鄭燕 翟長(zhǎng)斌 付彩云 王玥 胡雅斌 柳靜 張秋露 徐雯 張麗

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

角膜準(zhǔn)分子激光手術(shù)通過(guò)激光消融改變角膜的形態(tài)及曲率，進(jìn)而改變?nèi)胙酃饩€的方向，使其能聚焦在視網(wǎng)膜上，從而矯正患者屈光度、提高視力。近視及近視合并散光患者角膜屈光術(shù)后由于角膜厚度減少，生物力學(xué)穩(wěn)定性下降，特別是對(duì)于術(shù)前角膜薄、度數(shù)高的患者，切削的角膜組織多，殘留角膜基質(zhì)少，術(shù)后更容易發(fā)生屈光回退，甚至有角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[1]。角膜膠原纖維交聯(lián)術(shù)（Corneal collagen crosslinking，CXL）是利用紫外線A和光敏劑核黃素相互作用，釋放出活性氧族，通過(guò)誘導(dǎo)角膜基質(zhì)內(nèi)膠原纖維之間和內(nèi)部相互交聯(lián)（Ⅱ型光化學(xué)反應(yīng)），提高角膜硬度，增強(qiáng)角膜基質(zhì)的生物化學(xué)和力學(xué)穩(wěn)定性[2]。通過(guò)飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK）聯(lián)合快速CXL（Accelerated CXL，ACXL）治療薄角膜的近視或近視散光患者，可提高手術(shù)的安全性，并降低術(shù)后屈光回退的風(fēng)險(xiǎn)[3]。ACXL在改變角膜組織生物力學(xué)的同時(shí)，由于膠原纖維直徑變化、角膜水腫等改變，對(duì)視力及視覺(jué)質(zhì)量也會(huì)造成一定的影響，但以往的研究主要關(guān)注術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)的變化，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量變化的關(guān)注較少。本研究主要通過(guò)對(duì)比分析ACXL與FS-LASIK術(shù)后患者的各項(xiàng)主、客觀視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)的變化，探討ACXL對(duì)患者不同時(shí)間視力及視覺(jué)質(zhì)量的影響，為手術(shù)安全有效地順利開(kāi)展提供理論及臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2020年6月至2021年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院屈光中心行屈光手術(shù)的近視或近視合并散光患者70例（140眼），其中男12例（24眼），女58例（116眼），在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提和自愿的基礎(chǔ)上，患者自主選擇進(jìn)行FS-LASIK聯(lián)合ACXL或單純FS-LASIK矯正近視散光，其中ACXL組35 例（70 眼）；FS-LASIK組35例（70眼）?；颊吣挲g18～38（26.7±4.8）歲，術(shù)前等效球鏡度（SE）為-12.00～-3.88（-7.57±1.91）D，其中球鏡度為-3.25～-11.50（-7.12±1.90）D，柱鏡度為0～3.50（0.91±0.71）D，角膜屈光力（Average keratometry，AveK）為40.17～46.69（43.89±1.28）D，角膜厚度為462～527（494.9±14.8）μm。所有患者均為單純近視或復(fù)性近視合并散光，最佳矯正視力≥1.0，行術(shù)前常規(guī)檢查，中央角膜厚度（CCT）大于450 μm，術(shù)后角膜基質(zhì)厚度大于280 μm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SE大于-9.00 D，或最小角膜厚度小于500 μm，或殘留角膜基質(zhì)厚度小于300 μm；②無(wú)硬性或軟性角膜接觸鏡配戴史，或軟性角膜接觸鏡停戴2 周以上，或硬性角膜接觸鏡停戴8周以上，或角膜塑形鏡停戴3～6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)性病變者；②其他眼部病變者；③有眼部手術(shù)史和外傷史者。本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批號(hào)：TREC2019-XJS08），患者術(shù)前均充分了解自己的治療方案及手術(shù)可能引起的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)屈光術(shù)前檢查，包括裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distance visual acuity，UDVA）、矯正遠(yuǎn)視力（Corrected distance visual acuity，CDVA）、顯然驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、角膜地形圖檢查（TMS-4，日本TOMEY公司）、散瞳眼底檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜中央厚度測(cè)量、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（Anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT）（美國(guó)Optovue公司），同時(shí)檢查波前像差（iDesign A300,美國(guó)Abbott公司）、對(duì)比敏感度（Vision Tester 6500P,美國(guó)Stereo Optical公司）和雙通道客觀系統(tǒng)視覺(jué)質(zhì)量分析儀（Optical Quality Analysis System,OQAS）（西班牙Visiometrics公司）檢查，完成主觀視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查（Quality of Vision，QoV）并評(píng)分。通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖檢查獲得患者角膜平均曲率值（Average keratometry values,AveK）、表面規(guī)則指數(shù)（Surface regularity index，SRI）和表面不對(duì)稱(chēng)指數(shù)（Surface asymmetry index，SAI）。波前像差檢查在暗室中測(cè)量，選取患者6.0～6.5 mm瞳孔直徑下的高階像差值（High-order aberrations，HOA），包括總高階像差均方根（Root mean square value of high-order aberrations，RMSh）、球差（Spherical aberration，SA）、彗差及三葉草等進(jìn)行記錄。對(duì)比敏感度（Contrast sensitivity，CS）檢查的是暗環(huán)境下無(wú)眩光狀態(tài)不同空間頻率的對(duì)比度值，空間頻率分別為1.5、3.0、6.0、12.0和18.0周/度（Cycles per degree，c/d）。視覺(jué)質(zhì)量檢查獲得客觀散射指數(shù)（Objective scatter index，OSI）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulation transfer function cutoff，MTF cutoff）和斯特列爾比（Strehl ratio，SR）。QoV主要調(diào)查患者手術(shù)前后眩光、暈輪、星芒、霧視、模糊、變形、重影、視力波動(dòng)、聚焦困難及距離障礙等10個(gè)方面，從發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度及對(duì)患者造成的困擾進(jìn)行視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分并進(jìn)行評(píng)估，總分為90分。所有患者于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.3 手術(shù)方法

FS-LASIK：采用的是VisuMax飛秒激光（德國(guó)Carl Zeiss公司）制作角膜瓣，飛秒激光的頻率為500 Hz，能量為135～150 nJ，角膜瓣厚度95～110 μm，直徑8.1 mm，邊緣切割角度70°，蒂角度50°，寬度3.53 mm，角膜瓣激光斑間距為4.5 μm，邊緣為2.0 μm。角膜瓣制作完成后，采用 WaveLight Ex500（美國(guó)Alcon公司）500 Hz小光斑飛點(diǎn)掃描準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，切削光區(qū)為6.0～6.5 mm，過(guò)渡區(qū)1.25 mm。完成激光消融后，才用含有0.001%地塞米松的平衡鹽溶液（Balanced Solution，BSS）沖洗角膜瓣及基質(zhì)面，然后將角膜瓣復(fù)位。

ACXL：采用紫外光照射系統(tǒng)（美國(guó)Avedro公司）進(jìn)行快速角膜交聯(lián)，在進(jìn)行完常規(guī)FS-LASIK復(fù)位角膜瓣前，使用0.22%核黃素1 ml完全浸泡裸露的角膜基質(zhì)床90 s，然后用BBS溶液沖洗瓣下角膜基質(zhì)，復(fù)位角膜瓣后立即進(jìn)行能量為2.7 J/cm2的紫外光照射90 s，照射距離為50 mm，光束直徑為9 mm，波長(zhǎng)為365 nm，模式為連續(xù)照射，能量密度為30 mW/cm2，術(shù)后配戴繃帶鏡保護(hù)。

術(shù)后1 d復(fù)查時(shí)取出ACXL組配戴的繃帶鏡，F(xiàn)S-LASIK組和ACXL組均常規(guī)滴用2周左氧氟沙星和人工淚液4次/d；滴用氯替潑諾眼液4次/d，逐量遞減，2周后停用。所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，術(shù)后均無(wú)感染，裂隙燈顯微鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)皺褶、移位或上皮植入等角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)手術(shù)前后屈光度、角膜參數(shù)、高階像差值、對(duì)比敏感度值以及視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)等計(jì)量資料通過(guò)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)為正態(tài)分布，采用表示。對(duì)組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)參數(shù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析，對(duì)組間不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

ACXL組和FS-LASIK組的術(shù)前SE、CCT以及切削深度和殘留基質(zhì)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 屈光度和視力

術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，ACXL組和FS-LASIK組SE均比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=246.73，P＜0.001；F=236.78，P＜0.001），其中術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月時(shí)ACXL組低于FS-LASIK組，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.08，P＜0.001；t=-2.20，P=0.029；t=-2.19，P=0.031）；ACXL組和FS-LASIK組UCVA值均比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=400.32，P＜0.001；F=703.42，P＜0.001），其中術(shù)后1 d和1周時(shí)ACXL組低于FS-LASIK組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.45，P=0.016；t=2.49，P=0.014）。見(jiàn)表2。

2.3 角膜地形圖

術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，ACXL 組和FS-LASIK組AveK均比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=86.04，P＜0.001；F=631.62，P＜0.001），但在其他時(shí)間點(diǎn)2 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ACXL組術(shù)后SRI值比術(shù)前增加，并在術(shù)后1 個(gè)月達(dá)到最高值，而FS-LASIK組術(shù)后比術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.92，P＜0.001；F=3.20，P=0.047），在術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月ACXL組高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.40，P=0.001；t=2.48，P=0.014）；2 組SAI值均比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=45.84，P＜0.001；F=50.36，P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表1. ACXL組與FS-LASIK組術(shù)前一般資料及手術(shù)參數(shù)比較Table 1. Comparison of preoperative general and operation parameters of both ACXL and FS-LASIK groups

表2. 手術(shù)前后ACXL組和FS-LASIK組屈光度和視力比較Table 2. SE and UCVA of both ACXL and FS-LASIK groups comparison between pre-and postoperative periods

2.4 波前像差

術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，ACXL組和FS-LASIK組RMSh 均比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.08，P＜0.001；F=3.26，P=0.045），其中術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月時(shí)ACXL組均低于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.98，P=0.049；t=-2.28，P=0.024）；2 組彗差術(shù)后比術(shù)前均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.73，P＜0.001；F=6.55，P=0.002），且術(shù)前ACXL組低于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.26，P=0.025）；2 組三葉草術(shù)后比術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.22，P＜0.001；F=11.11，P＜0.001），術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)ACXL組低于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.01，P=0.046；t=-2.64，P=0.009）；2 組SA術(shù)后均比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.10，P＜0.001；F=9.37，P＜0.001），術(shù)后1個(gè)月時(shí)ACXL組低于FSLASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.29，P=0.024）。見(jiàn)表4。

2.5 CS

FS-LASIK組在1.5、3.0、6.0、12.0、18.0 c/d的所有空間頻率上術(shù)后均比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），ACXL組在3.0、6.0 c/d這2個(gè)空間頻率上術(shù)后比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.07，P=0.001；F=3.31，P=0.039）；分別對(duì)不同空間頻率各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示僅18.0 c/d空間頻率的術(shù)前ACXL組高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.562，P=0.012）。見(jiàn)表5。

2.6 雙通道視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

ACXL組和FS-LASIK組OSI術(shù)后均比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.78，P＜0.001；F=5.66，P=0.005），ACXL組在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)達(dá)到最高。2 組SR值均比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.79，P=0.004；F=5.84，P=0.004）。ACXL組MTF cutoff 值比術(shù)前降低，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)達(dá)到最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.15，P=0.001）。2組不同時(shí)間點(diǎn)比較，僅術(shù)后1 個(gè)月時(shí)ACXL組OSI值高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.54，P=0.001）。見(jiàn)表6。

表3. ACXL組和FS-LASIK組手術(shù)前后角膜參數(shù)值比較Table 3. Corneal parameters of both ACXL and FS-LASIK groups comparison between pre-and postoperative periods

表4. ACXL組和FS-LASIK組手術(shù)前后高階像差值（μm）比較Table 4. High-order aberrations (μm) of both ACXL and FS-LASIK groups comparison between pre-and postoperative periods

2.7 QoV

ACXL組眩光、暈輪、星芒、霧視、視力波動(dòng)及總分值術(shù)后比術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；FS-LASIK組眩光、星芒、視力波動(dòng)、聚焦困難和總分值術(shù)后比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2 組總分值均在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)達(dá)到最高，術(shù)后3個(gè)月有所回落，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，術(shù)后1 d、1周和3個(gè)月ACXL組總分高于FS-LASIK組（t=2.18，P=0.034；t=2.19，P=0.033；t=2.08，P=0.043），主要表現(xiàn)為眩光、暈輪、星芒和霧視。見(jiàn)表7和圖1。

3 討論

FS-LASIK是目前矯正屈光不正最常用的手術(shù)方式之一，盡管隨著科技的進(jìn)步，手術(shù)的安全性已經(jīng)有了很大的提高，但術(shù)后仍有產(chǎn)生角膜擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成角膜進(jìn)行性變薄及視力下降。有研究者認(rèn)為角膜瓣的制作及角膜基質(zhì)變薄等組織結(jié)構(gòu)的變化是引起術(shù)后角膜擴(kuò)張的主要原因，而高度近視、薄角膜及薄的基質(zhì)床厚度等可能是術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張和屈光回退的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4-6]。FS-LASIK聯(lián)合ACXL術(shù)通過(guò)將核黃素滲透入角膜基質(zhì)，誘導(dǎo)膠原纖維的氨基之間發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，促使角膜相鄰的膠原纖維之間產(chǎn)生更多的交叉連接，形成廣泛的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而增強(qiáng)膠原纖維的機(jī)械強(qiáng)度，提高角膜抵抗擴(kuò)張的能力[7]。以往的研究也證明通過(guò)聯(lián)合ACXL，可以增加LAISIK術(shù)后角膜組織的硬度，提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，降低患者屈光回退和角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性[3]。但同時(shí)交聯(lián)反應(yīng)也會(huì)破壞膠原纖維間的有序排列，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量造成一定程度的影響，具體手術(shù)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響有多大、主要影響哪些方面及是暫時(shí)性的還是持久的，這些問(wèn)題都沒(méi)有明確的說(shuō)法。本課題主要對(duì)角膜偏薄、度數(shù)較高的近視及近視散光患者進(jìn)行FS-LASIK聯(lián)合ACXL進(jìn)行研究，通過(guò)屈光度、OQAS、波前像差等檢查評(píng)價(jià)患者眼睛的客觀視覺(jué)質(zhì)量，采用視力、對(duì)比敏感度等評(píng)估主觀視覺(jué)質(zhì)量，同時(shí)進(jìn)行主觀問(wèn)卷調(diào)查對(duì)視覺(jué)不適進(jìn)行分類(lèi)評(píng)分并比較，綜合分析評(píng)估術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量變化情況，為安全、有效、順利地開(kāi)展交聯(lián)手術(shù)提供全面、科學(xué)的研究數(shù)據(jù)。

屈光度是評(píng)估屈光不正程度最常用的客觀指標(biāo)之一，主要用于描述人眼的低階像差，本研究中2組患者術(shù)后屈光不正基本全矯，而術(shù)后1 d到3個(gè)月的結(jié)果顯示ACXL組較FS-LASIK組變化幅度更小、更穩(wěn)定。波前像差檢查可獲得患者彗差、SA的高階像差的數(shù)據(jù)，檢查結(jié)果顯示術(shù)后2 組彗差、SA及RMSh均增加，由于ACXL組術(shù)前高階像差低于FS-LASIK組，術(shù)后增加更明顯。角膜地形圖結(jié)果也顯示，2組術(shù)后SAI均顯著增加，ACXL組術(shù)后SRI增加，而FS-LASIK組反而減小。造成角膜表面形態(tài)不規(guī)則增加的原因主要是由于角膜屈光手術(shù)過(guò)程會(huì)產(chǎn)生微小的偏中心或不規(guī)則切削，同時(shí)角膜瓣制作以及傷口愈合反應(yīng)中的生物學(xué)多樣性等，都會(huì)增加基質(zhì)床的不光滑[8]。此外，ACXL手術(shù)時(shí)核黃素溶液滲透進(jìn)入角膜層間，誘導(dǎo)角膜基質(zhì)纖維排列發(fā)生改變，也會(huì)造成角膜的規(guī)則性進(jìn)一步下降，角膜形態(tài)的這種變化會(huì)造成術(shù)后高階像差的增加，但對(duì)低階像差影響不大。

表5. ACXL組和FS-LASIK組手術(shù)前后對(duì)比敏感度Log值比較Table 5. Comparison of logCS of both ACXL and FS-LASIK groups between pre-and postoperative periods

表7. ACXL組和FS-LASIK組手術(shù)前后視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較Table 7. Comparison of QoV of both ACXL and FS-LASIK groups between pre-and postoperative periods

（續(xù)表）

圖1. ACXL組和FS-LASIK組手術(shù)前后視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷總分比較Figure 1. Comparison of QoV scores of both ACXL and FS-LASIK groups between pre-and postoperative periods

視力是評(píng)估屈光手術(shù)效果最簡(jiǎn)單有效的主觀指標(biāo)，主要反映正常環(huán)境下人眼對(duì)外界物體在視網(wǎng)膜上成像的分辨能力，本研究與吳瑩等[9]的研究結(jié)果相同，ACXL術(shù)后患者基本可獲得比較滿(mǎn)意的視力。CS的檢查主要評(píng)估患者在暗環(huán)境下對(duì)不同頻率、不同亮度視標(biāo)的分辨能力，本研究顯示，F(xiàn)SLASIK組暗環(huán)境下所有頻段的CS值均高于術(shù)前，而ACXL組僅在中頻段有所增加，這可能與ACXL術(shù)后角膜表面不對(duì)稱(chēng)性增加引起高階像差增加有關(guān)，但由于低階像差基本全矯，2組術(shù)后CS值均可達(dá)到或超過(guò)術(shù)前。

OQAS是臨床上一種常用的客觀視覺(jué)質(zhì)量分析檢查系統(tǒng)，通過(guò)采集點(diǎn)光源在視網(wǎng)膜上的成像來(lái)測(cè)量眼睛的光學(xué)系統(tǒng)對(duì)入眼光線造成的影響，主要通過(guò)OSI、MTF cutoff和SR等視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)來(lái)綜合評(píng)估患者的視覺(jué)質(zhì)量[10]。OSI通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜的周邊光強(qiáng)度與中央峰值光強(qiáng)度的比值，反映了全眼屈光介質(zhì)的透明度和各界面的光滑度，正常值0～1.5，值越高眼內(nèi)散射越嚴(yán)重。MTF是指在不同空間的頻率下像與物對(duì)比度之間的差異，反映了屈光系統(tǒng)對(duì)成像質(zhì)量的影響，MTF cutoff≥30 c/d，值越大說(shuō)明視覺(jué)質(zhì)量越好。SR是指在有像差時(shí)高斯像點(diǎn)處的光強(qiáng)與無(wú)像差時(shí)高斯像點(diǎn)處光強(qiáng)的比值，一般在0～1 之間，正常值0.15，越高越好。本研究結(jié)果顯示2 組OSI值在術(shù)后均比術(shù)前增加，特別是ACXL組在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)增加最明顯，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)有所回落，ACXL組MTF cutoff值也在術(shù)后降低，并在術(shù)后1 個(gè)月達(dá)到最低，3 個(gè)月時(shí)有所回升，SR值術(shù)后比術(shù)前均降低。角膜基質(zhì)內(nèi)的膠原纖維由于排列規(guī)則且致密，因而具有良好的透明性，交聯(lián)反應(yīng)會(huì)造成角膜基質(zhì)膠原纖維直徑增加、間隙減小，破壞了膠原纖維間有序的排列，導(dǎo)致角膜內(nèi)部的折射率發(fā)生改變，從而對(duì)經(jīng)過(guò)的光線反射增加，透明度降低[11]。同時(shí)，角膜前基質(zhì)還會(huì)出現(xiàn)角膜細(xì)胞凋亡壞死、海綿狀腔隙及水腫[12]，引起角膜局部屈光指數(shù)呈非均勻性增加，光線經(jīng)過(guò)時(shí)發(fā)生散射，引起視網(wǎng)膜成像對(duì)比度下降，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量造成一定程度的影響。Gutiérrez等[13]的研究顯示，角膜結(jié)構(gòu)的這種變化主要出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，1個(gè)月后角膜細(xì)胞再生，水腫逐漸減少，我們的研究結(jié)果也證明了交聯(lián)術(shù)后1個(gè)月時(shí)角膜對(duì)光線散射最強(qiáng)，1個(gè)月之后逐步減低，3個(gè)月時(shí)與FS-LASIK組已無(wú)顯著差異。

QoV可以從不同方面反映患者對(duì)視力和視覺(jué)質(zhì)量的感受及心理接受情況，主要通過(guò)對(duì)患者眩光、暈輪、星芒、霧視、模糊、變形、重影、視力波動(dòng)、聚焦困難及距離障礙等10個(gè)方面，從發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度及對(duì)患者造成的困擾進(jìn)行視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分，總分為90分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。McAlinden等[14]通過(guò)對(duì)900名框架眼鏡、角膜接觸鏡、準(zhǔn)分子激光手術(shù)、眼內(nèi)屈光手術(shù)以及眼病患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)該調(diào)查表有效、可靠，可以通過(guò)該問(wèn)卷調(diào)查獲得比較詳細(xì)而且準(zhǔn)確的主觀視覺(jué)質(zhì)量結(jié)果。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者ACXL術(shù)后主觀視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題主要是眩光、暈輪、星芒和霧視高于常規(guī)FS-LASIK 組，癥狀多在術(shù)后1個(gè)月達(dá)到最高峰，術(shù)后3個(gè)月時(shí)有所緩解。患者的這種主觀感覺(jué)與客觀檢查結(jié)果在時(shí)間上的變化基本一致。

綜上所述，ACXL術(shù)后早期角膜表面不規(guī)則性增加，同時(shí)角膜基質(zhì)對(duì)光線的散射也增加，進(jìn)而在一定程度上影響了患者對(duì)比敏感度和主觀感覺(jué)，但患者仍可以獲得比較理想的視力和屈光度。本研究由于觀察時(shí)間較短，僅對(duì)術(shù)后3個(gè)月的檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因此日后還需要加強(qiáng)隨訪，進(jìn)一步進(jìn)行觀察ACXL對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的遠(yuǎn)期影響，為臨床手術(shù)開(kāi)展提供更加詳細(xì)、全面的數(shù)據(jù)分析和理論支持。

利益沖突申明無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄭燕、翟長(zhǎng)斌：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。王玥、胡雅斌、柳靜、張秋露、徐雯：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果結(jié)論。付彩云、張麗：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修