沈東升，吳成豪，王 浪，梁俊華，童曉文，郭 翼

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科，上海 200065)

1 病例簡介

患者，女，84歲，G3P2，絕經(jīng)40+年，絕經(jīng)后無陰道異常出血史。2021年11月因下腹痛、陰道流液于外院住院治療。盆腔MRI提示大量宮腔積液(圖1A)，予以宮腔引流，宮腔積液送微生物培養(yǎng)，未見明顯異常；宮頸活檢病理示：宮頸管息肉，間質(zhì)泡沫樣細(xì)胞聚集，考慮宮頸炎癥導(dǎo)致，予以消炎治療后出院。2022年5月因體溫39.4℃于外院發(fā)熱門診就診，伴有尿頻、尿急癥狀3+月，加重1周。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞75.3%，淋巴細(xì)胞18.9%，余未見異常。查下腹部CT示“尿潴留”(圖1B)，予頭孢西丁2g bid及左氧氟沙星0.5g qd靜脈滴注3d，并聯(lián)合中醫(yī)調(diào)理，患者體溫平穩(wěn)，但泌尿系統(tǒng)癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2022年6月7日于我院泌尿外科就診，查B超殘余尿?yàn)殛幮?，陰超提示：宮腔大量積液，范圍大小約161mm×112mm(圖1C)。至我院婦科就診，2022年6月15日查盆腔MRI提示：子宮腔大量積液，子宮明顯增大，宮體肌層明顯變薄壓縮，宮頸不規(guī)則增厚，盆腔少量積液，膀胱未充盈(圖1D)，故擬“宮腔積液”收入院。查體：下腹部稍膨隆，下腹部壓痛，無反跳痛。婦科檢查：外陰：已婚式，萎縮；陰道：暢，光滑，見中量透亮、黏稠水性分泌物；宮頸：萎縮，宮頸口針尖樣；宮體：前位，宮體位于臍下2指；雙附件：子宮體大，雙附件觸診不清。予以宮頸管內(nèi)插入14號導(dǎo)尿管，引流出淡黃色清亮液體約1800mL，患者因疼痛強(qiáng)烈要求拔除宮腔內(nèi)導(dǎo)尿管。宮腔積液送檢示：見散在中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。當(dāng)天患者體溫39℃，予以拉氧頭孢1g bid靜滴抗炎，吲哚美新栓納肛降溫治療后好轉(zhuǎn)?；颊咦≡浩陂g每天下午均有低熱，伴有盜汗。查胸部CT示：兩肺氣腫改變，左肺上葉及右肺中葉纖維灶?；颊邔m腔引流后3d再次出現(xiàn)下腹墜脹感，2022年6月16日B超示：宮腔回聲分離，范圍約39mm×11mm。2022年6月20日查B超：宮腔回聲分離，范圍約84mm×61mm×77mm；查T-SPOT實(shí)驗(yàn)：檢出結(jié)核感染T細(xì)胞，(T-N)結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn):7.7IU/mL(正常<0.35IU/mL)；(N)淋巴細(xì)胞培養(yǎng)干擾素基礎(chǔ)水平：1.73IU/mL(正常<8IU/mL)，(M-N)結(jié)合分枝桿菌陽性對照：60.1IU/mL(正常≥0.5IU/mL)。結(jié)合癥狀及其他輔助檢查，考慮為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜結(jié)核(postmenopausal endometrial tuberculosis，PET)，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)一步診治，予宮腔積液培養(yǎng)查見結(jié)核分枝桿菌。診斷明確，予抗結(jié)核四聯(lián)療法治療，目前患者治療效果好，無復(fù)發(fā)。

2 討 論

盆腔結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，約占全身結(jié)核的1.32%,占全部婦科疾病的0.2%～2.0%，主要通過血液、淋巴途徑傳播，也可通過鄰近器官(腸或淋巴結(jié))直接傳播及精液進(jìn)行性傳播[1]。此病可累及盆腔所有臟器，主要發(fā)生在輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢，多見于育齡期女性[1]。

盆腔結(jié)核可由隱匿于血液或淋巴系統(tǒng)的休眠結(jié)核桿菌的重新激活而感染，也可生殖器直接感染。盆腔結(jié)核患者的癥狀特點(diǎn)為非特異性、不典型、表現(xiàn)多樣，常見癥狀有宮腔積液、陰道流液、不規(guī)則陰道出血、持續(xù)白帶、子宮積膿等。絕經(jīng)后女性雌激素下降，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下降，休眠結(jié)核桿菌重新激活后有強(qiáng)大的毒力，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變以滲出為主而表現(xiàn)為宮腔積液和陰道流液。絕經(jīng)后婦女，宮頸萎縮，結(jié)核慢性炎癥及病變損傷致宮頸粘連。本例患者宮頸口針尖樣，排出不暢，導(dǎo)致宮腔積液大量蓄積，膀胱過度受壓而引起尿頻、尿急、腹痛的癥狀，這是導(dǎo)致本次外院誤診的最主要原因。

子宮內(nèi)膜結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)宮腔鏡手術(shù)中見到粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核球或干烙樣壞死，宮腔狹窄、瘢痕粘連甚至實(shí)變;(2)組織活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核特征性病理改變;(3)結(jié)核桿菌抗酸染色、PCR法或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。上述任何一項(xiàng)結(jié)果陽性，即可確診為盆腔結(jié)核。T-SPOT較傳統(tǒng)結(jié)核檢測方法，具有非侵入性、標(biāo)本易獲得、獲得結(jié)果快、準(zhǔn)確率較高等優(yōu)勢，檢測敏感性為94%，特異性為76%，一般2～3d即可得到結(jié)果，已成為國內(nèi)外結(jié)核初篩的常規(guī)步驟。但T-SPOT并不能區(qū)分既往感染及近期感染狀態(tài)，因此常聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌抗體檢測。

盆腔結(jié)核罕見，極易漏診和誤診，絕經(jīng)后宮腔積液、陰道流液的子宮內(nèi)膜結(jié)核患者多誤診為子宮內(nèi)膜癌。病理學(xué)診斷及結(jié)核桿菌的培養(yǎng)仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，部分高齡患者因自身原因難以取得病理標(biāo)本，則需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合確診。對于絕經(jīng)后女性，如反復(fù)宮腔積液，伴有反復(fù)午后發(fā)熱、盜汗者，如排除腫瘤，無論有無既往結(jié)核病史，均應(yīng)排除盆腔結(jié)核。