閆春曉 靳琳 方石峰 王麗晶 崔林 趙丹 牟亞男 張立軍

作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市第三人民醫(yī)院 大連市眼科醫(yī)院，大連 116033

表層角膜屈光手術(shù)目前已進(jìn)入高精準(zhǔn)、個(gè)體化的切削時(shí)代，智能脈沖技術(shù)輔助的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy with smart pulse technology,SPTTransPRK）通過(guò)富勒烯模型技術(shù)優(yōu)化激光脈沖位置，降低傳統(tǒng)表層手術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy,TransPRK）的疼痛刺激、殘余基質(zhì)床的粗糙度、角膜上皮下霧狀混濁（haze）發(fā)生率，成為主流表層屈光手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外常規(guī)使用0.02%絲裂霉素C（Mitomycin C,MMC）預(yù)防術(shù)后haze，主要通過(guò)抑制角膜基質(zhì)細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞外基質(zhì)分泌達(dá)到減少haze發(fā)生和嚴(yán)重程度的作用，但其使用濃度與作用時(shí)間尚未形成共識(shí)。本研究通過(guò)Pentacam測(cè)量角膜光密度（Corneal densitometry,CD）量化角膜的透明度，采用共焦顯微鏡從超微觀層面觀察角膜基質(zhì)細(xì)胞活化、密度變化，觀察0.02%MMC在SPT-TransPRK術(shù)中的臨床效果，為MMC的臨床規(guī)范應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①屈光度均穩(wěn)定在2 年以上；②術(shù)前停戴軟性角膜接觸鏡2周，停戴硬性角膜接觸鏡3個(gè)月；③等效球鏡度（SE）為-6.00～-3.00 D，雙眼SE差值≤0.75 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜屈光手術(shù)史；②眼部疾病史，如干眼、青光眼、圓錐角膜、感染性角膜炎及眼底疾病等；③全身性疾病史，如免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病等。

收集2021 年3—6 月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市第三人民醫(yī)院眼科屈光中心就診并行SPTTransPRK的患者25 例，年齡18～40 歲，術(shù)前最佳矯正視力≥1.0。本研究為患者自身對(duì)照，兩眼按照術(shù)中有無(wú)使用0.02%MMC分為MMC組和對(duì)照組。2組患者術(shù)前球鏡度、柱鏡度、SE、角膜厚度、最大及最小角膜曲率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見(jiàn)表1）。術(shù)中激光治療時(shí)間、激光切削時(shí)間、切削光區(qū)直徑、切削總直徑、最大及最小切削深度在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見(jiàn)表2）。本研究通過(guò)大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-KT-010），所有患者簽署知情同意。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前3 d開(kāi)始雙眼滴0.5%左氧氟沙星眼液，預(yù)防術(shù)前細(xì)菌感染，4次/d。手術(shù)當(dāng)日使用乳酸鈉林格溶液充分沖洗結(jié)膜囊，使用鹽酸奧布卡因滴眼液局部表面麻醉。手術(shù)設(shè)備為AMARIS 750s準(zhǔn)分子激光機(jī)（德國(guó)視明公司），所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，AF模式切削角膜上皮層（55 μm）、前彈力層及基質(zhì)層，術(shù)畢MMC組使用0.02%MMC棉片輕敷基質(zhì)床20 s，使用吸血海綿擦干殘液，使用4℃緩沖液（硫酸妥布霉素、地塞米松和乳酸鈉林格混合液）沖洗基質(zhì)床，對(duì)照組術(shù)畢使用緩沖液沖洗基質(zhì)床。2 組均使用0.3%妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，配戴軟性治療性角膜接觸鏡（美國(guó)強(qiáng)生公司）。術(shù)后使用0.5%左氧氟沙星滴眼液4 次/d，點(diǎn)眼2 周；0.3%妥布霉素/0.1%地塞米松滴眼液4次/d，點(diǎn)眼1周。于術(shù)后7 d摘掉角膜繃帶鏡，改用0.1%氟米龍滴眼液4次/d，點(diǎn)眼4個(gè)月，每月遞減1次。所有患者摘繃帶鏡后使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠1周，0.3%玻璃酸鈉滴眼液6個(gè)月緩解術(shù)后干眼。

1.3 檢查方法

CD值測(cè)量使用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)（德國(guó)歐科路公司）完成，使用統(tǒng)一遮光布保證患者在半暗室狀態(tài)下接受檢查，避免瞬目及偏離注視點(diǎn)，保證掃描圖像質(zhì)量，CD值結(jié)果以灰度單位（Gray scale units，GSU）顯示并輸出。在本研究中因10～12 mm范圍的角膜在檢查操作過(guò)程中受眼瞼因素導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果誤差大，故在本研究中不予統(tǒng)計(jì)。于術(shù)前，術(shù)后14 d、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)0～10 mm范圍內(nèi)的角膜前部（Anterior layer）、中部（Center layer）、后部（Posterior layer）及全角膜（Total layer）的CD值進(jìn)行測(cè)量。

HRTⅢ角膜共聚焦顯微鏡（德國(guó)海德堡公司）檢查均由同一名眼科技師完成，檢查前患者雙眼局部表面麻醉，對(duì)角膜激光切削區(qū)正中央（0～6 mm）進(jìn)行拍攝，角膜前部基質(zhì)、后部基質(zhì)細(xì)胞活化狀態(tài)和基質(zhì)細(xì)胞密度變化進(jìn)行觀察。

表1. 2組患者術(shù)前基線資料比較Table 1. Comparison of preoperative baseline data of the two groups

表2. 2組患者術(shù)中基線資料比較Table 2. Comparison of intraoperative baseline data of the two groups

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。角膜共聚焦顯微鏡所收集圖像使用Image J軟件進(jìn)行圖像處理分析，Pentacam光密度值結(jié)果使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)圖使用prism 8.0繪制。經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，計(jì)量資料以或中位數(shù)及四分位間距表示。對(duì)術(shù)前，術(shù)后14 d、1個(gè)月及3個(gè)月的角膜光密度值進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料方差分析。使用Mauchly方法檢驗(yàn)是否滿足球形假設(shè)，當(dāng)資料滿足球形假設(shè)時(shí)，可直接進(jìn)行一元方差分析；不滿足時(shí)，則進(jìn)行多元方差分析，對(duì)組內(nèi)與組間因素進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Haze發(fā)生率及發(fā)生等級(jí)結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月時(shí)2組裂隙燈顯微鏡下觀察haze發(fā)生率為4%（1/25），為同一患者的雙眼，haze分級(jí)對(duì)照組0.5 級(jí)，MMC組小于0.5 級(jí)，共聚焦顯微鏡示同一角膜層面（44 μm）可見(jiàn)對(duì)照組（左眼）細(xì)胞外基質(zhì)高反光物質(zhì)分布廣泛，蜂窩狀改變明顯（見(jiàn)圖1）。MMC組（右眼）細(xì)胞外基質(zhì)高反光物質(zhì)分布少，細(xì)胞密度降低伴有不明顯的蜂窩狀改變；在該例患者中仍然可以觀察到有無(wú)使用0.02%MMC的差異，因例數(shù)僅為1例，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 0～10 mm范圍內(nèi)前、中、后及全角膜CD值變化

2.2.1 0～2 mm范圍內(nèi)前、中、后及全角膜CD值變化

術(shù)后14 d、1個(gè)月時(shí)前部、中部角膜CD值較術(shù)前升高，且術(shù)后14 d時(shí)前部MMC組[（23.94±2.27）GSU]高于對(duì)照組[（21.19±1.69）GSU]（P＜0.001），中部角膜CD值MMC組[（16.05±1.31）GSU]高于對(duì)照組[（15.35±0.87）GSU]（P=0.008）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)前部角膜CD值升高，且MMC組[（21.94±1.54）GSU]高于對(duì)照組[（19.72±1.78）GSU]（P＜0.001），中部角膜CD值MMC組[（15.72±0.72）GSU]高于對(duì)照組[（15.16±0.64）GSU]（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

對(duì)照組組內(nèi)前部角膜CD值術(shù)前與術(shù)后14 d、3 個(gè)月CD 值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004、P=0.010），MMC組術(shù)前與術(shù)后14 d、1 個(gè)月光密度值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001、P＜0.001）；對(duì)照組組內(nèi)中部CD值術(shù)前與術(shù)后14 d、1個(gè)月及3個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008、P=0.034、P=0.049），MMC組術(shù)前與術(shù)后14 d、1 個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見(jiàn)表3。

角膜后部CD于術(shù)后3 個(gè)月升高，其變化程度MMC組[（0.29±0.05）GSU]低于對(duì)照組[（0.68±0.10）GSU]（P＜0.001）。對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后14 d、1 個(gè)月及3 個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049、P=0.026、P＜0.001），MMC組不受時(shí)間因素的影響（P=0.141）。見(jiàn)表3。

圖1. SPT-TransPRK術(shù)后1個(gè)月雙眼發(fā)生haze患者的共聚焦顯微鏡圖像（×800）Figure 1. Confocal microscopy images of patients with haze at 1 month after SPT-TransPRK surgery (×800)

全CD值術(shù)后14 d、1 個(gè)月呈短暫升高趨勢(shì)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、P＜0.001），對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后14 dCD值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），MMC組術(shù)前與術(shù)后14 d、1個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見(jiàn)表3。

2.2.2 ＞2～6 mm范圍內(nèi)前、中、后及全CD變化

術(shù)后14 d時(shí)前部、中部CD值較術(shù)前升高，且術(shù)后14 d時(shí)前部角膜MMC組（19.70±1.20）GSU高于對(duì)照組（18.19±1.15）GSU（P＜0.001），中部CD值MMC組（13.80±0.79）GSU高于對(duì)照組（13.44±0.83）GSU（P=0.034）；術(shù)后1 個(gè)月時(shí)前部CD值降低，且MMC組（18.18±0.91）GSU高于對(duì)照組（17.11±1.02）GSU（P＜0.001），中部CD值MMC組（13.58±0.52）GSU高于對(duì)照組（13.33±0.55）GSU（P=0.036）。見(jiàn)表4。

對(duì)照組前部CD 術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、P＜0.001），MMC組術(shù)前與術(shù)后14 d、3個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007、P＜0.001）；中部角膜2組CD值不受時(shí)間影響（P=0.839）。見(jiàn)表4。

角膜后部CD值于術(shù)后3 個(gè)月升高，其變化程度為MMC組（0.18±0.03）GSU低于對(duì)照組（0.47±0.13）GSU（P=0.005）。對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），MMC組不受時(shí)間因素的影響（P=0.263）。見(jiàn)表4。

全CD值3個(gè)月內(nèi)呈下降趨勢(shì)，術(shù)后14 d、1個(gè)月組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002、P=0.005）。對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037、P=0.003），MMC組術(shù)前與術(shù)后14 d、3個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028、P＜0.001）。見(jiàn)表4。

2.2.3 ＞6～10 mm范圍內(nèi)前、中、后及全CD值變化

前部、中部CD值術(shù)后14 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)較術(shù)前有所降低。前部CD值MMC組低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.672、P=0.174、P=0.182）。中部CD 值術(shù)后3 個(gè)月較術(shù)前下降（P=0.049）。同時(shí)對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月CD值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），MMC組術(shù)前與術(shù)后14 d、3個(gè)月光密度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、P＜0.001）。后部角膜術(shù)后14 d、1個(gè)月及3個(gè)月組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.239、P=0.583、P=0.231）；2組內(nèi)均不受時(shí)間因素的影響（P=0.580、P=0.292）。全CD值于術(shù)后14 d、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)降低，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.391、0.209、0.121）。見(jiàn)表5。

2.3 共聚焦顯微鏡觀察角膜各部位細(xì)胞活化狀態(tài)與細(xì)胞密度變化

2.3.1 術(shù)前角膜細(xì)胞活化狀態(tài)與細(xì)胞密度

角膜上皮基底下隱見(jiàn)細(xì)胞核高亮的角膜基質(zhì)細(xì)胞及排列規(guī)則深淺不一的神經(jīng)纖維走形。前部基質(zhì)層可見(jiàn)角膜細(xì)胞高亮的細(xì)胞核，細(xì)胞密度大。后部基質(zhì)層見(jiàn)短棒狀高亮細(xì)胞核，細(xì)胞密度較前部基質(zhì)細(xì)胞密度小。圖2示同一位患者術(shù)前角膜共聚焦檢查結(jié)果。

表3. 0～2 mm范圍內(nèi)前、中、后及全角膜光密度值（GSU）變化Table 3. 0-2 mm of anterior,center,posterior and total layer corneal densitometry (GSU) variation

2.3.2 術(shù)后14 d角膜細(xì)胞活化狀態(tài)與細(xì)胞密度

觀察到對(duì)照組在手術(shù)界面基底層見(jiàn)大量的團(tuán)塊狀高反光物質(zhì)并形成無(wú)細(xì)胞區(qū)，前基質(zhì)的活化細(xì)胞數(shù)量多，后基質(zhì)層細(xì)胞狀態(tài)較安靜。MMC組在手術(shù)界面基底層可見(jiàn)少許點(diǎn)狀高反光碎屑，前基質(zhì)層可見(jiàn)活化的角膜細(xì)胞伴細(xì)胞外基質(zhì)積聚，后基質(zhì)較術(shù)前無(wú)明顯差別。見(jiàn)圖3。

2.3.3 術(shù)后1個(gè)月角膜細(xì)胞活化狀態(tài)與細(xì)胞密度

術(shù)后1 個(gè)月時(shí)對(duì)照組較MMC組在手術(shù)界面基底層活化的細(xì)胞外基質(zhì)（高反光物質(zhì)）堆積明顯增強(qiáng)，而且可以觀察到斷裂的再生的神經(jīng)纖維，前部基質(zhì)層可以觀察到MMC組的細(xì)胞密度、高亮的細(xì)胞核明顯少于對(duì)照組，2組間在后基質(zhì)細(xì)胞水平無(wú)差異。見(jiàn)圖4。

2.3.4 術(shù)后3個(gè)月角膜細(xì)胞活化狀態(tài)與細(xì)胞密度

表4. ＞2～6 mm范圍內(nèi)前、中、后及全角膜光密度值（GSU）變化Table 4. ＞2-6 mm of anterior,center,posterior and total layer corneal densitometry (GSU) variation

表5. ＞6～10 mm范圍內(nèi)前、中、后及全角膜光密度值（GSU）變化Table 5. ＞6-10 mm of anterior,center,posterior and total layer corneal densitometry (GSU) variation

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，相較于術(shù)后1個(gè)月時(shí)2組切削區(qū)基底層的活化的高反光細(xì)胞外基質(zhì)均有所減少，蜂窩狀結(jié)構(gòu)削弱。對(duì)照組在前部基質(zhì)層中的高反光的細(xì)胞核的密度較MMC組有所增加，后部基質(zhì)層2組較術(shù)前仍無(wú)明顯差異，未見(jiàn)明顯活化狀態(tài)。見(jiàn)圖5。

3 討論

圖2. SPT-TransPRK術(shù)前角膜共聚焦顯微鏡圖像（×800）“Z”表示動(dòng)態(tài)觀察時(shí)角膜的深度軸Figure 2. Confocal microscopy images of cornea with SPT-TransPRK preoperatively (×800)“Z” indicated the corneal observation depth axis.SPT-TransPRK,transepithelial photorefractive keratectomy with smart pulse technology

圖3. SPT-TransPRK術(shù)后14 d角膜共聚焦顯微鏡圖像（×800）“Z”表示動(dòng)態(tài)觀察時(shí)角膜的深度軸Figure 3. Confocal microscopy images of cornea with SPT-TransPRK at 14 days postoperatively (×800)“Z” indicated the corneal observation depth axis.SPT-TransPRK,transepithelial photorefractive keratectomy with smart pulse technology

表層屈光手術(shù)矯正近視的同時(shí)也破壞了角膜基底膜結(jié)構(gòu)[1]，導(dǎo)致膠原纖維的異常排列[2]、細(xì)胞外基質(zhì)異常分泌[3]進(jìn)而形成haze。臨床上常規(guī)使用0.02%MMC抑制haze的進(jìn)展[4]，嚴(yán)重的haze使角膜失去透明性，影響術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量。本研究中發(fā)現(xiàn)的1例患者使用0.02%MMC后，haze在角膜微觀結(jié)構(gòu)中的表現(xiàn)形態(tài)與對(duì)照組存在差異，說(shuō)明0.02%MMC有效影響細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，抑制膠原纖維不規(guī)則排列，這一研究結(jié)果與徐婧等[5]的TransPRK術(shù)后共聚焦顯微鏡觀察細(xì)胞外基質(zhì)及基質(zhì)細(xì)胞活化狀態(tài)的結(jié)果相一致。由于觀察到0.02%MMC對(duì)haze的形態(tài)產(chǎn)生影響，而角膜組織的基質(zhì)細(xì)胞是影響角膜光密度的主要因素[6]，所以我們觀察了所有患者的共聚焦顯微鏡角膜基質(zhì)細(xì)胞活化及角膜光密度值的改變。

圖4. SPT-TransPRK術(shù)后1個(gè)月角膜共聚焦顯微鏡圖像（×800）“Z”表示動(dòng)態(tài)觀察時(shí)角膜的深度軸Figure 4. Confocal microscopy images of cornea with SPT-TransPRK at 1 month postoperatively (×800)“Z” indicated the corneal observation depth axis.SPT-TransPRK,transepithelial photorefractive keratectomy with smart pulse technology

圖5. SPT-TransPRK術(shù)后3個(gè)月角膜共聚焦顯微鏡圖像（×800）“Z”表示動(dòng)態(tài)觀察時(shí)角膜的深度軸Figure 5. Confocal microscopy images of cornea with SPT-TransPRK at 3 months postoperatively (×800)“Z” indicated the corneal observation depth axis. SPT-TransPRK,transepithelial photorefractive keratectomy with smart pulse technology

本研究對(duì)于術(shù)前、術(shù)后角膜CD值的觀察通過(guò)Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)，在測(cè)量的過(guò)程中使用統(tǒng)一遮光布，減少光的誤差。本研究中對(duì)照組最大切削深度范圍為（69.76±5.71）μm，MMC組為（73.00±7.91）μm。對(duì)照組切削總直徑（7.67±0.17）mm，MMC組（7.67±0.18）mm。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)角膜前、中部0～2 mm范圍內(nèi)MMC對(duì)角膜CD值有影響，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)角膜前、中部＞2～6 mm MMC對(duì)角膜CD值有影響，角膜前、中部＞6～10 mm范圍內(nèi)MMC對(duì)CD值無(wú)影響，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)0～10 mm范圍內(nèi)的前、中部角膜CD值均較術(shù)前有所下降，MMC組CD值的改變程度較對(duì)照組大。這與張嘉璠等[7]、袁倩等[8]在TransPRK術(shù)后3個(gè)月CD值較術(shù)前降低的結(jié)果一致。可能原因?yàn)榍馐中g(shù)切削一部分基質(zhì)床，基質(zhì)細(xì)胞減少導(dǎo)致CD值降低，角膜透明性增加[9]。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)0～6 mm范圍內(nèi)角膜后部光密度值較術(shù)前增高，可能原因?yàn)镻isella等[10]提出的屈光術(shù)后角膜后部基質(zhì)細(xì)胞通過(guò)有絲分裂代償前部基質(zhì)細(xì)胞的減少。同時(shí)MMC組光密度值較對(duì)照組低，可能原因?yàn)镸MC抑制細(xì)胞的有絲分裂。值得注意的是，術(shù)后14 d時(shí)0～2 mm范圍各部分角膜CD值出現(xiàn)短暫的升高，且MMC組的CD值高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于MMC抑制細(xì)胞外基質(zhì)分泌抑制基質(zhì)細(xì)胞的增殖與分化，CD值理論上應(yīng)該降低，考慮角膜上皮的愈合狀態(tài)也參與影響了CD值。既往Lu等[11]的研究結(jié)果提示，在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)MMC影響角膜上皮中央及旁中央?yún)^(qū)的厚度，且Chen等[12]在角膜上皮細(xì)胞的基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)更低濃度的0.005%MMC較0.01%及0.02%上調(diào)IL-1β相關(guān)的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的程度大，提示MMC的濃度對(duì)角膜上皮的愈合有一定的影響。Cankaya等[13]、Boote等[14]發(fā)現(xiàn)正常角膜0～2 mm范圍內(nèi)的CD值較高，該區(qū)域的膠原纖維排列緊密，纖維間距較小，藥物短暫積存導(dǎo)致短暫的輕度遠(yuǎn)視與CD值的短暫升高。

除此之外，我們使用共聚焦顯微鏡對(duì)角膜細(xì)胞外基質(zhì)活化與基質(zhì)細(xì)胞密度進(jìn)行觀察。發(fā)現(xiàn)0.02%MMC減少細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，并可以觀察到前部基質(zhì)的細(xì)胞減少。角膜CD值代表角膜的透明性，細(xì)胞外基質(zhì)與基質(zhì)細(xì)胞密度均會(huì)影響角膜CD值，共聚焦顯微鏡觀察到的結(jié)果與CD值的變化一致。其中共聚焦顯微鏡觀察到切削區(qū)中央的后部基質(zhì)細(xì)胞密度變化不大，可能原因?yàn)閳D片在拍攝過(guò)程中，選取的深度有所差異。

綜上所述，0.02%MMC術(shù)中使用20 s在術(shù)后短期內(nèi)（1個(gè)月內(nèi)）影響CD值的變化，但術(shù)后3個(gè)月時(shí)CD值較術(shù)前低，后部CD的升高程度低，共聚焦顯微鏡觀察到可有效抑制細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，降低基質(zhì)細(xì)胞的活化程度，同時(shí)在隨訪過(guò)程中，所有患者視力均穩(wěn)定在1.0 以上，提示我們應(yīng)該選擇更加敏銳的設(shè)備（如 OQASⅡ視覺(jué)質(zhì)量分析儀）來(lái)監(jiān)測(cè)患者的視覺(jué)質(zhì)量，進(jìn)一步探討光密度的變化與視覺(jué)質(zhì)量的關(guān)系，以及0.02%MMC在表層手術(shù)中使用的有效性和安全性。本研究尚存在的不足之處為未對(duì)共聚焦顯微鏡結(jié)果進(jìn)行量化分析，而且樣本量少導(dǎo)致觀察到haze的例數(shù)僅為1例，日后應(yīng)加大樣本量繼續(xù)本研究并通過(guò)醫(yī)工合作開(kāi)發(fā)合理量化基質(zhì)細(xì)胞活化的軟件。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明閆春曉：參與選題、設(shè)計(jì)、收集數(shù)據(jù)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。靳琳、方石峰、張立軍：參與選題、設(shè)計(jì)，資料的分析，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。王麗晶、崔林、趙丹、牟亞男：參與收集數(shù)據(jù)及資料的分析