張燕，余瀟，吳素雄

溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，浙江 溫州 325000

近年來，精準扶貧作為扶貧工作的重要概念和工作機制迅速成為一個熱門話題。而健康扶貧是精準扶貧的題中之義，也備受關(guān)注[1]。2016年3月，國家衛(wèi)生計生委召開扶貧開發(fā)與對口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議并部署實施健康工程，會議明確指出將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的七大行動之一，要求著力保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧返貧[2]。陜西省漢中市鎮(zhèn)巴縣積極響應(yīng)國家方針政策，探索健康扶貧的鎮(zhèn)巴模式。盡管已取得一定的成效，但是在初期階段仍存在局限性。本文則立足鎮(zhèn)巴縣的實踐特色，分析其不足之處并提出路徑的優(yōu)化。

1 鎮(zhèn)巴縣健康扶貧的實踐特色

鎮(zhèn)巴縣的健康扶貧工作主要圍繞精準識別對象、提供基礎(chǔ)服務(wù)、推進亮點服務(wù)和建立保障體系四方面展開。而這四步工作具有逐級遞進，環(huán)環(huán)相扣，相得益彰的特點。如圖1所示。

圖1 鎮(zhèn)巴縣健康扶貧實踐圖

1.1 精準識別對象

扶貧對象的識別是鎮(zhèn)巴縣開展健康扶貧工作的第一步。鎮(zhèn)巴縣將扶貧對象著重放于因病致貧、因病返貧人群，對其開展健康幫扶工作。首先，對象的識別需要確定健康扶貧的標準。為此，鎮(zhèn)巴縣出臺了《鎮(zhèn)巴縣健康扶貧“四步篩查”實施方案》，為工作的實施提供了規(guī)章依據(jù)。其次，對全縣人群進行集中體檢，并邀請知名專家坐鎮(zhèn)，以確保體檢結(jié)果的權(quán)威性。其中，對行動不便的人群提供上門服務(wù)。接著，進行數(shù)據(jù)的對比核查，進一步分析致貧的主次原因，排除不符合標準的人群，對因病致貧返貧人群進行公示和確定。最后，對所得的結(jié)果進行評估和分類。按體檢情況分為大病患者、重病患者、慢性病患者，以便后期幫扶工作的順利開展。

1.2 提供基礎(chǔ)服務(wù)

以家庭醫(yī)生團隊簽約為基礎(chǔ)的服務(wù)提供是鎮(zhèn)巴縣開展健康扶貧工作的第二步。鎮(zhèn)巴縣家庭醫(yī)生團隊是由村醫(yī)與村衛(wèi)計專干、鎮(zhèn)級醫(yī)生與公衛(wèi)專干以及縣級指導(dǎo)人員組成的“2+2+1”模式，而其工作重心主要分為四步走。第一，明確團隊職責(zé)，規(guī)范簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)頻次，實現(xiàn)隊長負責(zé)和持證上崗。以貧困人口、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等人群為重點，逐漸擴展到普通人群，最終實現(xiàn)覆蓋全縣居民。第二，家庭醫(yī)生團隊的簽約服務(wù)按其服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容，將健康服務(wù)分為兩個類型進行提供——免費和付費。免費服務(wù)包為基礎(chǔ)包，服務(wù)對象為貧困家庭；而付費服務(wù)包則進行再分類，分為初級包、中級包和高級包，面向的群體為非貧困家庭。第三，提升整體服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范實行分級診療。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的助力下，鎮(zhèn)巴縣居民享有上下轉(zhuǎn)診的便利性和接觸上級優(yōu)質(zhì)資源的較大可能性。同時，對上轉(zhuǎn)患者住院連續(xù)計算起付線，下轉(zhuǎn)患者免起付線。第四，對家庭醫(yī)生的工作進行考核和激勵。鎮(zhèn)巴縣將簽約服務(wù)數(shù)量納為考核依據(jù)，首先表現(xiàn)為精神方面的獎勵，簽約服務(wù)是醫(yī)生個人職稱、團隊榮譽評比的重要參考。在物質(zhì)獎勵方面，對因病致貧、因病返貧人群的簽約醫(yī)生按照每人每年80元的標準作為獎勵，普通貧困的簽約醫(yī)生獎勵50元；對推行付費包的醫(yī)療機構(gòu)，每個包至少獎勵50元。除此之外，衛(wèi)健局將提取簽約服務(wù)費的10%用于獎勵調(diào)控基金，如評選先進團隊、年終考核；剩余90%則按照縣、鎮(zhèn)、村三級1 ∶4 ∶5的比例考核發(fā)放[3]。由此，在精神和物質(zhì)的雙重激勵下，逐步推進健康扶貧工作。

1.3 推進亮點服務(wù)

以“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”為亮點的服務(wù)推進是鎮(zhèn)巴縣開展健康扶貧工作的第三步。鎮(zhèn)巴縣為村醫(yī)和村衛(wèi)計專干配發(fā)了智能手機，以便在隨訪過程中實時上傳服務(wù)內(nèi)容和照片。而這一實踐活動的基礎(chǔ)是互聯(lián)網(wǎng)平臺的搭建，是與國家衛(wèi)健委合作的，實現(xiàn)全縣居民健康檔案、電子病歷、醫(yī)療結(jié)算與健康扶貧業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的互通共享。在這樣的背景下，鎮(zhèn)巴縣捕獲了多起不合規(guī)醫(yī)療的案例并給予及時的糾正。智能手機中軟件的有效發(fā)揮需要借助管理系統(tǒng)的開發(fā)，便于信息的雙向傳遞。而在健康貧困家庭方面，管理系統(tǒng)有利于家庭醫(yī)生團隊對其展開實時就醫(yī)動態(tài)的掌控，健康檔案信息查詢、預(yù)約服務(wù)和醫(yī)患交流服務(wù)的開展等。同時，實現(xiàn)了貧困人口電子檔案的在線管理。遠程診療服務(wù)的實施充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，為貧困人口提供了高層級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢資源，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供了遠程培訓(xùn)，遠程預(yù)約等服務(wù)。而這三項亮點服務(wù)的幫扶為健康扶貧項目的實現(xiàn)提供了技術(shù)支持。

1.4 建立保障體系

多重保障體系的組建是鎮(zhèn)巴縣開展健康扶貧工作的第四步。鎮(zhèn)巴縣保障體系的構(gòu)成不僅僅只涵蓋醫(yī)療方面的保障體系，更延伸拓展至管理、監(jiān)督等層面。首先，健康扶貧工作將責(zé)任協(xié)同至政府人員。建立縣委、鎮(zhèn)辦書記主抓，縣長、局長、鎮(zhèn)長主責(zé)，鎮(zhèn)村干部、第一書記、幫扶責(zé)任人、簽約醫(yī)生四支隊伍為主體的二三四領(lǐng)導(dǎo)機制，以及縣級三線協(xié)作(黨政、業(yè)務(wù)、協(xié)會)、鎮(zhèn)級四個統(tǒng)籌(工作謀劃、業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、人員安排、經(jīng)費保障)、村級六位一體(學(xué)習(xí)辦公、開展工作、參加培訓(xùn)、接受督導(dǎo)、共享信息、考核獎懲)的三四六責(zé)任體系，形成健康扶貧工作合力[4]。其次，在服務(wù)保障體系方面，實現(xiàn)“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+民政救助+補充醫(yī)療保障+其他方式(社會捐助、愛心基金等)”的“4+X”醫(yī)療保險體系[5]，為群眾提供全方面的醫(yī)療和經(jīng)濟補償。在此基礎(chǔ)上，提高貧困人口住院的報銷比例，減輕就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)。接著，在能力提升體系方面，實現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)的擴建和村衛(wèi)生室標準化的搭建。同時，積極組建醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體，提升衛(wèi)生人才和衛(wèi)生機構(gòu)的能力。然后，在健康管理體系方面，與三級醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作機制，對大病患者進行分類管理、定點救治。家庭醫(yī)生團隊、高層級醫(yī)療機構(gòu)等進行不同形式的健康宣講，以基本公共衛(wèi)生、婦幼保健項目為重要抓手，推進基本疾病防控和群眾預(yù)防意識的培養(yǎng)。最后，在監(jiān)督考評體系方面，鎮(zhèn)巴縣將健康扶貧工作納入政府人員的督查職責(zé)之內(nèi)，并對其督查過程進行考核。而考核的結(jié)果與政府人員的評優(yōu)評先、績效掛鉤。由此，在多重保障體系的支撐之下，為健康扶貧工作帶來了層層保險。

2 鎮(zhèn)巴縣健康扶貧存在的局限性

2.1 健康扶貧對象的涵蓋不夠全面

因病致貧、因病返貧是一個動態(tài)的過程。有效扶貧政策的制定不僅需要關(guān)注當(dāng)期靜態(tài)的貧困狀況，更需要關(guān)注現(xiàn)在和未來一段時間內(nèi)遭受的陷貧沖擊[6]。而鎮(zhèn)巴縣對健康扶貧對象的識別是基于早期的體檢甄別和對比核查。健康扶貧工作需要對當(dāng)下的現(xiàn)狀不斷進行調(diào)整，不能是一成不變的。因此，存在扶貧對象涵蓋不全面的現(xiàn)象。但是這一現(xiàn)狀還表現(xiàn)在以下兩方面。第一，鎮(zhèn)巴縣雖然為其他類型的貧困人群采取了一定的健康救助措施，但是針對性并不強，重視程度不夠。在我國，因貧致病的現(xiàn)象也時有發(fā)生。比如，處于教育貧困的人群可能在未來某段時間內(nèi)遭受健康風(fēng)險，面臨教育與健康的雙重貧困，而這勢必加深這部分人群的貧困程度。第二，鎮(zhèn)巴縣的健康扶貧工作并未對處于貧困線邊緣晃動的人群采取健康救助措施，因為這部分人群同樣面臨經(jīng)濟和健康的脆弱性[7]，不具備應(yīng)對健康風(fēng)險沖擊的能力，也需要受到關(guān)注。而鎮(zhèn)巴縣對健康扶貧對象的范圍僅將重點放于現(xiàn)存的“已致貧、已返貧”的健康貧困人口，并未對上述部分給予足夠重視。這樣的舉措容易造成健康貧困人口的增加和貧困類型疊加現(xiàn)象的發(fā)生，加大扶貧的難度。

2.2 激勵考核機制不夠完善

在對家庭醫(yī)生團隊的考核與激勵方面，鎮(zhèn)巴縣健康貧困人群的簽約獎勵與其他貧困類型人群的簽約獎勵相比，差距并不明顯。而且，其他類型的貧困人群在總量上大于健康貧困人群，因此，在獎勵的總額上不會存在太大的差距。再加上，健康貧困人群的疾病風(fēng)險遠大于其他貧困類型的人群，健康狀況也遠差于其他貧困類型的人群，是一塊難啃的骨頭，家庭醫(yī)生團隊在對此類病人進行診治時，勢必需要花費大量的精力和物力，但即使這樣，也未必帶來理想的結(jié)果。因此，在強激勵的情況下，鎮(zhèn)巴縣的簽約服務(wù)可能存在逆選擇的情況，即推諉重病人群，選擇輕癥或者非健康貧困人群進行簽約，以此來獲取最終的考核獎勵。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的獎勵與付費服務(wù)包掛鉤，但是并未對免費包作出獎勵表示。這就意味著，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有可能存在過度診療的現(xiàn)象，也可能存在對免費服務(wù)包進行提供時產(chǎn)生懈怠的情況，不利于健康扶貧工作的開展。醫(yī)療機構(gòu)的收入與家庭醫(yī)生團隊的收入密切相關(guān)。因此，家庭醫(yī)生團隊在提供服務(wù)時，不可能不考慮整體的收入情況。所以，這樣的獎勵做法存在一定的片面性。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)配置不夠成熟

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展能夠為邊遠山區(qū)帶來優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，但是其效果也會受制于該地區(qū)技術(shù)、設(shè)備配置的滯后性[8]。鎮(zhèn)巴縣作為陜西省深度貧困縣之一，其經(jīng)濟、社會、文化等發(fā)展落后于全國平均水平，而這也將影響“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”整體的發(fā)揮效果。首先，從總體技術(shù)層面上看，鎮(zhèn)巴縣在進行健康扶貧數(shù)據(jù)互通共享的過程中，面臨數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)管理與隱私安全保護等技術(shù)難題。其次，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)來看，雖然家庭醫(yī)生能夠?qū)用襁M行線上管理，但是居民卻對互聯(lián)網(wǎng)掛號、付費、與家庭醫(yī)生的在線溝通交流等方面存在操作障礙。最后，從遠程診療服務(wù)方面來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在遠程設(shè)備的全面配置和主動開展意愿方面存在困難?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是與健康貧困人口接觸的最重要機構(gòu)，如果這些問題不能得到妥善解決，勢必為健康扶貧工作的順利進行帶來一定的挑戰(zhàn)。

2.4 保障體系缺乏有效協(xié)同

鎮(zhèn)巴縣的多重保障體系從整體上講，主要分為兩大類：以醫(yī)療為主的保障體系和以政府為主的保障體系。而這兩大體系在發(fā)揮各自功效的過程中面臨協(xié)同能力不足的問題，主要表現(xiàn)在兩大體系的內(nèi)部和體系之間。在以醫(yī)療為主的保障體系方面，服務(wù)保障體系、能力提升體系和健康管理體系三者之間雖然存在明顯的相互調(diào)節(jié)、相互交融現(xiàn)象，但是在面臨數(shù)量龐大的健康貧困人群時，醫(yī)療服體系不免在醫(yī)保償付、醫(yī)療資源供給等方面顯得力不從心，導(dǎo)致有效協(xié)同能力的下降。而在以政府為主的保障體系中涉及多元主體，因此，在實施過程中可能難以達成一致的意見，并產(chǎn)生消極怠工的情況。而且，層層行政體制的命令傳達下存在效率低下的現(xiàn)象。另一方面，以政府為主的保障體系僅停留于政府人員的監(jiān)督與考核方面，并未將其工作與醫(yī)療結(jié)合，形成體系之間的脫鉤。兩者之間缺乏有效的溝通協(xié)作，有著各自的重心和關(guān)注焦點，存在較少的交集。

3 鎮(zhèn)巴縣健康扶貧的路徑優(yōu)化

3.1 調(diào)整健康扶貧對象的納入標準

健康扶貧對象的納入需要考慮到人群在現(xiàn)在和未來的一些已發(fā)生和將要發(fā)生健康貧困的情況。因此，鎮(zhèn)巴縣需要對那些已經(jīng)處于健康貧困的人群，不斷調(diào)整現(xiàn)有扶持力度，進行長期監(jiān)督和考核，避免扶貧對象的錯判。對于在貧困線徘徊的人群，需要給予比普通人群更多一層的照料和幫助，緩解這部分人群基數(shù)的增長。家庭醫(yī)生團隊的工作重心不僅需要停留在健康貧困人群方面，更需要關(guān)注在貧困線徘徊人群的健康狀況，引導(dǎo)其注重日常保健，減少疾病的發(fā)生，從而降低引發(fā)健康貧困的風(fēng)險。同時，需要根據(jù)不斷變化的現(xiàn)況去調(diào)整健康貧困人群的納入標準。而對那些已處于其他類型的貧困人群，需要獲得更全面的幫扶計劃，制定具有針對性的健康預(yù)防措施，而不只是流于形式的做法。健康扶貧工作應(yīng)該避免多重貧困的發(fā)生。健康扶貧工作是促進貧困群眾全面發(fā)展的基礎(chǔ)工程[9]，所以，不應(yīng)只將重點放于因病致貧、因病返貧人群，而更應(yīng)該面向所有貧困人口。健康扶貧的方式可以存在差異性，可根據(jù)不同的貧困類型制定出有針對性的健康扶貧方案，由此避免健康扶貧資源的浪費。

3.2 建立與健康結(jié)果掛鉤的激勵考核機制

正確的激勵考核機制需要具備引導(dǎo)家庭醫(yī)生團隊和醫(yī)療機構(gòu)朝著健康服務(wù)供給的質(zhì)高價廉的方向發(fā)展。因此，鎮(zhèn)巴縣需要調(diào)整以往的激勵考核方式，并以此為目標。首先，將簽約人群按照不同的嚴重程度進行分類的優(yōu)化，并給予不同等級的獎勵。重癥患者的數(shù)量畢竟屬于少數(shù)，因此，在可能的情況下，需要對其獎勵的數(shù)量與輕癥或者健康人群的獎勵拉開一定的差距，充分調(diào)動家庭醫(yī)生團隊的積極性。而對于那些推諉重癥患者的家庭醫(yī)生團隊取消近三年內(nèi)評優(yōu)評先的競爭機資格。其次，對提供免費服務(wù)包的醫(yī)療機構(gòu)與付費服務(wù)包的醫(yī)療機構(gòu)給予同等的獎勵，而其最終的考評指標與應(yīng)健康結(jié)果掛鉤。在進行考核時，再一次對初期的患者進行重新分類，比較兩者之間的效果呈現(xiàn)情況。對效果顯著的家庭醫(yī)生團隊和醫(yī)療機構(gòu)進行獎勵。最后，應(yīng)對一段時間內(nèi)未遭受健康風(fēng)險沖擊的其他類型貧困人群的家庭醫(yī)生簽約團隊給予獎勵，鼓勵其注重簽約人群的日常健康保健，從源頭上防止因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生。

3.3 完善互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)配置

健康數(shù)據(jù)平臺、服務(wù)管理系統(tǒng)與遠程診療服務(wù)的開展都離不開互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展。因此，需要對鎮(zhèn)巴縣互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)配置不成熟的現(xiàn)狀加以改善。通過加大資金和技術(shù)的投入，為鎮(zhèn)巴縣健康扶貧業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的互通共享提供更加強勁有力的支撐，同時，完善平臺監(jiān)管系統(tǒng)，防止個人隱私信息的泄露。而在鎮(zhèn)巴縣居民對智能軟件使用方面，家庭醫(yī)生團隊具有不可推卸的責(zé)任，應(yīng)該積極引導(dǎo)居民掌握軟件的簡單操作并進行熟練使用。在遠程診療服務(wù)方面，鎮(zhèn)巴縣需要落實好每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)遠程診療服務(wù)的設(shè)備配置和具體開展情況，防止出現(xiàn)居民享受不到遠程診療服務(wù)帶來的便利性現(xiàn)象，同時，針對鎮(zhèn)巴縣居民的患病特點，開展具有地方特色的遠程診療服務(wù)[10]。除此之外，通過結(jié)合激勵考核機制對基層醫(yī)療機構(gòu)的遠程診療服務(wù)注入動力。

3.4 增強保障體系之間的協(xié)同力度

高度協(xié)同的多重保障體系能夠為健康扶貧工作的開展提供堅實的后備力量。因此，鎮(zhèn)巴縣的健康扶貧工作需要對此給予足夠的重視。這一做法需要圍繞體系內(nèi)部和體系之間進行雙重調(diào)整。首先，通過對現(xiàn)存問題的改善來加強以醫(yī)療為主的保障體系之間的交流與合作。比如，提高醫(yī)保的籌資和補償能力，提高資源利用率、優(yōu)化資源配置等。其次，充分挖掘三個體系之間關(guān)聯(lián)邏輯，并在此基礎(chǔ)上進行拓展、延伸，使三者的融合不斷深入，協(xié)作更加高效。接著，理順政府內(nèi)部的協(xié)作關(guān)系，提高行政效率。最后，在對上述兩大體系內(nèi)部作出一定的調(diào)整之后，再進行五個系統(tǒng)之間的相互磨合、交流，最終實現(xiàn)多重保障體系的高度協(xié)同。而政府的監(jiān)督與考核不應(yīng)只涉及內(nèi)部政府人員，更應(yīng)涉及健康扶貧工作的方方面面，尤其是對健康貧困人群識別的評估人員，防止發(fā)生徇私舞弊的行為。

利益沖突無