(bǔ)充維生素、鐵劑、鈣劑等。

兩組持續(xù)干預(yù)直至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖控制：分別取在干預(yù)前、干預(yù)后30 d靜脈血5 mL，檢測(cè)早餐前空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、早餐后2 h血糖（2 h plasma glucose after breakfast,2 hPG），用親和分析法檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c）。②血脂 指標(biāo)：通過(guò)發(fā)光法檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol,TC）、三酰甘油（triacylglycerol,TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C），TC、TG檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上?？迫A生物工程股份有限公司，HDL-C、LDL-C試劑盒購(gòu)于上海科華生物工程股份有限公司。③胰島素抵抗指數(shù)：通過(guò)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)干預(yù)前、30 d后空腹胰島素，胰島素抵抗指數(shù)=空腹胰島素×FPG/22.5。④凝血指標(biāo)：分別取干預(yù)前、30 d后靜脈血5 mL，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT），纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、D-二聚體差異（D-dimer,D-D）。⑤妊娠結(jié)局（包括產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、宮縮乏力、胎兒早產(chǎn)、胎兒窒息）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制水平對(duì)比

干預(yù)前，兩組FPG、2 hPG、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FPG、2 hPG、HbA1c均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖控制水平比較(±s)

表1 兩組患者血糖控制水平比較(±s)

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值FPG（mmol/L）7.52±1.137.39±1.360.9950.3214.37±0.855.59±0.4811.364＜0.052 hPG（mmol/L）8.24±2.538.41±2.770.6130.5406.01±0.766.87±1.1316.291＜0.05 HbA1c（%）7.25±1.037.33±0.980.7610.4475.56±0.896.91±1.2511.901＜0.05

2.2 兩組患者血脂指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組TC、TG、LDL-C均低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較［(±s)，mmol/L］

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較［(±s)，mmol/L］

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值TC 6.43±0.896.31±1.480.9400.3485.51±0.436.02±0.916.855＜0.05 TG 5.43±1.685.47±0.920.2830.7783.98±0.714.27±0.853.542＜0.05 HDL-C 2.19±0.382.16±0.630.5520.5822.63±0.412.38±0.574.817＜0.05 LDL-C 3.12±0.413.19±0.581.3330.1832.27±0.332.75±0.4910.991＜0.05

2.3 兩組患者胰島素抵抗指數(shù)對(duì)比

干預(yù)前，兩組胰島素抵抗指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組胰島素抵抗指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者胰島素抵抗指數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者胰島素抵抗指數(shù)比較(±s)

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值胰島素抵抗指數(shù)4.85±0.724.79±0.680.8200.4133.36±0.624.05±0.789.368＜0.05

2.4 兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組PT、FIB、D-D比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值觀察組（n=183）對(duì)照組（n=183）t值P值PT（s）12.83±0.8412.71±1.261.0720.28415.69±1.2314.15±0.8713.828＜0.05 FIB（g/L）2.11±0.422.07±0.380.9550.3403.25±0.473.84±0.5610.917＜0.05 D-D（mg/L）0.79±0.140.81±0.131.4160.1580.26±0.080.48±0.0924.175＜0.05

2.5 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、宮縮乏力、胎兒早產(chǎn)、胎兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

GDM女性在孕前無(wú)糖尿病史，當(dāng)妊娠期女性長(zhǎng)期處在高糖環(huán)境下，會(huì)使體內(nèi)胰島素分泌減少或胰島素反應(yīng)降低，造成脂質(zhì)代謝功能紊亂，并促進(jìn)血管損傷，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血管通透性發(fā)生改變，引發(fā)相應(yīng)疾病的發(fā)生，如GDM、酮癥酸中毒病等，嚴(yán)重威脅著妊娠期女性的生命健康。GDM患者發(fā)病原因與患者生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等因素息息相關(guān)，不良生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)是造成GDM高發(fā)的誘因之一，然而飲食結(jié)構(gòu)的有效控制和干預(yù)對(duì)GDM治療具有重要意義。

飲食干預(yù)在GDM中是比較常見(jiàn)的治療途徑，而臨床上常規(guī)飲食干預(yù)治療效果甚微，方法也比較籠統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)效果很難達(dá)到預(yù)期理想，理想飲食結(jié)構(gòu)是保障GDM患者安全的關(guān)鍵，合理進(jìn)行飲食干預(yù)能有效控制血糖水平。GI常用來(lái)衡量食物對(duì)血糖控制的變化，然而簡(jiǎn)單地控制食物中碳水化合物占比，對(duì)患者餐后2 h血糖水平的控制不甚理想，且還有一些患者易出現(xiàn)血糖紊亂，因此合理控制GI干預(yù)GDM患者，能更好地控制患者血糖水平[4-5]。LGI膳食干預(yù)一般認(rèn)為是GI＜55，攝入食物停留胃腸道時(shí)間越長(zhǎng)，而葡萄糖在血液中峰值也越低，使胰島素含量減少，血糖得到控制。張文艷等[6]研究結(jié)果顯示，未進(jìn)行膳食干預(yù)前GDM患者的血糖水平和血脂沒(méi)有得到合理改善，經(jīng)過(guò)LGI膳食干預(yù)后能有效改善GDM患者血脂代謝和血糖水平，并能降低不良妊娠結(jié)局。TC、TG、HDL-C、LDL-C常用于反映血脂代謝情況，TC是類(lèi)固醇激素合成的主要原料，也是細(xì)胞膜的組成部分；TG是脂肪主要組成部分，與能量?jī)?chǔ)存顯著相關(guān)；HDL-C、LDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，然而HDL-C、LDL-C在正常妊娠期女性體內(nèi)表達(dá)水平高于非妊娠期女性，GDM患者表達(dá)水平高于正常妊娠期女性[7-9]。本研究結(jié)果顯示，LGI膳食干預(yù)后，觀察組FPG、2 hPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組TC、TG、LDL-C均明顯低于對(duì)照組，而HDL-C明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組胰島素抵抗指數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明LGI膳食干預(yù)能有效控制GDM患者血糖水平，并改善血脂水平，可能是因?yàn)長(zhǎng)GI膳食干預(yù)能間接避免葡萄糖過(guò)多轉(zhuǎn)化生成脂肪，且通過(guò)控制血脂水平，進(jìn)一步調(diào)控機(jī)體血脂代謝情況，從而延緩機(jī)體中胰島素抵抗。

PT、FIB、D-D等是常規(guī)的凝血功能指標(biāo)，正常妊娠期的女性血液黏稠度比較高，其中FIB、D-D會(huì)隨著妊娠周期增加，呈現(xiàn)一定程度升高，而PT等則會(huì)出現(xiàn)下降[10]。FIB、D-D水平高低與體內(nèi)纖溶活性有關(guān)，通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)纖溶活性激活，加快纖維蛋白形成及溶解，說(shuō)明妊娠期女性凝血功能、纖溶活性同時(shí)啟動(dòng)。GDM女性凝血功能指標(biāo)與血糖控制有密切關(guān)系，血糖水平越高，血液凝固性也相應(yīng)升高[11-12]。本研究結(jié)果顯示，LGI膳食干預(yù)后，觀察組PT明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組妊娠結(jié)局（產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、宮縮乏力、胎兒早產(chǎn)、胎兒窒息）發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明LGI膳食干預(yù)能改善GDM凝血功能和妊娠結(jié)局。

綜上所述，LGI膳食干預(yù)能顯著降低GDM患者血糖水平，明顯改善凝血功能和妊娠結(jié)局，可以為臨床妊娠糖尿病的血糖控制方面提供理論參考依據(jù)。