王春梅，陳紅堅，寧榮萍

(云南省第三人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650011)

不孕癥[1]是指夫妻雙方在正常性生活且沒有采取避孕措施的情況下，一年尚未受孕或未能生育者。我國育齡婦女不孕癥的發(fā)病率為10%～15%[2]。輸卵管性不孕是女性不孕的主要病因，臨床上常用子宮輸卵管超聲造影(hysterosalping-ocontrast sonography，HyCoSy)作為檢查女性不孕癥的主要影像學(xué)技術(shù)，其具有無放射損傷、無創(chuàng)、準確率高等優(yōu)點，但受輸卵管走行、周圍腸道氣體等盆腔環(huán)境的干擾，HyCoSy診斷輸卵管遠端病變困難，聯(lián)合盆腔水造影技術(shù)，可提高對輸卵管遠端及周圍病變的顯示率。既往研究發(fā)現(xiàn)，HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影在理論上存在優(yōu)勢互補[3]，但并未有大量的臨床數(shù)據(jù)表明其診斷效能。本文對73例輸卵管性不孕患者進行研究，旨在評估HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影診斷輸卵管通暢性的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年7月在本院行HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影檢查的患者資料，依據(jù)醫(yī)生建議和個人需求，追蹤觀察于3個月內(nèi)完成宮腹腔鏡檢查和手術(shù)患者73例。通過比較分析HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影檢查結(jié)果與宮腹腔鏡檢查和手術(shù)結(jié)果，研究HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影的診斷價值。73例患者年齡21～41歲，平均年齡為31歲，不孕時間2～10年。

納入標準：(1)順利完成了HyCoSy、盆腔水造影且檢查后3個月內(nèi)行宮腹腔鏡檢查的患者，(2)臨床資料完整，(3)所有患者均簽署了相應(yīng)的知情同意書。

排除標準：(1)造影檢查失敗或未在3個月內(nèi)進行宮腹腔鏡檢查的患者，(2)既往有輸卵管切除術(shù)的患者。

1.2 儀器與方法

儀器與造影劑：選用 GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz，超聲造影劑采用聲諾維，造影劑加入5 mL的生理鹽水振蕩2 min，形成微泡混懸液，在按1∶10的配比制備成聲諾維稀釋液。

1.3 觀察指標

HyCoSy：按診療規(guī)范常規(guī)消毒鋪巾，宮腔內(nèi)置入雙腔管，球囊位于宮腔下段，啟動3D預(yù)掃描模式，盡量顯示雙側(cè)宮角及雙側(cè)卵巢，然后啟動4D造影模式，經(jīng)雙腔管注入造影劑約20～40 mL，觀察雙側(cè)輸卵管充盈情況及卵巢周邊、盆腔造影劑彌散情況，從而判斷輸卵管通暢性。

盆腔水造影：經(jīng)雙腔管注入生理鹽水100～200 mL，通過輸卵管到達盆腔，彌散在卵巢周圍及盆腔等區(qū)域，觀察輸卵管顯示與否及活動度，與卵巢的位置關(guān)系，造影劑噴射反向，傘端周圍是否存在粘連、系膜囊腫等情況，分別見圖1、圖2。

圖2 女，30歲，盆腔炎病史。盆腔水造影提示：輸卵管傘端小囊腫。

1.4 評價標準

金標準：目前評價輸卵管通暢性的“金標準”為宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)和子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)[4]。超聲診斷：(1)輸卵管通暢：推注造影劑無受阻情況，輸卵管全程顯影，卵巢周圍及盆腔可見造影劑彌散，見圖3。(2)輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力較大，反流明顯或患者因疼痛不能耐受，輸卵管全程不顯影或部分節(jié)段顯影，傘端無造影劑噴出，卵巢周圍未見造影劑包繞，盆腔未見彌散，見圖4。若雙側(cè)輸卵管均未見顯影，10 min后，用上述方法重復(fù)檢查一次，再次確認輸卵管堵塞情況。

圖3 女，27歲，慢性輸卵管炎病史。子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通暢。

圖4 女，34歲，繼發(fā)性不孕病史。子宮輸卵管超聲造影提示：雙側(cè)輸卵管近端阻塞。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)分析采用SPSS24.0 軟件。采用Kappa檢驗的方法比較兩種診斷方法與金標準的一致性，Kappa>0.7為一致性好。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)HyCoSy與宮腹腔鏡檢查結(jié)果對比分析

輸卵管超聲造影方法的敏感度為82.61%(19/23)、特異度為97.56%(120/123)、陽性預(yù)測值為86.36%(19/22)、陰性預(yù)測值為96.77%(120/124)、準確性為95.21%(139/146)。進行卡方檢驗顯示，其Kappa為0.816，P<0.05，雙側(cè)輸卵管超聲造影診斷的效能與金標準具有高度一致性，見表1。

表1 雙側(cè)HyCoSy與宮腹腔鏡檢查診斷結(jié)果比較(n)

2.2 HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影與宮腹腔鏡檢查結(jié)果對比分析

雙側(cè)輸卵管超聲造影聯(lián)合盆腔水造影評估輸卵管通暢性的敏感度為95.65%(22/23)、特異度為97.56%(122/123)、陽性預(yù)測值為95.65%(22/23)、陰性預(yù)測值為99.19%(122/123)、準確性為 98.63%(144/146)。進行卡方檢驗顯示，其Kappa為0.948，P<0.05，雙側(cè)HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影診斷的效能與金標準具有高度一致性，見表2。

表2 雙側(cè)HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影與宮腹腔鏡檢查診斷結(jié)果比較(n)

2.3 HyCoSy與HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影的評估結(jié)果比較

HyCoSy、HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影、宮腹腔鏡檢查三維卡方檢驗，結(jié)果顯示：聯(lián)合檢查的特異度、靈敏度、約登指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比均高于輸卵管超聲造影；而其誤診率、漏診率均低于輸卵管超聲造影診斷方法。兩種診斷方法的靈敏度、特異度進行比較，統(tǒng)計結(jié)果顯示，靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1.33，P>0.05)，特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.50，P>0.05)，見表3。

表3 雙側(cè)HyCoSy與輸卵管超聲造影聯(lián)合盆腔水造影卡方檢驗結(jié)果(n)

3 討論

關(guān)于HyCoSy的相關(guān)研究文章顯示[5-9]，輸卵管通暢性的診斷評估中，敏感度在80.23%～95.65%之間，特異度在84.56%～96.42%之間。本研究中所得的結(jié)果與既往研究報道中的結(jié)果相比，HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影的診斷的敏感度、特異度均高于近期文獻中HyCoSy的結(jié)果，說明HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影在診斷輸卵管通暢性在有較高的診斷效能。

目前臨床檢查不孕癥病因的方法主要有：HSG、宮腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)、HyCoSy、宮腔水造影、盆腔水造影技術(shù)等。但相比之下，HyCoSy技術(shù)相較于宮腹腔鏡檢查，具有診斷正確率高、簡便快捷、安全性高等優(yōu)勢[10]，但其對于輸卵管近端的評估較遠端容易。而聯(lián)合盆腔水造影，相較于單一的HyCoSy，具有利用水造影劑流動性好、直徑小，可通過輸卵管明顯狹窄處，清晰顯示輸卵管形態(tài)，提高輸卵管與盆腔周圍組織分辨率，產(chǎn)生線性和非線性回聲，產(chǎn)生共振運動，動態(tài)觀察輸卵管阻塞程度的優(yōu)點。

綜上所述，HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影在評估輸卵管通暢性上具有良好的診斷價值，具有較好的輸卵管遠端檢測能力、診斷效能較好的優(yōu)勢。HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影具有診斷方便，病患檢測方便、可重復(fù)檢測等優(yōu)點，且其整體效能好，也是女性不孕癥診斷的有效方法。