楊治坤 羅巖

作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730

有晶狀體眼人工晶狀體（Implantable collamer lens,ICL）植入手術(shù)是一種安全有效的近視矯正手術(shù)，其矯正范圍大，視覺(jué)質(zhì)量好，近年來(lái)臨床得到了越來(lái)越多的使用[1-3]。ICL后表面與晶狀體前表面之間的距離稱為拱高。ICL植入術(shù)后異常拱高可會(huì)能增加白內(nèi)障或房角關(guān)閉、瞳孔阻滯及色素播散性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)后的重要觀測(cè)指標(biāo)[4-5]。對(duì)于異常拱高，可以通過(guò)ICL調(diào)位或置換的方式進(jìn)行處理。此外，部分散光ICL（Toric ICL,TICL）植入患者術(shù)后因殘留散光而進(jìn)行再次手術(shù)矯正[6]。通常來(lái)說(shuō)，非計(jì)劃再次手術(shù)是指患者在同一次住院期間，因各種原因?qū)е轮胤凳中g(shù)室進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)[7-8]。盡管ICL手術(shù)多為門診手術(shù)，不涉及住院手術(shù)的情況，但再次手術(shù)仍然有可能對(duì)患者造成更多的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)增加了就診時(shí)間和花費(fèi)。因此，本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院眼科行ICL植入手術(shù)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年4月至2021年3月期間在北京協(xié)和醫(yī)院眼科進(jìn)行ICL（V4c,KS-AquaPORTTM,瑞士STAAR Surgical AG公司）植入手術(shù)的近視患者744例（1483眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～50歲；②球鏡度＜-3.00 D，柱鏡度＜6.00 D，且連續(xù)2年屈光度數(shù)穩(wěn)定，等效球鏡度數(shù)變化≤0.50 D；③前房深度（ACD）≥2.8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜病變、青光眼、眼部炎癥及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等眼部疾?。虎谘鄄科渌中g(shù)病史；③角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000個(gè)/mm2；④全身炎癥疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期者；⑤出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者；⑥不能在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成隨訪的手術(shù)患者。本研究通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，倫理批號(hào)：S-K2031。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前常規(guī)檢查裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。使用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）（VISANTE，德國(guó)Zeiss公司）測(cè)量ACD、房角到房角距離（Angle-to-angle,ATA）及晶狀體矢高（Lens rise,LR，為晶狀體中心前表面到房角至房角連線的垂直距離）。使用眼部光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（IOLMaster700，德國(guó)Zeiss公司）測(cè)量白到白距離（White-to-white,WTW）、眼軸長(zhǎng)度（Axial length,AL）及晶狀體厚度（Lens thickness,LT）。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分散瞳，表面麻醉，核對(duì)數(shù)據(jù)后，在適合位置做2.8 mm透明角膜切口進(jìn)入前房，用推注器將ICL推入前房，在ICL表面注入黏彈劑，使用調(diào)位鉤將ICL的腳襻植入虹膜下睫狀溝。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，將ICL調(diào)整到相應(yīng)位置，平衡鹽溶液沖洗前房?jī)?nèi)黏彈劑，水密手術(shù)切口。所有手術(shù)均由2名有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，手術(shù)均進(jìn)行順利，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。再次手術(shù)時(shí)，使用黏彈劑鈍性分離切口并注入前房，將ICL/TICL旋轉(zhuǎn)至預(yù)設(shè)位置，沖洗黏彈劑完成手術(shù)。ICL置換術(shù)需小心將腳襻從虹膜后鉤至前房，在ICL后注入黏彈劑，用鑷子將ICL拉出切口，后續(xù)植入步驟同初次手術(shù)。

1.2.3 非計(jì)劃再次手術(shù)及異常拱高定義 通常來(lái)說(shuō)，非計(jì)劃再次手術(shù)是指患者在同一次住院期間進(jìn)行的非計(jì)劃再次手術(shù)，而不包括再次住院進(jìn)行二次或多次手術(shù)[9]。ICL植入手術(shù)在我院均為門診手術(shù)，而且如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)拱高或屈光度異常，通常會(huì)在早期進(jìn)行干預(yù)，因此選擇術(shù)后2周對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析，所有再次手術(shù)均符合非計(jì)劃再次手術(shù)的統(tǒng)計(jì)范圍。異常拱高主要包括高拱高（≥750 μm）和低拱高（≤250 μm）。

1.2.4 術(shù)后隨訪及再次手術(shù)分組 所有患者于術(shù)后1 周、1個(gè)月、3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪，如進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，則在再次手術(shù)后的相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪。記錄UCVA、BCVA、顯然驗(yàn)光、眼壓、拱高及術(shù)后并發(fā)癥等。根據(jù)再次手術(shù)原因?qū)⒒颊叻殖僧惓９案呓M和散光殘留組，其中異常拱高組分為高拱高組和低拱高組。未進(jìn)行再次手術(shù)者為對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性臨床研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。其中患者年齡、屈光度不符合正態(tài)分布，多組比較采用 Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)的成對(duì)比較。WTW、ATA、ACD、LR、LT、AL、拱高符合正態(tài)分布，各組間比較采用方差分析。再次手術(shù)術(shù)前、后拱高比較，TICL調(diào)位手術(shù)前、后柱鏡度數(shù)及視力（LogMAR UCVA）符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及非計(jì)劃再次手術(shù)率

完成ICL植入手術(shù)的744例（1 483眼）患者中，男187例（373眼），占25.1%；女557例（1 110眼），占74.9%。年齡18～49（28.7±5.7）歲。1 483眼中植入ICL 891眼，植入TICL 592眼。

術(shù)后2 周內(nèi)共37 例（37 眼，均為單眼）進(jìn)行了非計(jì)劃再次手術(shù)，非計(jì)劃再次手術(shù)率為2.49%。其中男11 例（11 眼），占30%；女26 例（26 眼），占70%。在進(jìn)行再次手術(shù)的37眼中，行ICL調(diào)位術(shù)34眼（92%），行ICL置換術(shù)3眼（8%）。之前植入的人工晶狀體中ICL為 23眼（62%），TICL 為14眼（38%），行調(diào)位術(shù)的34眼中ICL為21眼（62%），TICL為 13眼（38%）；行置換術(shù)的3 眼中ICL為2 眼（67%），TICL為1眼（33%）。

2.2 非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析

非計(jì)劃再次手術(shù)原因包括拱高異常和殘留散光，其中高拱高14眼，低拱高12眼，殘留散光11眼。進(jìn)行ICL調(diào)位的原因包括高拱高13眼，殘留散光11眼，低拱高10眼。進(jìn)行ICL置換的原因?yàn)榈凸案?眼和高拱高1眼。

2.3 患者眼部情況分析

異常拱高包括高拱高組14眼，低拱高組12眼，將各項(xiàng)指標(biāo)分別與對(duì)照組（1 446眼）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前屈光度、AL、LT等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而高拱高組的ATA，低拱高組的ACD和LR與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007、0.040、0.042），見(jiàn)表1。

因散光殘留而行再次手術(shù)眼均為TICL植入眼，術(shù)前使用TICL的柱鏡度數(shù)為1.5～5.0（2.91±1.07）D。9例TICL偏轉(zhuǎn)中，有3例為水平放置，6例為斜位放置，見(jiàn)表2。

表1. 高拱高組、低拱高組與對(duì)照組臨床特征比較Table 1. Characteristics of high vault group,low vault group and control group

2.4 再次手術(shù)效果

通過(guò)再次手術(shù)，高拱高組的拱高由（974±174）μm降低至（691±120）μ m，低拱高組的拱高由（174±49）μm增加至（388±78）μm，再次手術(shù)前后拱高的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。散光殘留眼再次手術(shù)前殘留散光1.0～2.0（1.34±0.34）D，術(shù)后散光0～0.75（0.39±0.26）D，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后視力均較術(shù)前提高，LogMAR UCVA由0.12±0.09變?yōu)?0.04±0.07（P＜0.001）。所有進(jìn)行再次手術(shù)的患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，無(wú)再次手術(shù)發(fā)生。

3 討論

屈光手術(shù)是針對(duì)近視、遠(yuǎn)視及散光的矯治方式，在評(píng)價(jià)其矯治效果中，安全性和有效性值得關(guān)注[10]。ICL植入術(shù)是一種“可逆的”屈光矯正手術(shù)，但即使如此，二次手術(shù)仍然會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于ICL植入手術(shù)的非計(jì)劃再次手術(shù)在既往研究中鮮見(jiàn)報(bào)道，這可能與ICL手術(shù)多為門診手術(shù)，再次手術(shù)較為便捷，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生過(guò)多損傷有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入手術(shù)后早期的非計(jì)劃再次手術(shù)率為2.49%。再次手術(shù)的主要原因是異常拱高（70.3%）和散光殘留（29.7%）。因統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后2周，不存在因白內(nèi)障及孔源性視網(wǎng)膜脫離因素而進(jìn)行再次手術(shù)的情況。AlSabaani等[11]回顧2007年至2014年行ICL植入手術(shù)的787眼，隨訪過(guò)程中有30眼行ICL取出或置換，原因包括異常拱高（22/30）、白內(nèi)障（4/30）、殘留散光（2/30）、孔源性視網(wǎng)膜脫離（1/30）和眩光（1/30）等。但該研究只統(tǒng)計(jì)了行ICL取出或置換的原因，而未對(duì)ICL調(diào)位的情況進(jìn)行分析，初次手術(shù)與再次手術(shù)之間的平均時(shí)間間隔為15個(gè)月。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICL（V4c）術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率低，因此對(duì)于相對(duì)較小的拱高也可以考慮先進(jìn)行觀察而不是立即進(jìn)行二次手術(shù)[4,12-14]。但因拱高會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸下降[4]，對(duì)于可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)位的ICL，可以在早期進(jìn)行二次手術(shù)，從而達(dá)到理想拱高，避免遠(yuǎn)期再次手術(shù)可能對(duì)眼部組織帶來(lái)更多的創(chuàng)傷。通過(guò)再次手術(shù)，拱高均能達(dá)到正常范圍，與調(diào)整前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常眼垂直位的ATA和睫狀溝至睫狀溝距離（Sulcus-tosulcus,STS）大于水平位ATA和STS，因此可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)ICL的方式來(lái)調(diào)整拱高，在低拱高時(shí)可以將ICL從垂直位或斜位旋轉(zhuǎn)至水平位，在高拱高時(shí)可以將ICL從水平位旋轉(zhuǎn)至垂直位或斜位[15-16]。因雙眼不在同一天進(jìn)行手術(shù)，可以根據(jù)第一眼術(shù)后拱高情況對(duì)第二眼的ICL放置位置進(jìn)行設(shè)計(jì)，以降低第二眼再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

在術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)中，本研究發(fā)現(xiàn)高拱高組的ATA以及低拱高組的ACD和LR與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高拱高、低拱高組病例數(shù)相對(duì)較少，因此可能對(duì)術(shù)前測(cè)量指標(biāo)與對(duì)照組的比較造成影響。LR較大時(shí)，會(huì)占據(jù)前房空間，因此ACD變小，這二者之間存在一定關(guān)聯(lián)。既往研究表明，晶狀體厚度、晶狀體矢高、虹膜形態(tài)以及睫狀體形態(tài)可能與術(shù)后拱高異常有關(guān)[17-18]。LT和LR較大時(shí)，一般更傾向使用較大尺寸的ICL，以獲得理想拱高。本研究術(shù)前并未對(duì)所有患者進(jìn)行超聲生物顯微鏡（UBM）檢查，因此無(wú)法測(cè)量STS，觀察睫狀體的形態(tài)。睫狀體后旋或睫狀溝較寬時(shí)，即使增加ICL尺寸，拱高仍可能較低；而睫狀體前旋、睫狀溝較窄時(shí)增加ICL尺寸，則可能出現(xiàn)高拱高[17]。近年來(lái)術(shù)中OCT的使用可以讓術(shù)者在術(shù)中直接觀察拱高，并根據(jù)拱高進(jìn)行調(diào)整，也降低了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

表2. 殘留散光患者再次手術(shù)眼術(shù)前、術(shù)后裸眼視力與散光情況Table 2. Uncorrected distance visual acuity and astigmatism of pre-reoperation and post-reoperation of patients with residual astigmatism

散光殘留也是TICL術(shù)后進(jìn)行再次手術(shù)較為常見(jiàn)的原因[19-21]。所有病例通過(guò)再次手術(shù)后其UCVA均提高，散光度數(shù)下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在因散光殘留而再次手術(shù)的11眼中有9眼為ICL偏轉(zhuǎn)，2眼為術(shù)源性散光。我院TICL定位方法為術(shù)前通過(guò)裂隙燈顯微鏡對(duì)角膜水平軸進(jìn)行定位標(biāo)記，而沒(méi)有使用術(shù)中導(dǎo)航，因此TICL位置可能存在輕微偏差。在9眼TICL偏轉(zhuǎn)中，有6眼為斜位或垂直位放置的TICL，可能對(duì)術(shù)中觀察產(chǎn)生一定影響；其余3眼中有2 眼術(shù)后1 h觀察位置滿意，但次日發(fā)生3°～5°的位置偏轉(zhuǎn)。在TICL手術(shù)中，應(yīng)該盡量減少術(shù)源性散光，出現(xiàn)殘留散光建議先觀察角膜散光變化，術(shù)后1～2周如果仍存在較明顯的殘留散光，則可以通過(guò)矢量計(jì)算的方法，將TICL旋轉(zhuǎn)一定角度用以抵消部分術(shù)源性散光[22-23]。

本研究仍存在很多不足之處，首先本研究為回顧性分析，而且統(tǒng)計(jì)的時(shí)間僅1年，再次手術(shù)也僅30余眼，不能反映所有再次手術(shù)的原因。其次，本研究術(shù)前并未對(duì)ICL患者進(jìn)行UBM檢查，無(wú)法判斷STS和睫狀體形態(tài)，因此增加了異常拱高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)率可能產(chǎn)生影響。

綜上，進(jìn)行ICL植入術(shù)后早期的非計(jì)劃再次手術(shù)率為2.49%。拱高異常和殘留散光是最常見(jiàn)的再次手術(shù)原因。與未進(jìn)行再次手術(shù)患者相比，低拱高患者的ACD較小，LR較大，在術(shù)前進(jìn)行ICL尺寸選擇時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。通過(guò)再次手術(shù)，異常拱高和散光殘留患者均能夠獲得預(yù)期拱高和屈光度。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊治坤：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。羅巖：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修