徐菁菁 王帥 陳云云 姜珺 陳浩

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

近年來，中國兒童、青少年近視率高發(fā)且呈上升趨勢(shì)，近視人群中有一部分會(huì)發(fā)展成屈光參差，即雙眼近視度數(shù)相差1 D及以上[1]。隨年齡增長及近視程度加深，近視性屈光參差的患病率和嚴(yán)重程度均有一定程度的增加，雙眼參差量會(huì)呈增大趨勢(shì)[2-4]，近視度數(shù)相對(duì)較高的眼睛近視進(jìn)展更快[1,5-6]，屈光參差引起的視像不等和視物模糊會(huì)損害患者的視功能，造成單眼抑制、斜視、弱視及立體視功能下降[7-9]。因此及早對(duì)屈光參差進(jìn)行矯正以控制屈光參差的發(fā)展非常必要。屈光參差中有1種特殊的情況是一眼近視，一眼接近正視狀態(tài)，即單眼近視性屈光參差。已有數(shù)據(jù)顯示在19 歲以下視光門診患者中單眼近視性屈光參差患者約占2.9%[6]。針對(duì)屈光參差，尤其是近視度數(shù)相對(duì)較高眼，角膜塑形鏡（Orthokeratology，OK鏡）比低濃度阿托品控制近視增長的效果更優(yōu)[10-11]。因此，對(duì)于單眼近視兒童，通常會(huì)選擇OK鏡作為矯正和控制近視的手段。

既往有研究[12-18]報(bào)道單眼近視性屈光參差兒童配戴OK鏡后近視眼1年的眼軸（Axial length,AL）增長量為0.05～0.14 mm，而對(duì)側(cè)眼1年AL增長量為0.30～0.54 mm不等。近視眼的控制效果雖然很好，但對(duì)側(cè)非近視眼的屈光度進(jìn)展似乎會(huì)較快地從正視狀態(tài)發(fā)展成近視，因此這些兒童配戴OK鏡后屈光參差量的減少不僅是配戴OK鏡矯正的近視眼屈光度增長減慢，還有可能是對(duì)側(cè)眼的近視進(jìn)展加快所致。本研究回顧性觀察了一些采用單光框架眼鏡和OK鏡進(jìn)行矯正的單眼近視性屈光參差兒童，評(píng)估配戴OK鏡對(duì)其雙眼屈光度進(jìn)展，尤其是對(duì)對(duì)側(cè)非近視眼的影響，并分析可能影響其AL增長的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2017年至2020年間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院因單眼近視初次驗(yàn)配OK鏡或單光框架眼鏡的屈光參差[雙眼等效球鏡度（SE）差值≥1.00 D]兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～13 歲；近視眼的SE范圍為-4.00～-0.75 D；散光≤1.50 D；最佳矯正視力≥1.0；規(guī)律復(fù)查，有1年隨訪數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有OK鏡配戴禁忌證者；隨訪期間聯(lián)用或更換其他近視控制手段，如低濃度阿托品滴眼液；有影響屈光檢查的眼部疾病或全身系統(tǒng)疾病者；有眼科外傷或手術(shù)史者。根據(jù)屈光狀態(tài)和矯正方式分為：OK鏡組50例，其中配戴OK鏡的近視眼為OK-近視眼組，對(duì)側(cè)非近視眼為OK-非近視眼組；單光框架眼鏡組（SP組）54例，其中近視眼為SP-近視眼組，對(duì)側(cè)非近視眼為SP-非近視眼組。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)（批號(hào)：溫醫(yī)大眼視光倫審2022研第40號(hào)）批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 驗(yàn)配及隨訪檢查

對(duì)所有受試者行眼部常規(guī)檢查后，在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行主覺驗(yàn)光，經(jīng)試戴后確定最終配鏡處方，SP組受試者按配鏡處方配鏡，并建議長期配戴。OK鏡組受試者驗(yàn)配流程符合OK鏡驗(yàn)配標(biāo)準(zhǔn)流程[19]，排除OK鏡配戴禁忌證后，由專業(yè)臨床醫(yī)師根據(jù)初查結(jié)果選擇合適參數(shù)的試戴片進(jìn)行試戴評(píng)估，調(diào)整至最佳配適后確定理想鏡片參數(shù)，進(jìn)行戴鏡驗(yàn)光后確定最終處方并訂制鏡片。所有OK鏡患者均為夜間配戴，規(guī)范護(hù)理，按規(guī)定時(shí)間隨訪復(fù)查。所有研究對(duì)象使用的鏡片均為VST（Vision shaping treatment）設(shè)計(jì)鏡片。目前已有研究報(bào)道顯示不同的VST設(shè)計(jì)鏡片之間對(duì)近視控制效果不存在顯著差異[20]，故認(rèn)為其對(duì)研究結(jié)果無影響，未予細(xì)分。所有受試者均采用全自動(dòng)綜合驗(yàn)光儀（日本Topcon公司）進(jìn)行主覺驗(yàn)光確定處方，用光學(xué)生物測量儀IOL Master（德國Zeiss公司）測量AL和角膜曲率平坦軸（Keratometry at the flatest meridian，Kf），每眼至少測量5次，取其平均值。OK者配戴前檢查均采用SLD701 裂隙燈顯微鏡（日本Topcon公司）進(jìn)行眼前節(jié)檢查和鏡片配適評(píng)估。采用Medmont E300角膜地形圖儀（澳大利亞Medmont International Pty公司）測量角膜前表面形態(tài)。所有操作由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核、有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師及醫(yī)師完成。驗(yàn)配和隨訪均遵循規(guī)范流程進(jìn)行。

OK鏡組受試者按要求在戴鏡后1 d、1 周、1個(gè)月以及之后每3個(gè)月復(fù)查，部分患者有缺失其中1～2 次復(fù)查，但戴鏡1 年的隨訪數(shù)據(jù)完整。SP組受試者每半年復(fù)查1次。

1.3 指標(biāo)定義

主要觀察指標(biāo)為AL、AL增長量、雙眼AL差值、平坦子午線上的Kf、SE，其中AL增長量＝戴鏡1年后AL-基線AL，雙眼AL差值=近視眼AL-非近視眼AL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性研究。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用Shapiro Wilk's進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，SP組和OK鏡組的雙眼參數(shù)比較均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，基線數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，SP組和OK鏡組的AL增長量比較在排除混雜因素后采用多元線性回歸分析。OK組AL增長量與其他參數(shù)的關(guān)系采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)

OK鏡組和SP組的年齡分別為（11.0±1.2）歲和（10.8±1.3）歲，屈光參差量分別為（2.35±0.87）D和（1.95±0.69）D，男/女?dāng)?shù)量分別為20/30例和27/27例。OK鏡組和SP組的近視眼SE、AL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.88，P＜0.001；t=-5.10，P＜0.001），2 組非近視眼的AL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.26，P＜0.001），在戴鏡前各組的指標(biāo)比較見表1。

2.2 AL變化

2.2.1 OK鏡組與SP組的組內(nèi)比較

單眼配戴OK鏡1年后，近視眼組與非近視眼組的AL分別增長了（0.13±0.19）mm、（0.43±0.25）mm，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.50，P＜0.001）；SP組的近視眼組與非近視眼組的AL 分別增長了（0.33±0.19）mm、（0.27±0.22）mm，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.79，P=0.079），見表2。OK鏡組雙眼AL差值由基線時(shí)的（1.06±0.41）mm減少至（0.77±0.46）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.65，P＜0.001）。SP組雙眼AL差值由基線時(shí)的（0.81±0.34）mm變?yōu)椋?.87±0.35）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.79，P=0.080），見圖1。

2.2.2 OK鏡組與SP組的組間比較

多元回歸分析校正混雜因素（如年齡、屈光參差量、AL、SE等）后顯示，OK-近視眼AL增長明顯慢于SP-近視眼[β=-0.11，95%置信區(qū)間（Confidence interval,CI）：-0.19，-0.03，P=0.006]，OK-非近視眼AL增長明顯快于SP-非近視眼(β=0.16，95%CI：0.07，0.25，P=0.001)。

2.2.3 線性回歸分析

OK-近視眼組AL增長量與所有基線測量參數(shù)均無關(guān)。OK-非近視眼組AL增長量（）只與年齡（X）呈線性關(guān)系，=-0.104X+1.564（R2=0.27，P＜0.001），與其他基線測量參數(shù)無關(guān)（見圖2）。年齡越小，OK-非近視眼組AL增長量越大。

2.3 Kf變化

單眼配戴OK鏡1 年后，OK-近視眼組基線Kf（42.42±1.30）D被壓平至（40.73±1.33）D，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.76，P＜0.001）；OK-非近視眼組基線Kf（42.31±1.30）D變平坦至（42.18±1.27）D，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.08，P=0.003）；SP-近視眼組與SP-非近視眼組的基線Kf和戴鏡1年后的Kf差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.96，P=0.339；t=0.69，P=0.492）。見表3。

3 討論

單眼近視性屈光參差患者采用角膜塑形鏡矯正近視眼作為目前臨床上常用的一種矯正方式，得到許多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。OK鏡可以延緩單眼近視者近視眼的近視進(jìn)展，并減少雙眼間屈光參差，這一點(diǎn)已形成共識(shí)。本研究中，50例兒童單眼配戴OK鏡1年后，戴OK鏡的近視眼AL平均增長了0.13 mm，對(duì)側(cè)非近視眼AL增長了0.43 mm，接近以往文獻(xiàn)報(bào)道[12-18]的數(shù)值（OK鏡眼0.05～0.14 mm，對(duì)側(cè)眼0.30～0.54 mm），雙眼間的AL差異減小了約0.30 mm。本研究結(jié)果也支持單眼配戴OK鏡是控制單眼近視性屈光參差者近視眼進(jìn)展、改善屈光參差的一種有效方式。

表1. SP組和OK鏡組的基線數(shù)據(jù)Table 1. The baseline of the OK group and SP group

表2. SP組和OK鏡組戴鏡1年后的眼軸長度變化（mm）Table 2. The AL change(mm) of the OK group and SP group after wearing glasses for 1 year

圖1. OK鏡組（n=50眼）和SP組（n=54眼）戴鏡1年前后的雙眼眼軸差值的變化Figure 1. The change of axial length difference of OK group（n=50 eyes）and SP group（n=54 eyes）after 1 year

圖2. OK鏡-非近視眼組眼軸增長量和年齡的散點(diǎn)圖（n=50眼）Figure 2. Scatter plot and linear regression between the axial length elongation and the age of OK-nonmyopic group（n=50 eyes）

表3. 戴鏡1年后SP組和OK鏡組的Kf變化（D）Table 3. The Kf change (D) of the OK group and SP group under correction for one year

與之前研究不同的是，本研究更關(guān)注單眼近視的屈光參差兒童非近視眼的AL變化。以往研究者[13-19]的數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)出戴OK鏡后對(duì)側(cè)眼的AL增長量與近視兒童相近，但未對(duì)此問題進(jìn)行深究。本研究在調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)，配戴OK鏡矯正單眼近視的患者，其非近視眼的AL增長速度不但明顯大于配戴OK鏡眼，也比配戴框架眼鏡矯正單眼近視的兒童中非近視眼的AL增長速度（0.27 mm/年）更快。在配戴OK鏡前，單眼近視性屈光參差的非近視眼屬于正視眼范疇，本研究中未戴鏡的對(duì)側(cè)非近視眼在無干預(yù)情況下預(yù)期AL增長量應(yīng)近似于正視兒童。有研究[6]曾指出在自然狀態(tài)下單眼近視性屈光參差患者非近視眼的AL增長速度明顯小于近視眼。Wong等[21]的一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)6～12歲的新加坡正視兒童1年AL增長量約為0.17 mm。Jones等[22]的研究數(shù)據(jù)顯示7～12歲的正視兒童1年AL增長量約為0.12 mm。而本研究結(jié)果顯示非近視眼AL在配戴OK鏡后增長速度達(dá)到同年齡段正視兒童AL增長速度的2～3倍，甚至高于同年齡段近視兒童的AL增長速度，故認(rèn)為配戴OK鏡矯正單眼近視后加快了對(duì)側(cè)非近視眼的AL增長速度。

本研究中OK鏡組的非近視眼AL增長量與金婉卿等[17]、呂燕云等[18]的報(bào)道接近，而較Long等[13]的結(jié)果略高一些，無論是近視眼還是非近視眼的AL增長均較他們的結(jié)果高0.09 mm，這可能是與本研究受試者平均年齡相對(duì)更低有關(guān)。我們將OK鏡組某眼AL變化量作為因變量，將雙眼屈光參差量、近視眼屈光度、年齡等作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)OK鏡組中近視眼的AL增長與這些因素均無線性相關(guān)，非近視眼AL增長量與年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡越小，非近視眼的AL增長速度越快。如果一眼戴OK鏡對(duì)對(duì)側(cè)眼的屈光度進(jìn)展有促進(jìn)作用，那么對(duì)于一眼遠(yuǎn)視、一眼近視的患者而言，OK鏡是一個(gè)最佳選擇，在控制一眼近視進(jìn)展的同時(shí)，也加速了對(duì)側(cè)遠(yuǎn)視眼的正視化過程，減少屈光參差的程度。

本研究的單光框架組中，近視眼的1年后的AL增長量0.33 mm與非近視眼的AL增長量0.27 mm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙眼間的AL差異也沒有顯著變化。這與Long等[13]的研究結(jié)果相似，他們報(bào)道的OK鏡組非近視眼AL增長量（0.34 mm）與SP組的非近視眼AL增長量（0.31 mm）差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單眼近視性屈光參差兒童戴框架眼鏡的AL增長也與其他研究所報(bào)道的非屈光參差性近視兒童的AL增長速度近似，如Bao等[23]發(fā)現(xiàn)8～13歲的近視兒童應(yīng)用單光框架鏡1年后AL增長量約為0.36 mm。

另外，值得一提的是Kf的變化。戴鏡后1年與戴鏡前比較，OK-非近視組的Kf變得更加平坦，而SP-非近視眼組的Kf在戴鏡1年前、后無顯著差異。對(duì)于兒童而言，3歲開始隨著年齡的增長，Kf變化非常緩慢，且這2組兒童年齡相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OK鏡非近視組兒童的基線AL更長一些，已有大樣本數(shù)據(jù)[24]顯示，較長的AL與較平坦的角膜明顯相關(guān)，AL是決定眼球大小和眼球光學(xué)的主要因素之一。本研究中OK鏡組的AL更長，Kf相應(yīng)地也略平坦，OK鏡-非近視組AL的增長量較大，為與明顯增長的AL相匹配以盡量維持原有屈光狀態(tài)，Kf補(bǔ)償性變平，由于角膜形態(tài)已經(jīng)比較穩(wěn)定，這個(gè)變化量很小，無顯著臨床意義。

本研究為回顧性研究，雖然在鏡片設(shè)計(jì)上做了統(tǒng)一，但對(duì)鏡片品牌和處方等未進(jìn)行統(tǒng)一。我們納入了一連續(xù)時(shí)間段內(nèi)符合篩選條件的所有病歷，盡管樣本量不大，數(shù)據(jù)仍具有一定的代表性。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，只能判斷年齡是影響單眼近視性屈光參差者對(duì)側(cè)眼AL增長速度的重要因素，并不能解釋為何配戴OK鏡矯正近視后加速了對(duì)側(cè)非近視眼的屈光度近視化發(fā)展的問題。后續(xù)將開展前瞻性研究，增加對(duì)雙眼視功能、周邊離焦量[25]、脈絡(luò)膜厚度等其他因素的綜合分析，并延長觀察時(shí)間，以期獲得可重復(fù)的結(jié)果并進(jìn)一步分析其影響因素。

綜上，本研究結(jié)果顯示配戴OK鏡能有效控制單眼近視性屈光參差兒童近視眼AL增長的同時(shí)，會(huì)加速對(duì)側(cè)非近視眼的近視進(jìn)展。年齡越小的單眼近視兒童配戴OK鏡矯正近視后，對(duì)側(cè)眼發(fā)展成近視的速度會(huì)越快，對(duì)于低齡兒童，在驗(yàn)配前應(yīng)跟患者和家長闡明這一可能性。未來前瞻性的臨床研究可進(jìn)一步驗(yàn)證這一現(xiàn)象并探討其機(jī)制，尋找是否存在調(diào)控AL增長的新的方向。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐菁菁：課題設(shè)計(jì)，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王帥：收集和分析數(shù)據(jù)，撰寫和修改論文。陳云云：資料分析。姜珺：修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。陳浩：課題設(shè)計(jì)與指導(dǎo)，修改論文