劉進(jìn) 梁志剛 鐘波 江雙鳳

牙周牙髓聯(lián)合病變是口腔科的常見疾病，由于牙髓與牙周組織具有共同的組織來源（發(fā)源于中胚葉或外中胚葉）和相似的生物學(xué)因素（厭氧菌及免疫機(jī)制等），導(dǎo)致二者在發(fā)病機(jī)制上存在一定程度的相似性，相互作用和影響，從而引發(fā)聯(lián)合病變。其主要癥狀包括牙齦出血、根尖周病及周圍軟組織廣泛水腫和滲出，發(fā)病機(jī)制與有細(xì)菌移位所致的菌斑生物膜附著和宿主防御能力下降有關(guān)。完善的根管治療是治療牙周牙髓聯(lián)合病變的首要條件，根管的沖洗消毒與牙周治療的效果密切相關(guān)。傳統(tǒng)的根管沖洗方法為乙二胺四乙酸（EDTA）加次氯酸鈉等進(jìn)行封閉處理，操作時間長，且對患者牙齒組織產(chǎn)生一定的刺激性、腐蝕性。近年來，摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光、鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）激光廣泛應(yīng)用于輔助牙周基礎(chǔ)治療與根管預(yù)備消毒中[1-2]，獲得了臨床口腔醫(yī)生的青睞，但將二者聯(lián)合應(yīng)用的報道較為少見。目前臨床常用鹽酸米諾環(huán)素進(jìn)行牙周袋輔助治療，效果較佳[3-4]，因此本研究以其作為對照組，觀察Nd：YAG 激光與Er：YAG激光聯(lián)合應(yīng)用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯(lián)合病變的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年1 月于深圳市第二人民醫(yī)院口腔科就診的牙周牙髓聯(lián)合病變患者118 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙存在自發(fā)痛、冷熱刺激痛或咬合痛等牙髓癥狀；②牙齦紅腫，牙周探診深度（PD）為3～10 mm，牙齒松動Ⅰ、Ⅱ度；③X 線片檢查有牙槽骨吸收，牙槽膿腫。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所用藥物過敏；②精神疾病或意識障礙，無法進(jìn)行有效溝通；③根管影像不清晰，根管堵塞[5]。按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組（n=59）和對照組（n=59）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會審批并通過，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 一次性根管治療：患牙進(jìn)行開髓后，揭凈髓室頂后拔髓，建立根管通路，并測量根管工作長度，ProTaper 機(jī)鎳鈦系統(tǒng)經(jīng)3%次氯酸鈉沖洗后進(jìn)行根管預(yù)備。預(yù)備完成后采用3%次氯酸鈉+EDTA 對根管進(jìn)行消毒，待根管干燥后采用AHPLUS 糊劑+牙膠尖熱牙膠法充填根管。牙周治療：齦上潔治、齦下刮治完成后，在牙周袋內(nèi)置入鹽酸米諾環(huán)素軟膏（生產(chǎn)廠家：Sunstar INC.，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20150106，規(guī)格：0.5 g/支），每周1 次，連續(xù)治療3 周。

1.2.2 聯(lián)合組 一次性根管治療：患牙進(jìn)行開髓后，揭凈髓室頂后拔髓，建立根管通路，并測量根管工作長度，ProTaper 機(jī)鎳鈦系統(tǒng)經(jīng)3%次氯酸鈉沖洗后進(jìn)行根管預(yù)備。預(yù)備完成后采用Fotona 口腔激光治療儀，Nd：YAG 激光（激光脈沖功率為1.5 W，2 Hz）對根管進(jìn)行消毒，上下提拉掃描式照射3、4 次，然后采用AH-PLUS 糊劑+牙膠尖熱牙膠法進(jìn)行根管充填。牙周治療：采用超聲齦下刮治器對患牙進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治，并于治療當(dāng)天在牙周袋內(nèi)插入Er：YAG 激光光纖探頭，上下提拉方式照射根管，激光脈沖功率為2.0 W，15 Hz，每周1 次，連續(xù)治療3 周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)（1）根管充填后疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者根管充填后疼痛程度進(jìn)行評分，0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分分別計為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，得分越高說明疼痛感越強(qiáng)[6]。（2）牙周臨床指標(biāo)。于治療前、治療后6 周進(jìn)行測量，菌斑指數(shù)（PLI）測量方法：患者漱口后，用氣槍吹干牙面，探針尖劃過牙面，視診并記錄牙菌斑的數(shù)量與厚度，計分標(biāo)準(zhǔn)0～3 分[7]。PD 測量方法：測量牙齦上緣至齦溝底的距離。出血指數(shù)（BI）測量方法：將牙周探針輕輕探入牙周袋底，避免用力加壓，觀察取出探針10～15 s 后出血情況，計分為0～3 分[8]。（3）臨床治療總有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患者牙齒松動程度顯著降低，牙周探診不出血，牙槽骨吸收明顯變慢；有效：患者牙齒松動度基本改善，牙周探診不出血，牙槽骨吸收有所減慢；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則視為無效[9]?？傆行?顯效+有效。（4）記錄治療后6 個月患牙情況，包括松動、叩痛、牙周炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS Statistics 21 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 聯(lián)合組，共有59 例患者（患牙81 顆），其中男23 例（35 顆），女36 例（46顆）；年齡31～72 歲，平均（52.14±10.12）歲。對照組，共有59 例患者（患牙87 顆），其中男32 例（45 顆），女27 例（42 顆）；年齡32～72 歲，平均（53.78±11.68）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.505，P=0.034），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組根管充填后疼痛程度比較 聯(lián)合組患者根管充填后疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.145，P=0.002），見表2。

表2 兩組根管充填后疼痛程度比較[例（%）]

2.4 兩組牙周臨床指標(biāo)比較 治療前，兩組PLI、BI、PD 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6 周，兩組PLI、BI、PD 均低于治療前，且聯(lián)合組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙周臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組牙周臨床指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組治療后患牙情況比較 治療后6 個月，聯(lián)合組患牙松動、叩痛及牙周炎的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療后患牙情況比較[例（%）]

3 討論

根管治療牙周牙髓聯(lián)合病變的重要的步驟之一是根管預(yù)備，該步驟包括清潔、消毒和塑造根管系統(tǒng)，以便用適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)進(jìn)行填充。去除污跡層和根管消毒是牙根管清潔的重要目標(biāo)。在細(xì)菌數(shù)量少的根管內(nèi)，患牙治療成功率很高。但是對于一些嚴(yán)重且難以清除的根尖部病灶，如壞死的牙齒和牙根周圍有病變的牙齒中，根管內(nèi)細(xì)菌、真菌等微生物大量存在，若根管內(nèi)殘留病原菌不僅會使感染擴(kuò)散到牙根周圍區(qū)域，導(dǎo)致治療成功率顯著降低，還會引起炎癥反應(yīng)而加重病情。此外，多數(shù)患者在根管治療后常因患牙根尖周組織感染與局部壓力刺激導(dǎo)致急性自發(fā)性疼痛[10]。因此，選用合適的方法進(jìn)行根管消毒是牙周牙髓聯(lián)合病變治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)消毒液次氯酸鈉等可溶解壞死的組織并殺滅細(xì)菌，但不能對深層牙本質(zhì)進(jìn)行消毒，還可能會破壞細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)及產(chǎn)生毒性作用。近年來，隨著新技術(shù)和材料不斷出現(xiàn)，各種新型器械被開發(fā)應(yīng)用于臨床，如超聲、聲波、激光等輔助物質(zhì)和設(shè)備可用于去除根尖周圍硬而脆弱的軟組織或其他異物以達(dá)到清潔目的。迄今為止，已使用CO2、Nd：YAG、Er：YAG和Er，Cr：YSGG 等不同的激光清除根管內(nèi)的碎屑和污跡。然而目前尚缺乏有關(guān)牙周牙髓聯(lián)合病變的根管治療過程中激光療法與常規(guī)方法聯(lián)合處理根管的系統(tǒng)報道。

本研究采用3%次氯酸鈉+EDTA 與Nd：YAG激光+Er：YAG 激光這兩種方法消毒，再進(jìn)行根管治療，與對照組相比，聯(lián)合組患者根管充填后疼痛程度較低，提示Nd：YAG 激光照射根管比傳統(tǒng)3%次氯酸鈉+EDTA 消毒更可靠，可有效減輕患者疼痛程度，這與仵楠等[11]的研究結(jié)果一致。Nd：YAG激光可以穿透沖洗消毒液無法到達(dá)的次級根管和深牙本質(zhì)小管等根管區(qū)域，瞬間灼燒或汽化殘留玷污層，殺滅根管峽部、側(cè)支根管以及牙本質(zhì)小管內(nèi)的各種細(xì)菌，從而避免了根管內(nèi)殘留的細(xì)菌、病毒等微生物引起的根尖周組織感染[12]。吳一凡等[13]的研究證實，Nd：YAG 激光對深層牙本質(zhì)的滲透，影響單一菌種生物膜中的細(xì)菌活力，減少了微生物的滲透。同時Nd：YAG 激光還可使毛細(xì)血管壁通透性降低，充血、水腫等癥狀得到改善，減輕了根尖周神經(jīng)的局部壓力，從而降低了自發(fā)性疼痛的發(fā)生率[14]?？谇晃⑸飳C(jī)體有重要作用，它不僅能影響體內(nèi)正常菌群的數(shù)量和組成，而且還可通過改變宿主免疫應(yīng)答狀態(tài)而導(dǎo)致多種疾病。PLI、BI、PD是評價口腔衛(wèi)生與牙周疾病預(yù)防或治療效果的指標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組PLI、BI、PD 水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于對照組，提示Nd：YAG 激光與Er：YAG 激光聯(lián)合一次性充填根管治療牙周牙髓聯(lián)合病變在改善PLI、BI、PD 方面的效果更好，與楊婷等[16]的研究結(jié)果一致。有效的牙周清潔能減少牙周袋內(nèi)的致病菌，降低炎癥發(fā)生率。Er：YAG 激光具有較高的穿透力，其產(chǎn)生的能量易被水吸收，產(chǎn)生“水光動能”效應(yīng)，既不會對牙周組織造成熱損傷，又能夠有效清除牙菌斑、牙石[17-18]。此外，Er：YAG 激光還可以通過光敏化作用殺滅細(xì)菌，抑制炎癥反應(yīng)，提高生物相容性。賈永娜等[19]采用Er：YAG 激光照射治療早期種植體周圍炎8 周后發(fā)現(xiàn)，患牙齦溝液厭氧菌含量明顯降低，Er：YAG 激光能量越高其殺菌性越強(qiáng)。而在相同條件下，單純使用Er：YA 激光時，齦溝液中厭氧菌含量顯著高于聯(lián)合應(yīng)用Er：YAG 激光和Nd：YAG 激光。治療后6 個月聯(lián)合組患牙情況優(yōu)于對照組、治療總有效率顯著高于對照組，提示Nd：YAG 激光與Er：YAG 激光聯(lián)合應(yīng)用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯(lián)合病變的效果較好，這與韓雪[20]的研究結(jié)果相符合。這可能是因為Nd：YAG激光通過較低的熱損傷閾值發(fā)揮較強(qiáng)的熱效應(yīng)，從而提升了治療效果，降低了患牙松動、叩痛及牙周炎發(fā)生率[21-22]。另外，Nd：YAG 激光還可產(chǎn)生高重復(fù)頻率脈沖，從而使其在高功率固體激光系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。

綜上，Nd：YAG 激光與Er：YAG 激光聯(lián)合應(yīng)用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯(lián)合病變具有較好的臨床效果，可減輕患者疼痛程度，改善牙周環(huán)境。本研究還存在一些不足之處，如研究樣本量較少，周期較短，遠(yuǎn)期療效還有待研究。限于試驗條件所研究的評價指標(biāo)有限，可能對試驗結(jié)果有一定影響。希望將來可進(jìn)行多中心、長周期、大樣本的前瞻性研究，以便更清楚地闡述Nd：YAG 激光與Er：YAG激光聯(lián)合應(yīng)用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯(lián)合病變的效果。