潘雪雪，李燁潁，吳素雄

溫州醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育學(xué)院，浙江 溫州 325035

當(dāng)前我國整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)逐漸進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，這一階段最重要的建設(shè)成果是明確了醫(yī)療聯(lián)合體未來兩大發(fā)展趨勢——緊密聯(lián)合和統(tǒng)籌層次升級聯(lián)合?！丁笆濉眹裔t(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》指出要構(gòu)建國家范圍內(nèi)的醫(yī)療中心，突破行政區(qū)劃邊界實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌層次升級聯(lián)合[1]。同時《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系(試行)的通知》提出構(gòu)建緊密型責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體是醫(yī)療共同體下一步發(fā)展方向[2]。由此可見，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間緊密且統(tǒng)籌層次升級的聯(lián)合是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的未來發(fā)展趨勢。在此背景下，湖州響應(yīng)國家實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)緊密聯(lián)合和層次升級聯(lián)合的號召，創(chuàng)新性地提出城市醫(yī)共體聯(lián)合模式，力圖實現(xiàn)市-縣(區(qū))-鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)-村(社區(qū))四級聯(lián)合。與城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體不同，這一模式將縣域醫(yī)共體與市級醫(yī)院聯(lián)合，形成跨區(qū)的緊密型城市醫(yī)療共同體，突破縣域醫(yī)共體能力不強和城市醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合不密的建設(shè)瓶頸。

1 湖州市吳興區(qū)城市醫(yī)共體建設(shè)緣起

吳興區(qū)作為城市醫(yī)共體建設(shè)所在地，相對于湖州市的其他縣(區(qū))擁有特殊的醫(yī)療資源布局。首先，轄區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富。高質(zhì)量的醫(yī)療資源是高水平醫(yī)療共同體的基礎(chǔ)。吳興區(qū)轄區(qū)內(nèi)共有湖州市中心醫(yī)院、湖州市第一人民醫(yī)院等6家公立三級醫(yī)院，確保了吳興區(qū)的醫(yī)療水平相較于其他區(qū)(縣)具有較大優(yōu)勢。其次，區(qū)內(nèi)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬和管理結(jié)構(gòu)復(fù)雜。6家醫(yī)院中有4家是市屬醫(yī)院，由市衛(wèi)健委管轄；1家高校直屬附屬醫(yī)院，由湖州師范學(xué)院管轄；1家軍隊醫(yī)院。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)分割，縱橫交叉的復(fù)雜歸屬狀況也是吳興區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分布的重要特征。這一特征決定了以往的簡單聯(lián)合方式不適用于吳興區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間的整合，必須通過產(chǎn)權(quán)整合實現(xiàn)機構(gòu)整合。最后，區(qū)屬醫(yī)院能力不強。長期以來，吳興區(qū)作為市本級所在地，過分依賴市級醫(yī)院資源。吳興區(qū)人民醫(yī)院作為唯一一家區(qū)直屬醫(yī)院建設(shè)發(fā)展速度緩慢。區(qū)級醫(yī)院的整體實力不強，難以勝任醫(yī)共體“牽頭醫(yī)院”職責(zé)，因此無法成立獨立的區(qū)級醫(yī)共體。在以上三種區(qū)域特征的共同作用下，湖州市吳興區(qū)最終決定通過跨行政等級、市區(qū)聯(lián)推的方式共同組建四級縱向整合的城市醫(yī)共體。

2 湖州市吳興區(qū)城市醫(yī)共體建設(shè)實踐

2.1 推動醫(yī)療保健集團(tuán)整合

在吳興區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)籌市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源，組建湖州市中心醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)和湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)。對城市醫(yī)共體所有成員單位的人、財、物、職責(zé)進(jìn)行整合，形成管理、服務(wù)、利益、責(zé)任和文化的共同體。成員單位與集團(tuán)外醫(yī)療機構(gòu)原有的專科合作關(guān)系繼續(xù)保留。湖州市中心醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)由湖州市中心醫(yī)院牽頭，成員單位全部為中心城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括吳興區(qū)楊家埠龍溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)為“1+1+6”模式，由湖州市第一人民醫(yī)院(湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院)牽頭，與吳興區(qū)人民醫(yī)院和吳興區(qū)埭溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、八里店鎮(zhèn)衛(wèi)生院等6家衛(wèi)生院組建醫(yī)療集團(tuán)。通過兩大醫(yī)療集團(tuán)的努力，共同構(gòu)建“市-區(qū)-鄉(xiāng)-村”“一線直通、覆蓋全城、服務(wù)連續(xù)”的整合型服務(wù)醫(yī)療體系。

2.2 構(gòu)建集團(tuán)行政組織結(jié)構(gòu)

湖州市在市級層面組建“湖州市城市醫(yī)共體建設(shè)管理委員會” (以下簡稱“管委會”)，管委會由湖州市長親自擔(dān)任主任，分管副市長任常務(wù)副主任，吳興區(qū)區(qū)長擔(dān)任副主任，市編辦、發(fā)改委、財政局、衛(wèi)健委等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員，管委會辦公室設(shè)在市衛(wèi)生健康委。管委會是醫(yī)療集團(tuán)的最高決策機構(gòu)，統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項目實施和考核監(jiān)管等重大事項。管委會決策下達(dá)至集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子與吳興區(qū)衛(wèi)生健康局，最終交由湖州市級醫(yī)院科室管理層、吳興區(qū)區(qū)級醫(yī)院院級管理層執(zhí)行(如圖1所示)。集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子(即牽頭醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子)按原干部管理權(quán)限選拔任用；成員單位負(fù)責(zé)人由區(qū)衛(wèi)生健康局會同集團(tuán)協(xié)商提名，按原渠道任命，成員單位相關(guān)人員在集團(tuán)內(nèi)的職務(wù)由集團(tuán)負(fù)責(zé)聘任。

圖1 吳興區(qū)城市醫(yī)共體行政管理架構(gòu)

管委會的設(shè)立使得醫(yī)療集團(tuán)的權(quán)利集中于特定管理機構(gòu)，在一定程度上化解了集團(tuán)內(nèi)職能分散、效率低下的行政困境。但與此同時集團(tuán)仍在行政管理職責(zé)、干部任命權(quán)限、人員身份屬性、財政投入保障等四個不變的原則下運行的。在此情況下管委會更像是一個派生機構(gòu)[3]，有限的統(tǒng)籌管理職能使得其與法人治理目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

3 湖州市吳興區(qū)城市醫(yī)共體的實踐目標(biāo)與建設(shè)困境

3.1 吳興區(qū)城市醫(yī)共體的實踐目標(biāo)

當(dāng)前我國城市醫(yī)聯(lián)體囿于我國行政管理體制的局限性仍然處于聯(lián)的層面，很多城市醫(yī)聯(lián)體形聯(lián)而實散達(dá)不到改革的初衷。縣域醫(yī)共體雖然實現(xiàn)了較為緊密的聯(lián)合，但縣域醫(yī)療低水平的服務(wù)仍不能滿足用戶需求[4]。因此，湖州吳興區(qū)城市醫(yī)共體提出了兩個建設(shè)目標(biāo)：

3.1.1 推動四級聯(lián)合

城市醫(yī)聯(lián)體以城市內(nèi)一家三級醫(yī)院為龍頭，根據(jù)地理區(qū)位、覆蓋范圍等因素選擇可聯(lián)合的二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，除此之外還可根據(jù)醫(yī)院實際情況與康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等機構(gòu)進(jìn)行合作。可見城市醫(yī)聯(lián)體的成員選擇不是全面覆蓋，而是根據(jù)各醫(yī)院發(fā)展需求進(jìn)行選擇。通常情況下，縣域醫(yī)共體以縣域內(nèi)一家公立醫(yī)院為龍頭，并且縣域醫(yī)共體在成員選擇方面相對于城市醫(yī)聯(lián)體，更加強調(diào)全面覆蓋的要求。由于縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置較為簡單，因此在成員選擇方面主要以地理區(qū)位為主要劃分標(biāo)準(zhǔn)。不同的是，吳興區(qū)城市醫(yī)共體同樣以三級醫(yī)院為龍頭，但在城市范圍內(nèi)實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋，并且突破原有三級聯(lián)合的層級限制建立了市-區(qū)-鄉(xiāng)-村四級聯(lián)合。簡而言之，吳興區(qū)城市醫(yī)共體不僅踐行了縣域醫(yī)共體全覆蓋的理念，而且在機構(gòu)設(shè)置較為復(fù)雜的情況下突破行政區(qū)劃、打破層級限制、實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的四級聯(lián)合。

3.1.2 抬升服務(wù)能力

城市醫(yī)聯(lián)體的機構(gòu)間聯(lián)合屬于松散型聯(lián)合，以技術(shù)支持、專家下沉為主要合作方式。技術(shù)型連接方式雖然可操作性和可實施性強但始終無法達(dá)到整合型醫(yī)療服務(wù)體系最終追求的一體化程度。實際上城市醫(yī)共體間的聯(lián)合更側(cè)重于“聯(lián)”的效果，對于“合”的要求不高?？h域醫(yī)共體模式雖然在一定程度上擺脫了城市醫(yī)聯(lián)體間連接不緊密、合作流于形式的困境，但縣級醫(yī)院囿于醫(yī)療服務(wù)能力不足的困境無法充分發(fā)揮帶頭作用。即使縣域醫(yī)共體實現(xiàn)了真正意義上的一家人、一體化目標(biāo)，但有限的醫(yī)療服務(wù)水平仍然限制了醫(yī)共體的發(fā)展。城市醫(yī)共體是城市范圍內(nèi)緊密型醫(yī)療機構(gòu)整合的模式，通過與市級醫(yī)院緊密聯(lián)合克服了城市醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合不緊密和縣域醫(yī)共體中牽頭醫(yī)院能力不強的問題。

3.2 吳興區(qū)城市醫(yī)共體的建設(shè)困境

3.2.1 屬地管理問題

吳興區(qū)城市醫(yī)共體將市級醫(yī)院加入?yún)^(qū)域內(nèi)醫(yī)共體以達(dá)到實現(xiàn)多層級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合的目的。但這一做法導(dǎo)致的市級政府與區(qū)級政府間屬地管理問題尚待解決。在屬地管理原則下共同體中的市級醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬于市級政府，區(qū)級及以下醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬于區(qū)級政府。因此將市級醫(yī)院與區(qū)級及以下醫(yī)院進(jìn)行整合后，醫(yī)共體的產(chǎn)權(quán)歸屬問題便產(chǎn)生了。區(qū)級政府是屬地管理原則下最低的屬地管理層級，是屬地管理鏈條中的末端。這意味著區(qū)級政府作為醫(yī)共體建設(shè)任務(wù)的執(zhí)行層級的同時，也是代表地方利益的機構(gòu)。市級政府處于決策層級的地位，偏好從更高的角度統(tǒng)籌考慮市一級的利益發(fā)展需要，可能會忽視部分區(qū)級政府的現(xiàn)實利益。因此地方利益與政治指令間的沖突爆發(fā)于兩級政府間。在這一制度安排下所導(dǎo)致的結(jié)果是區(qū)級政府處于“出錢但無權(quán)”的尷尬地位[5]。屬地管理問題本質(zhì)上是縱向政府間關(guān)系失衡[6]的問題。醫(yī)共體成員組成的醫(yī)療集團(tuán)是一個以解決醫(yī)療連續(xù)性和可及性為目的的新型組織，受到不同層級屬地政府的干預(yù)與管理。涉及統(tǒng)籌的政府層級越多，政治環(huán)境的不確定性與不穩(wěn)定性因素也隨之增加。而在吳興區(qū)城市醫(yī)共體涉及高層次醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合，意味著醫(yī)共體組織會受到多層級政府的干預(yù)，政府間的不合作直接影響醫(yī)療機構(gòu)間的不合作。可見，吳興區(qū)城市醫(yī)共體內(nèi)多層次醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合也是對各層級政府間關(guān)系的考驗。

3.2.2 職能重疊問題

首先，湖州市政府與吳興區(qū)政府間縱向職能交叉。吳興區(qū)城市醫(yī)共體引進(jìn)市級醫(yī)療機構(gòu)意味著醫(yī)共體的管理層次的增加，同時管轄醫(yī)療機構(gòu)的政府層級也向市級延伸。管理層級的增加而出現(xiàn)職能交叉的原因，一是市、區(qū)級政府部門都擁有對醫(yī)共體進(jìn)行管理的形式合法性基礎(chǔ)[7]。二是市、區(qū)政府部門都以行使權(quán)力作為獲得政績的重要手段。吳興區(qū)城市醫(yī)共體作為跨行政層級的組織，其中市級醫(yī)院歸屬于市級政府管轄，區(qū)級及以下醫(yī)院由區(qū)級政府進(jìn)行管理。成員單位分別歸屬于不同層級的政府管理，這導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)多頭管理，各層級政府職能交叉的狀況無法解決。其次，城市醫(yī)共體與政府間的職能交叉。吳興區(qū)城市醫(yī)共體作為一個完整的組織，擁有自身的組織結(jié)構(gòu)、運行機制和職能分工，組織的最佳狀態(tài)是通過設(shè)定牽頭醫(yī)院的院長或者董事會作為組織真正意義上的管理者來構(gòu)建一個完整的組織框架。但組織面臨的現(xiàn)實狀況是衛(wèi)生行政部門與集團(tuán)內(nèi)部在人事、設(shè)備、藥械等方面管理職能相重疊，換言之，集團(tuán)內(nèi)部管理的同時衛(wèi)生行政部門也在政治層面對醫(yī)共體進(jìn)行管理。

4 湖州市吳興區(qū)城市醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)思路

4.1 實行市級統(tǒng)籌

當(dāng)前吳興區(qū)城市醫(yī)共體在市級統(tǒng)籌方面的實踐主要體現(xiàn)在市級醫(yī)保整合。調(diào)整市、縣級醫(yī)保機構(gòu)成立“湖州市醫(yī)療保障基金管理中心”，新設(shè)管理中心交由市財政局負(fù)責(zé)管理，在各縣(市)下設(shè)分支機構(gòu)，實行市級垂直管理。醫(yī)保資金實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，醫(yī)保資金撥付采用總額預(yù)付制的支付方式，由市政府在上一年使用資金的基礎(chǔ)上計算出下一年需撥付的總額。將醫(yī)保資金撥付給牽頭醫(yī)院，再由牽頭醫(yī)院按照相應(yīng)比例撥付給成員單位，超出自付，結(jié)余留用。雖然醫(yī)保市級統(tǒng)籌提高了統(tǒng)籌層次，提升了醫(yī)保抗風(fēng)險能力[8]但也增加了市、縣(區(qū))兩級政府間的摩擦[9]，全面市級統(tǒng)籌仍然具有不可實現(xiàn)性。首先，市級統(tǒng)籌弱化了縣(區(qū))級政府的行政職能，不符合我國優(yōu)化基層治理的大方向。其次，市級政府統(tǒng)籌會在一定程度上剝脫縣(區(qū))政府管理權(quán)力，影響基層自治的治理改革成效。因此除了醫(yī)保資金的市級統(tǒng)籌和財政補償、人力資源、職責(zé)功能上的統(tǒng)一很難在當(dāng)前政治與法律框架內(nèi)實現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，我們不能從根本上改變我國條塊管理行政體制造成的醫(yī)共體間職能沖突，只能依賴于權(quán)力清單來界定醫(yī)共體與政府的權(quán)力范疇。

4.2 建立權(quán)力清單

為解決城市醫(yī)共體建設(shè)過程中職能交叉的問題，吳興區(qū)創(chuàng)新性的提出權(quán)力清單模式。湖州市城市醫(yī)共體當(dāng)前已建立《湖州市衛(wèi)生健康委職責(zé)清單》《吳興區(qū)衛(wèi)生健康局職責(zé)清單》《醫(yī)療保健集團(tuán)職責(zé)清單》三張權(quán)力清單。這三張權(quán)力清單從公共衛(wèi)生、醫(yī)政和科教、中醫(yī)藥管理等方面劃分市、區(qū)、集團(tuán)間責(zé)、權(quán)、利關(guān)系。清單的正向賦權(quán)邏輯[10]在于為醫(yī)療集團(tuán)構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的外部行政結(jié)構(gòu)，減少行政掣肘給醫(yī)療集團(tuán)帶來的效率損失。權(quán)力清單賦予市衛(wèi)健委決策、審查的權(quán)利，吳興區(qū)衛(wèi)健局的部分管理權(quán)限由市衛(wèi)健委統(tǒng)籌實施，區(qū)衛(wèi)健局保留監(jiān)督與考核的權(quán)利。集團(tuán)內(nèi)部考核、共享中心運營等具體事務(wù)交由集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行管理。在形式上，權(quán)力清單是解決職能交叉問題的最佳路徑，但在實際運行中這一解決路徑會導(dǎo)致新的權(quán)力悖論形成。權(quán)利清單從專業(yè)性角度劃分各方管理權(quán)限，會導(dǎo)致衛(wèi)健局實際管理權(quán)限削弱。權(quán)力清單將規(guī)劃性事物管理權(quán)限交由衛(wèi)健委，細(xì)節(jié)性具體事務(wù)交由集團(tuán)內(nèi)部管理，但只保留了衛(wèi)健局的監(jiān)督審查的職能。權(quán)利清單的劃分方式將衛(wèi)健局從管理機構(gòu)變?yōu)楸O(jiān)管機構(gòu)，沖擊了衛(wèi)健局的實際管理權(quán)限。反之亦然，倘若將集團(tuán)內(nèi)具體事務(wù)交由衛(wèi)健局管理，同樣會沖擊集團(tuán)的實際管理權(quán)限并且削弱集團(tuán)自主性。因此，即使權(quán)力清單作為明確各方管理職能的有效措施，但在醫(yī)共體法人治理不能得到徹底落實的情況下，權(quán)力清單的落實會造成新的權(quán)力沖突。

4.3 健全法人治理

當(dāng)前吳興區(qū)城市醫(yī)共體建構(gòu)仍繼續(xù)保留集團(tuán)成員單位法人資格，各成員單位法定代表人均由集團(tuán)院長擔(dān)任,長效治理機制尚未建成[11]。而有效解決集團(tuán)所面臨的屬地管理、職能交叉問題的首要環(huán)節(jié)是實現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)多法人向單一法人身份轉(zhuǎn)變。首先，屬地管理意味著集團(tuán)內(nèi)不同歸屬的醫(yī)療機構(gòu)受到不同層級政府的干預(yù)。在不同層級政府的目標(biāo)存在差異的前提下，多層級政府的干預(yù)只會影響集團(tuán)內(nèi)部的統(tǒng)一，形成外部行政分化力量。單一法人治理結(jié)構(gòu)通過將集團(tuán)的管理權(quán)限集中于特定機構(gòu)，使得集團(tuán)以單一法人身份進(jìn)行自主管理，消除政府目標(biāo)分化給集團(tuán)帶來的影響。因此醫(yī)共體內(nèi)部多法人治理向單一法人治理的轉(zhuǎn)型才能真正避免外部行政掣肘和內(nèi)部博弈帶來的損耗。其次，化解職能交叉問題需要在法人治理結(jié)構(gòu)完善的前提下制定權(quán)力清單。法人治理是將契約治理精神引入城市醫(yī)共體管理建設(shè)體系中，通過契約式協(xié)商對話實現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)相對自主性。獨立法人身份意味著集團(tuán)與湖州市政府、吳興區(qū)政府分配各方權(quán)責(zé)利的過程中，始終以相對獨立個體的身份平等進(jìn)行協(xié)商，使得各方在制定權(quán)力清單更加注重挖掘自身專業(yè)價值優(yōu)勢，以制定更具公平性和專業(yè)性的契約為目標(biāo)。因此只有建立單一法人治理結(jié)構(gòu)的前提下，權(quán)力清單才不會變成政府間爭奪管理權(quán)力的工具。明確集團(tuán)單一法人地位的前提下，以專業(yè)性作為分工協(xié)商的基礎(chǔ)的權(quán)力清單是當(dāng)前解決城市醫(yī)共體建設(shè)困境的有效措施。

利益沖突無