許潔夏 郭明章

福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122

《內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論最早、最堅實(shí)的根基，是從理論上探討《傷寒論》最強(qiáng)有力的證據(jù)。筆者通過引用《內(nèi)經(jīng)》中部分理論探討以肝虛作為烏梅丸證首要病機(jī)的觀點(diǎn)，現(xiàn)分析如下。

1 烏梅丸與烏梅丸證

烏梅丸出自張仲景所著的《傷寒論》厥陰病篇，是一首經(jīng)典名方。其在《傷寒論》中的原文為：“蛔厥者，其人常自吐蛔，今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先腚酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)吐蛔也?；棕收?，烏梅丸主之，又主久利。”該條文中對烏梅丸所治疾病的概括，被稱為烏梅丸證?！督饏T要略》的趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證第十九篇同樣提到了烏梅丸，其條文幾乎與《傷寒論》中相同。

作為經(jīng)典名方的同時，烏梅丸也是《傷寒論》中爭議較多的方劑之一，部分醫(yī)家認(rèn)為它是治蛔專方，首注《傷寒論》的成無己認(rèn)為烏梅丸證的患者臟寒胃虛，蛔動上膈，應(yīng)予烏梅丸溫臟安蟲，并以臟寒為主安蛔為輔對烏梅丸方義做出解釋[1]。雖然成無己以臟寒為主為烏梅丸證及其方藥做出釋義，但是部分后世醫(yī)家并沒有學(xué)到其中的精髓。大概因?yàn)闉趺吠璩鲎杂诨棕蕳l文下，而仲景又多次強(qiáng)調(diào)吐蛔，大多注家均以是否有蟲作為蛔厥的辨病要點(diǎn)，并以治蛔作用為主來解釋烏梅丸的方義，如梁邦禎的“蛔蟲逆動而為蛔厥”[2]、徐道隆的“有蟲與否即臟厥蛔厥之分別”[3]。加之烏梅丸在臨床上確實(shí)有較好的治蛔效果，故而長期以來不少醫(yī)家都認(rèn)為烏梅丸是治蛔專方，乃至現(xiàn)在《方劑學(xué)》都將其歸至驅(qū)蟲劑[4]。

也有部分醫(yī)家認(rèn)為其再治蛔的同時可治療寒熱錯雜證，如陳修園以《周易》中“震卦一陽居二陰之下，為厥陰本象”為根據(jù)，認(rèn)為烏梅丸證應(yīng)為寒熱錯雜證[5]。

也有甚者認(rèn)為烏梅丸雜亂無章，疑非仲景方。不同于陳修園對烏梅丸證寒熱錯雜的認(rèn)識，舒氏認(rèn)為烏梅丸證中并沒有熱象的表現(xiàn)，并認(rèn)為烏梅丸雜亂無章，不足為法，烏梅丸證的條文應(yīng)有缺誤。在舒氏看來，若蛔因寒動則溫，蛔因熱動則涼，陰陽錯雜則酌而用之，而文末久利多屬虛寒滑脫，當(dāng)溫補(bǔ)兜澀，因此寒熱錯雜的烏梅丸并無用處。汪蓮石贊同烏梅丸證的條文應(yīng)有缺誤的觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上提出一些問題，如烏梅丸證前臟厥屬少陰而少陰無專條，烏梅丸證為臟寒而臟厥亦為臟寒等[6]?！柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”為厥陰病篇的提綱證，烏梅丸為厥陰病的統(tǒng)方，這些是大多數(shù)醫(yī)家的共識。但仍有一些敢于質(zhì)疑的醫(yī)家對此持否定態(tài)度。卞嵩京因《湯液經(jīng)》中的原文“師曰：厥陰之為病……下之不肯止”而認(rèn)為厥陰病提綱應(yīng)為仲景弟子所撰，故厥陰篇無提綱可提；至于烏梅丸，是統(tǒng)治一切蟲病之方而非統(tǒng)治厥陰之方劑，甚至認(rèn)為烏梅丸可能不是仲景所寫的方劑[7]。

至于近代，則有醫(yī)家對烏梅丸證的主治提出新的認(rèn)識。曹穎甫認(rèn)為，烏梅丸證的病機(jī)應(yīng)為寒痰阻胃，膽火不煬[8]。他認(rèn)為烏梅丸證中“煩”的根結(jié)在于蛔蟲逆動。而蛔因寒濕內(nèi)壅，積為痰涎而生，譬如塵穢蘊(yùn)濕則生鼠婦。痰濕充實(shí)于胃，胃失和降而嘔，若食入則上泛；寒痰阻胃，膽火不煬，則中焦失溫而厥；久利亦因于寒濕。方中黃連、黃柏用以降逆去濕。故烏梅丸證當(dāng)為虛寒之證而非寒熱錯雜。李士懋教授提出烏梅丸在臨床應(yīng)用的要點(diǎn)為脈弦按之減及癥見肝陽虛所引發(fā)的寒熱錯雜之證[9]。其曾以肝陽虛為烏梅丸主證的理論為指導(dǎo)，用烏梅丸加減治療眩暈、胸痹[10]、奔豚[11]、慢性膽囊炎、慢性前列腺炎、胃痛[12]等病癥。其中肝陽虛的理論與曹穎甫膽火不煬的理論相似。

還有一些醫(yī)家則通過《內(nèi)經(jīng)》的開闔樞理論及“厥陰病欲解時”等方面來探討烏梅丸證。郝知音等[13]認(rèn)為厥陰為合為門，有閉守陽氣的作用，厥陰不合，則陽氣外越，虛寒內(nèi)生而生烏梅丸證。邵麗[14]通過厥陰病欲解時及開闔樞理論來認(rèn)識烏梅丸證，她認(rèn)為厥陰的本義是兩陰交盡而陽氣來復(fù)，故厥陰機(jī)理為陰陽之樞，主陰陽順接，陰陽順接則生寒熱錯雜而成烏梅丸證。史鎖芳則認(rèn)為厥陰為闔，指厥陰合陰氣，以使陽氣升發(fā)，同時厥陰為陰盡陽生之時，厥陰病則陰陽之氣不相順接，寒熱錯雜而成烏梅丸證，并列出兩例病案以佐證其觀點(diǎn)。而這其中一例病案出現(xiàn)了李士懋辨證要點(diǎn)里的脈弦減及寒熱錯雜[15]。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，筆者認(rèn)為肝虛為烏梅丸證的首要病機(jī)，烏梅丸證中寒熱錯雜的根本原因?yàn)楦翁摗?/p>

2 烏梅丸證的病機(jī)

2.1 肝虛為烏梅丸證的首要病機(jī) 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！翁搫t用此法，實(shí)則不在用之。”烏梅丸中用酸之烏梅，苦之連、柏，甘之歸、參、蜜，正合于此條，可見烏梅丸當(dāng)用于肝虛之證而非肝實(shí)之證，至于姜、辛、附、桂、椒則用于補(bǔ)脾胃之陽?！端貑枴ぶ琳嬉笳摰谄呤摹穂16]曰：“風(fēng)司于地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之?！必赎庯L(fēng)木虛則被金之清氣勝，故本條亦為肝虛之治發(fā)，烏梅丸中姜、辛、附、桂、椒為辛，合于烏梅則酸溫，連、柏，歸、參、蜜為佐之苦甘，烏梅丸亦合于此條?？梢姙趺吠铻檠a(bǔ)肝之方，而烏梅丸證為肝虛之證。

2.2 肝虛而生烏梅丸證 “煩”為烏梅丸證的癥狀之一，也是其寒熱錯雜證中熱證的表現(xiàn)。《素問·示從容論第六十七》云：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰薄！额惤?jīng)》對其解釋為：“三臟皆陰，陰虛則陽亢，故又令人煩冤滿悶也?！奔锤闻K為陰臟，陰臟虛可表現(xiàn)出陽熱亢盛的征象，因此肝虛可令人煩悶。肝虛則肝失于疏泄，而至氣郁化火，使人煩。故知肝虛可生熱證而使人煩。

“得食嘔”與“久利”同樣為烏梅丸證的癥狀。《素問·至真要大論第七十四》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……飲食不下，舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摰谄呤摹繁菊摿鶜獠C(jī)，但其理論同樣可適應(yīng)于臟腑病機(jī)[17]。該條文中厥陰為肝，故可知肝病可出現(xiàn)“食則嘔”“冷泄”，而“冷泄”則可對應(yīng)于《傷寒論》條文最后的“久利”，肝虛亦屬肝病。在《說文解字》中“瘕”有“腹中蟲”的意思，這與“蛔”相對應(yīng)。眾所周知，仲景在撰寫《傷寒論》時會省略一些病癥，從《內(nèi)經(jīng)》條文描述厥陰肝病中出現(xiàn)“瘕”“食則嘔”“久利”與厥陰烏梅丸證條文極為相符可推斷，本條文很可能為烏梅丸證中諸癥狀的原型。

“病本于脾”則說明上述病癥均屬于脾病，這暗示厥陰肝病容易影響到脾胃而導(dǎo)致脾胃功能失常，出現(xiàn)病變，正如《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾”所言。肝屬木，脾屬土，土本克木，肝虛尚能傳病與脾，則說明脾亦當(dāng)虛，病人應(yīng)平素脾虛。合“冷泄”可知此脾病為虛寒證。蟄蟲為藏在泥土中冬眠的蟲子，二十四節(jié)氣中驚蟄代表春雷驚蟄，蟄蟲離土而去，天氣轉(zhuǎn)暖，故“蟄蟲不去”的含義為寒邪客于脾胃?！梆]”為蛔與水飲停于腹中，故本條病機(jī)應(yīng)有寒濕客于脾胃。

肝虛，則肝之疏泄功能不足，不能助脾胃運(yùn)化水飲，而至痰飲停留于胃。若病人平素脾胃虛寒再患肝虛則生烏梅丸證。故烏梅丸證應(yīng)以肝虛為主，兼有脾胃虛寒、痰飲阻胃，病性為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜。

2.3 寒濕生蟲 脾胃虛寒、痰飲阻胃患者的人體內(nèi)環(huán)境更易引動寄生蟲的滋生，患有烏梅丸證的患者有同樣的條件。上述以論《素問·至真要大論第七十四》厥陰司天為肝虛兼脾胃虛寒、痰飲阻胃，而其中則有“瘕水閉”，即蛔與水飲停于胃?！端貑枴た日摰谌恕酚醒裕骸捌浜嬍橙胛浮瓌t為肺咳……脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。”即《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為“寒飲食入胃”可引發(fā)咳嗽，而這種情況下的咳嗽伴有嘔吐，且“嘔甚則長蟲出”。此處的長蟲很可能就是蛔蟲，即便不是，也能說明在胃寒且胃中有痰飲或食積的情況下更容易滋養(yǎng)寄生蟲的生長。

2.4 烏梅丸證不應(yīng)拘泥于蛔 烏梅丸證患者的體質(zhì)容易滋生蛔蟲，但是烏梅丸證的應(yīng)用不應(yīng)拘泥于蛔。蛔者為風(fēng)木之蟲，蛔厥實(shí)應(yīng)為風(fēng)木厥，而吐蛔者為風(fēng)木病即烏梅丸證的癥狀之一，因此不一定是有蛔才能使用烏梅丸，肺氣上沖心或心中疼熱等因素，均可導(dǎo)致條文中的靜而復(fù)煩[5]。

《傷寒論》成書于東漢，其中條文所記載的病癥，也是在東漢時代背景下產(chǎn)生的。因此隨著時代的變化，部分經(jīng)方證對應(yīng)的癥狀也可能發(fā)生變化。古代衛(wèi)生條件差，農(nóng)作物也以人糞尿施肥為主，而蛔蟲又經(jīng)糞口途徑傳播，所以在過去蛔蟲感染率極高。但是自1990年以來，政府在全國范圍內(nèi)開展寄生蟲病綜合防治工作后，蛔蟲感染率就開始顯著下降。早在2001年蛔蟲感染率就已降至7%[18]。現(xiàn)今蛔蟲感染率較低，有很大一部分人群在患有烏梅丸證的同時不會出現(xiàn)吐蛔的癥狀。若烏梅丸證患者未感染蛔蟲，那么其臨床表現(xiàn)可為：厥，其人常自吐，病者靜，而復(fù)時煩，得食而嘔，或久利，簡要概括就是厥、煩、嘔吐和久利?；紫x病的急劇減少也引發(fā)了不少醫(yī)家對烏梅丸在其他方面應(yīng)用的思考。從《內(nèi)經(jīng)》的《至真要大論》《評熱論》《厥論》中可知烏梅丸證中厥陰肝病、脾胃虛寒、痰飲阻胃均可出現(xiàn)“得食而嘔”，故而烏梅丸證并非必須有蛔。仲景本人也認(rèn)為烏梅丸并非只主治蛔，他對烏梅丸證的描寫用了借賓定主的方法，先以少陰之臟厥明托厥陰之蛔厥，節(jié)末補(bǔ)出“又主久利”暗托本經(jīng)厥、利相因，以烏梅丸為其主方，故烏梅丸雖可治蛔，同時也是厥陰病諸證的總方[19]。

3 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》理論的研究結(jié)論表明，烏梅丸證的病機(jī)應(yīng)以肝虛為主，兼有脾胃虛寒、痰飲阻胃，其病性為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜。此外，烏梅丸證患者的體質(zhì)容易滋生蛔蟲，但是并非一定會有蛔存在，現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)當(dāng)因時制宜，根據(jù)氣候、環(huán)境及衛(wèi)生條件的改變，拓展烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍。