黃高昇， 郭思恩

1 臨床資料

患者男，48歲。因“外傷后右下肢腫脹伴靜脈曲張20年，潰瘍4年”入院?；颊?0年前因右腹股溝刀傷行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝處出現(xiàn)搏動性腫塊，右下肢逐漸腫脹，淺靜脈曲張逐漸加重，4年前右側(cè)小腿出現(xiàn)皮膚破潰，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，不愈合（圖1①）。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）示：右側(cè)股深動脈進(jìn)入右髂外靜脈，右下肢深、淺靜脈曲張并見大量側(cè)支循環(huán)血管，右側(cè)股總動脈至腘動脈及其伴行的靜脈不同程度瘤樣擴(kuò)張（圖1②④）。下肢靜脈彩色多普勒超聲示：右下肢股總靜脈內(nèi)徑增寬，呈混雜血流信號，右股深、腘靜脈血流通暢。入院后DSA造影示；右股深動脈開口處見AVF，瘺口直徑約為10 mm（圖1③），右髂外靜脈瘤樣變明顯。術(shù)前診斷：右側(cè)創(chuàng)傷性股動靜脈瘺伴右髂外靜脈瘤樣變。于2020年6月4日局麻下行經(jīng)左股動脈逆行穿刺，翻山右側(cè)髂外動脈造影，測量股動脈直徑為近端12 mm，遠(yuǎn)端7 mm，選擇置入直徑13 mm、長度10 cm的viabahn覆膜支架。因右側(cè)髂股動脈彎曲畸形，支架無法送至預(yù)定位置，改為全麻取右側(cè)腹股溝原手術(shù)疤痕位置直切口，逐層分離，但因存在大量瘢痕組織及曲張血管，致解剖結(jié)構(gòu)不清，出血多，無法暴露股動靜脈，遂在左側(cè)肱動脈穿刺置管，置入豬尾導(dǎo)管于腹主動脈下段造影，確認(rèn)瘺口位置。在路圖下行右側(cè)股淺動脈中上段逆行穿刺，引入導(dǎo)絲，并在路圖下切口范圍內(nèi)行股總動脈順行穿刺，再次造影確認(rèn)穿刺位置位于瘺口上方，將抓捕器置入引出導(dǎo)絲，進(jìn)一步將支架置入，覆蓋瘺口，支架釋放后造影示股動脈近端和遠(yuǎn)端通暢，未出現(xiàn)移位或貼合不良，AVF完全消失（圖2①）。術(shù)后患者右下肢腫脹逐漸減輕，無不良反應(yīng)。術(shù)后3個月復(fù)查CT示支架通暢，無移位、斷裂、血栓形成，右髂外靜脈瘤較前縮小，右下肢潰瘍逐漸愈合（圖2②③④）。術(shù)后6個月、12個月B超復(fù)查下肢血管，顯示支架內(nèi)血流通暢，無血栓形成。

圖1 術(shù)前視診及影像資料

圖2 術(shù)后視診及復(fù)查影像資料

2 討論

創(chuàng)傷性動靜脈瘺（traumatic arteriovenous fistula，TAVF）臨床上相對少見，多由各種原因的外傷導(dǎo)致血管異常連通，以下肢多見［1-2］。近年來，隨著外傷、醫(yī)療穿刺的增多，TAVF的發(fā)生率逐漸升高。多數(shù)患者延遲數(shù)年后才出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為廣泛淺靜脈曲張和患肢腫脹等［2］。TAVF可由超聲初步篩查，隨后借助CTA、血管造影檢查等明確瘺口類型、位置，以及與周圍組織的關(guān)系［3］，從而指導(dǎo)治療。

目前針對TAVF主要有兩種治療方案，傳統(tǒng)常采用動靜脈瘺切除術(shù)、動脈重建術(shù)、單純瘺管結(jié)扎術(shù)等開放手術(shù)［4-5］，但應(yīng)用于局部靜脈增多增粗、多個瘺口或伴有假性動脈瘤等患者時，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而暴露困難，術(shù)中造成副損傷多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，逐漸被認(rèn)為是TAVF的首選治療方式［6-9］。國內(nèi)外對TAVF行腔內(nèi)治療的病例報(bào)道顯示，均獲得較好的療效［10-14］。本例患者的患肢開放手術(shù)暴露動靜脈難度高、創(chuàng)傷大，術(shù)前討論并結(jié)合患者微創(chuàng)治療意愿后考慮行腔內(nèi)支架修復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口與股深動脈關(guān)系密切，且位于髖關(guān)節(jié)，置入支架時曾擔(dān)心關(guān)節(jié)活動引起的支架移位、斷裂，以及封閉股深動脈后可能引起的大腿肌肉缺血的風(fēng)險。但術(shù)后隨訪未見組織缺血表現(xiàn)，考慮其通過側(cè)枝血管代償完成供血。

因患者的瘺口位于關(guān)節(jié)處，動脈近端及遠(yuǎn)端直徑不同，常規(guī)支架不能滿足治療要求，最終選擇以Viabahn覆膜支架作為修復(fù)材料。Viabahn覆膜支架具有良好的柔順性和抗彎折能力，是目前適用于處理跨關(guān)節(jié)病變的支架之一［7，15-18］。本例患者術(shù)中曾轉(zhuǎn)全麻切開，切開后證實(shí)該處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，未能成功暴露股動靜脈，隨后采用雙向入路導(dǎo)絲對接并聯(lián)合導(dǎo)絲抓捕技術(shù)以建立輸送支架的方式取得良好效果。

在釋放支架后，若出現(xiàn)支架膨脹不良，遠(yuǎn)端流出道不暢，可在支架植入后選擇直徑等同或小于支架直徑1 mm的球囊后擴(kuò)張，使其充分附壁并適度擴(kuò)張。本例患者置入支架后兩端均貼合良好，說明這類覆膜支架在跨不同直徑的管腔內(nèi)有良好地貼附性，可有效降低夾層及內(nèi)漏發(fā)生率。

對于復(fù)雜的TAVF患者，覆膜支架植入是一種簡便、有效、安全的治療方式，其中Viabahn覆膜支架在跨血管節(jié)段、跨關(guān)節(jié)中有良好實(shí)用性，有望成為治療復(fù)雜TAVF的優(yōu)先選擇，但仍需更多研究證實(shí)其長期的治療效果。