唐澤黽，金慧，季婧雅，唐瑞，殷誠杰，高月霞

南通大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南通 226001

高血壓是全球非傳染性疾病死亡的重要原因，未能有效控制血壓是全球面臨的挑戰(zhàn)之一[1]。2012—2015年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調(diào)查資料顯示，老年人群高血壓患病率為53.2%，控制率僅為18.2%[2]。高血壓患者需長期堅持服藥治療，但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者服藥依從性普遍較低[3]。服藥依從性是指患者遵從醫(yī)囑服用藥物的過程和程度[4]，好的服藥依從性能改善患者血壓水平，降低與高血壓有關(guān)的心血管事件的發(fā)病及死亡風險[5]。健康素養(yǎng)是指個體獲取和理解健康信息，并利用健康信息作出正確健康決策的能力，目前健康素養(yǎng)已被明確為 21 世紀的公共衛(wèi)生目標[6]。國外有研究表明，健康素養(yǎng)與高血壓患者的服藥依從性存在相關(guān)性[7]。高血壓患者的抑郁癥狀與血壓控制情況相互影響[8]，高血壓患者存在焦慮、抑郁等情緒會導致患者的服藥依從性降低[9]。生物-心理-社會醫(yī)學模式要求人們在關(guān)注患者生理健康的同時，還應加強患者的健康素養(yǎng)和心理健康。然而，國內(nèi)的相關(guān)研究較為缺乏。本研究對江蘇南通海門區(qū)6個鎮(zhèn)18個村的654名高血壓患者進行問卷調(diào)查，旨在了解高血壓患者健康素養(yǎng)水平和抑郁癥狀，分析其對患者服藥依從性影響，為提高慢性病管理提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019年7—10月，根據(jù)社會經(jīng)濟和地理位置分層抽取南通市海門區(qū)6個鎮(zhèn)，每個鎮(zhèn)抽取3個村，從村衛(wèi)生室管理的高血壓患者名單中每隔10個抽取1個，共抽取700例患者進行面對面訪問調(diào)查。所有高血壓患者均滿足：① 已確診為高血壓并在受訪前至少已連續(xù)服用降壓藥1個月以上；② 年齡在18歲及以上；③ 愿意接受訪問。由海門區(qū)疾病預防控制中心協(xié)調(diào)現(xiàn)場，對南通大學本科生和研究生進行培訓后，開展面對面問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷700份，最終收回有效問卷654份，有效率93.43%。

1.2 研究變量及測量工具

健康素養(yǎng)問卷參照莊潤森[10]編制的城市公眾健康素養(yǎng)快速評估問卷，內(nèi)容包括：高血壓診斷標準、吸煙危害、肥胖預防、艾滋病預防、肺結(jié)核預防、心理衛(wèi)生、食品衛(wèi)生常識、膳食營養(yǎng)知識、緊急醫(yī)療救助常識共9個基本健康知識，每條目中選擇正確的記為1分，其余均記0分，將所有條目得分相加，總得分在0～9分。

抑郁癥狀用流行病學研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-10，CESD-10)，詢問被調(diào)查者過去一周的狀況。其中第五、第八個條目為負向條目，采用反向計分，每個條目4個選項依次賦值為“0”“1”“2”“3”，將10個條目得分相加，按照總得分劃分為有抑郁癥狀(<10分)和無抑郁癥狀(≥10分)[11]。本研究中該量表的信度較好，克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’s α)為0.839。

藥物依從性測量選用Morisky藥物依從性量表(8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8)，該量表共包含8個條目，前7個條目選項為“是”或“否”，第八個條目采用李克特五點計分法。除第5個條目采用反向計分，其余條目“否”項賦值為1，“是”選項賦值為0，第八條目中的五個選項分別賦值為“1”“0.75”“0.5”“0.25”“0”。將所有條目得分相加，總得分在0～8之間，按照得分劃分為：低依從性(<8分)和高依從性(等于8分)[12]。在本次調(diào)查中，該量表的信度克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’s α)為0.725。

控制變量是高血壓患者的基本特征，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)狀態(tài)。此外也將平均每月藥品費用、患病時間、共患慢病種類納入到控制變量中。

1.3 統(tǒng)計方法

EpiData 3.1軟件雙人雙份錄入實時校對錄入數(shù)據(jù)。 采用Stata 14.0進行數(shù)據(jù)分析。計量正態(tài)分布資料用平均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。通過建立多因素logistic回歸模型探索健康素養(yǎng)、抑郁癥狀與服藥依從性關(guān)系，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查的654例高血壓患者中，平均年齡(標準差)67.94±8.16歲，男性236人(36.09%)，文化程度以小學及以下為主408人(62.39%)，在婚者533人(81.50%)，就業(yè)狀態(tài)為個體經(jīng)營者的286人(43.73%)閑賦在家的301人(46.02%)，平均每月藥品費用以少于50元為主343人(52.45%)，高血壓患者患病時間中位數(shù)(四方位間距)為8(7)，共患慢病種類中位數(shù)(四方位間距)為1(0)。不同就業(yè)狀態(tài)高血壓患者服藥依從性的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 654例高血壓患者基本情況

2.2 高血壓患者健康素養(yǎng)、抑郁癥狀與服藥依從性的相關(guān)性

健康素養(yǎng)平均得分(標準差)5.41±1.79分；有抑郁癥狀的患者76人(11.6%)，68.3%的患者為高服藥依從性(447/654)。各研究變量間的相關(guān)性見表2。健康素養(yǎng)與服藥依從性(r=0.077,P<0.05)、抑郁癥狀與患病時間(r=0.124,P<0.05)正相關(guān)，抑郁癥狀與服藥依從性(r=-0.100,P<0.05)負相關(guān)。

表2 高血壓患者健康素養(yǎng)、抑郁癥狀與服藥依從性的相關(guān)性

2.3 高血壓患者服藥依從性影響因素的多因素分析

以高血壓患者服藥依從性的分組作為因變量(賦值：高服藥依從性=1，低服藥依從性=0)，健康素養(yǎng)得分(連續(xù)型變量)和有無抑郁癥狀(賦值：無抑郁癥狀=0，有抑郁癥狀=1)為自變量，以患者個體基本特征為控制變量，建立多因素logistic回歸模型探索健康素養(yǎng)、抑郁癥狀與服藥依從性關(guān)系。模型1只納入健康素養(yǎng)，模型2只納入抑郁癥狀，模型3在模型1和模型2的基礎上增加患者年齡(賦值：<60歲=0，60～70歲=1，>70歲=2)、性別(賦值：男性=0，女性=1)、文化程度(賦值：小學以下=0、小學=1、初中及以上=2)、婚姻狀況(賦值：在婚=0，其他=1)、就業(yè)狀態(tài)(賦值：個體經(jīng)營=0，閑賦在家=1，企事業(yè)單位工作=2)、平均每月藥品費用(賦值：<50元=0，50～120元=1，>120=2)以及患病時間(連續(xù)型變量)和共患慢病種類(連續(xù)型變量)變量，探究健康素養(yǎng)、抑郁癥狀對高血壓患者服藥依從性的影響。

表3 健康素養(yǎng)、抑郁癥狀對服藥依從性影響因素的logistic回歸分析

分析表明，模型1中健康素養(yǎng)得分越高，高血壓患者服藥依從性越高(OR=1.187，95%CI： 1.08～1.30)。模型2中，與無抑郁癥狀高血壓患者相比，合并抑郁癥狀的患者服藥依從性降低(OR=0.561，95%CI： 0.34～0.91)。模型3加入人口學特征變量和疾病特征變量后，健康素養(yǎng)越高，服藥依從性依然越高(OR=1.186，95%CI： 1.08～1.31)；合并抑郁癥狀患者服藥依從性較低(OR=0.551，95%CI： 0.33～0.92)。此外，賦閑在家與高血壓患者的服藥依從性正相關(guān)。見表3。

3 討論

高血壓患者能否按醫(yī)囑服藥是血壓得到控制的重要影響因素。據(jù)調(diào)查，我國農(nóng)村地區(qū)高血壓控制率僅為 34.3%，遠低于慢性病防治規(guī)劃中高血壓管理控制率應達到60% 的要求[13]。本調(diào)查研究中高血壓患者有良好服藥依從性者為68.3%，高于國內(nèi)相關(guān)報道，這可能與當?shù)胤e極引入家庭醫(yī)生經(jīng)濟激勵制度有關(guān)[14]。

健康素養(yǎng)在慢性病管理研究中越來越被重視，它既是健康教育和健康促進的目標，也可以衡量健康教育和健康促進工作的成果與產(chǎn)出[15]。本研究發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)與服藥依從性呈正相關(guān)，這與彭文亮[16]等152 例的青年高血壓患者電子健康素養(yǎng)與服藥依從性的相關(guān)性研究結(jié)論一致。

高血壓患者服藥依從性與情緒心理問題共病也有很大關(guān)聯(lián)[17]。Grenard[18]等人對美國人群抑郁癥狀與慢性病服藥依從性進行了薈萃分析發(fā)現(xiàn)，無抑郁患者的高服藥依從性是有抑郁癥狀患者的兩倍。在本研究中11.60%的患者有抑郁癥狀，合并抑郁癥狀與高血壓患者服藥依從性呈負相關(guān)，與無抑郁癥狀的患者相比，合并抑郁癥狀的服藥依從性低44.9%。這與李秀娜[8]對北京通州臺湖地區(qū)65歲以上高血壓老人心理健康與服藥依從性的結(jié)論一致；Nliam[19]等在對42 790高血壓患者的研究中也得出抑郁會降低高血壓患者服藥依從性的結(jié)果。此外，研究表明不同職業(yè)的高血壓患者其服藥依從性不同，相比與閑暇或退休的高血壓患者，在職工作的患者服藥依從性低[20]，這與本研究的結(jié)論一致。

綜上，健康素養(yǎng)、抑郁癥狀與農(nóng)村高血壓患者的服藥依從性有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)在對高血壓患者進行藥物治療的同時，應采取適宜措施提高患者的健康素養(yǎng)水平，加強高血壓患者的抑郁情緒管理?；鶎由鐓^(qū)應加強高血壓患者的健康素養(yǎng)干預，切實有效地提高農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)，從而提高服藥依從性及相關(guān)健康管理行為。針對農(nóng)村地區(qū)的高血壓患者，家庭醫(yī)生應選擇難度、可讀性及內(nèi)容均適宜的健康教育材料，并結(jié)合當?shù)靥厣扇《喾N形式的健康教育及健康干預工具，切實提高慢病患者的健康素養(yǎng)。同時，要加強對高血壓患者的心理護理，重視患者的心理變化，家庭醫(yī)生定期對患者進行心理評估，給予患者心理健康指導。對合并抑郁癥狀的高血壓患者可采用綜合性心理療法，對患者進行自我放松訓練以及支持性心理治療，從而疏導焦慮、抑郁情緒，提高患者的服藥依從性。

本研究還存在以下不足：采用橫斷面的調(diào)查研究，無法追蹤評估健康素養(yǎng)、抑郁癥狀對患者服藥依從性的因果聯(lián)系。服藥依從性采用主觀測量量表，不能客觀地反應服藥數(shù)量關(guān)系；患者均來自于海門農(nóng)村地區(qū)，研究結(jié)論不能外推。在未來的研究中可擴大抽樣范圍，采用客觀測量指標進一步追蹤高血壓患者健康素養(yǎng)、抑郁癥狀對服藥依從性的長期影響。

利益沖突無