姜惠麗，張艷，張慧竹

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院，山東 濟南 250000 )

0 引言

血液透析是我國尿毒癥患者最主要的腎臟替代治療方式，自體動靜脈內(nèi)瘺(artetiovenous fistula,AVF)是維持性血液透析患者血管通路的首選[1]。但隨著糖尿病、高血壓、血管周圍病變等疾病發(fā)病率逐年的提高，血管通路的建立和并發(fā)癥的處理成為了該群體首要的住院原因，并占據(jù)該群體年度醫(yī)療預(yù)算的10%[2]。血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)瘺失功成為了血管通路最常見的并發(fā)癥，原位動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)是目前治療內(nèi)瘺血栓形成最常用的方法，手術(shù)成功率高達10 0%[3]。該手術(shù)耗時短，操作簡單、術(shù)后成功率高，并發(fā)癥少，符合日間手術(shù)對手術(shù)術(shù)種的要求。在歐美國家，大部分的血管通路建立都在血管通路中心或?qū)？迫臻g手術(shù)門 診進行[4]。

日間手術(shù)是病人在一日內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作但不含門診手術(shù)，且日間手術(shù)住院延期病人住院最長時間不超過 48小時[5]。日間手術(shù)“短、平、快”的特點都對護理的連續(xù)性、延續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。而我國用于進行原位動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)的?？迫臻g手術(shù)門診處于摸索階段，沒有專業(yè)規(guī)范化管理。因此，本研究以高級實踐護士(Advanced Practice Nurse，APN)為主導(dǎo)，采用電話及微信隨訪為手段，為原位動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)后患者提供內(nèi)瘺術(shù)后維護、功能鍛煉、刀口護理等相關(guān)理論知識和技能的延續(xù)護理，并取得滿意效果。本研究通過了濟南市中心醫(yī)院倫理委員會的批準。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年4月在山東省濟南市某三甲醫(yī)院血管通路中心就診的113名維持性血液透析的日間手術(shù)患者。納入標準：自體動靜脈內(nèi)瘺雜音、震顫消失；全身一般狀況良好，耐受局部浸潤性麻醉；平臥2小時無胸悶喘憋等心力衰竭癥狀；無動脈瘤、感染、竊血綜合征、腫脹手綜合征等其他AVF并發(fā)癥；簽署知情同意書。排除標準：血清鉀離子濃度大于6.0mmol/L；AVF流出段階段性狹窄或梗阻；原位動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)后流出段穿刺長度小于6cm；嚴重的凝血功能障礙、低蛋白血癥、高凝狀態(tài)。按照就診順序分為對照組和干預(yù)組，兩組分別納入了53例及60例患者。干預(yù)組男33例，女20例，對照組男32例，女28例，兩組在性別、年齡、透析時間等一般人口學(xué)資料信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實施方法

1.2.1.1 對照組

給與常規(guī)出院指導(dǎo)，包括術(shù)后刀口的換藥、功能鍛煉、AVF的日常護理、抗凝劑的使用等，囑患者定期復(fù)查。

1.2.1.2 干預(yù)組

設(shè)立APN，負責(zé)在對照組的基礎(chǔ)上給予延續(xù)護 理。APN[6]要求具血液凈化?？谱o士資格證、主管護師以上職稱，具備扎實的基礎(chǔ)理論知識，同時具備良好的溝通能力，能夠與患者及家屬建立良好醫(yī)患關(guān)系。具體護理措施如下：

1.2.1.2.1 常規(guī)出院指導(dǎo)

APN在患者出院前進行宣教，時間約20分鐘。宣教內(nèi)容為常規(guī)護理。

1.2.1.2.2 制定個體化護理計劃

與患者詳細溝通找出AVF血栓形成的誘發(fā)因素及日常生活中不健康的生活習(xí)慣。在給予常規(guī)的責(zé)任制護理及出院指導(dǎo)外，針對性的指導(dǎo)患者改變?nèi)粘；顒又胁唤】档男袨椤?/p>

1.2.1.2.3 建立健康信息檔案

院前完善患者健康信息檔案。內(nèi)容包括患者一般資料（例如姓名、年齡、性別、原發(fā)病、透析時間、聯(lián)系方式、實驗室檢查、生命體征等）、電話隨訪時間、日間手術(shù)術(shù)式、手術(shù)者等。

1.2.1.2.4 延續(xù)護理

①電話隨訪。出院后第一天:詢問患者體溫、血壓、內(nèi)瘺雜音及震顫情況、刀口敷料有無滲血滲液等，指導(dǎo)患者內(nèi)瘺術(shù)后首次穿刺使用注意事項及肝素使用劑量。解答患者在家中遇到的問題。出院后第三天：詢問患者透析前體重增長量、日常血壓控制是否理想、內(nèi)瘺雜音及震顫情況、術(shù)側(cè)肢體情況觀察。檢查患者是否掌握AVF的日常護理。提醒患者到醫(yī)療機構(gòu)進行刀口換藥，預(yù)防刀口感染。②微信管理。出院之后全程實施延續(xù)性健康教育，做好微信信息推送。將病人及家屬納入微信群進行管理，通過微信平臺將個體化的健康狀況評價、健康行為干預(yù)及咨詢指導(dǎo)、健康服務(wù)信息、內(nèi)瘺護理、內(nèi)瘺鍛煉等分別發(fā)送至個人，有效地對病人及家屬進行相關(guān)知識及內(nèi)瘺功能鍛煉培訓(xùn)的指導(dǎo)。③尋求家庭支持。向患者直接照顧者講解原位重建動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后健康宣教內(nèi)容，并督促其掌握內(nèi)瘺護理常規(guī)，使其具備為患者提供內(nèi)瘺術(shù)后基礎(chǔ)護理的能力。向患者直接照顧者講解家庭支持對于患者積極配合治療的重要性，對于患者可能出現(xiàn)的焦慮、煩躁等情緒給予更多的理解，可以有效提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者幸福指數(shù)。

1.2.1.2.4 干預(yù)內(nèi)容

針對研究對象中存在的自體動靜脈內(nèi)瘺血栓的可控危險因素進行干預(yù)?？煽刂频奈ｋU因素包括透析間期體重增長值、收縮壓、血糖水平、低血壓、血液透析知識水平。

內(nèi)容包括：①囑患者限制日常生活飲食鈉攝入量及其他引起液體增多的原因。對于無尿的患者來說，每天攝入量液體量的理想值為1L；②保護殘余腎功能。遵醫(yī)囑使用利尿劑增加尿量；③透析前不服降壓藥物，透析服用。盡量服用短效降壓藥；④對于有低血壓傾向的患者，囑患者透析前、透析中不得進食和口服葡萄糖；⑤遵醫(yī)囑按時服用鹽酸米多君或舍曲林；⑥制定個體化血液透析處方。降低透析溫度或使用高鉀透析液；⑦指導(dǎo)患者穿刺后正確按壓穿刺點20～30 min，監(jiān)測內(nèi)瘺雜音及震顫，避免壓迫不當造成血流減慢、血管硬化，引發(fā)內(nèi)瘺血管狹窄甚至閉塞。

對于合并糖尿病的血液透析患者來說，醫(yī)護人員應(yīng)充分評估血栓發(fā)生的風(fēng)險，完善透析前后準備，加強血糖監(jiān)測管理，針對性地實施糖尿病的三級預(yù)防。

1.2.2 評價指標和測量工具

1.2.2.1 患 者依從性問卷[7]

從康復(fù)訓(xùn)練、均衡飲食、生活作息、正規(guī)服藥、復(fù)診隨訪五個方面衡量患者的治療依從性?？偡譂M分為 15 分，15～10 分提示患者出院指導(dǎo)依從程度高，9～5 分表明患者依從程度一般，4～0分表明依從程度低。

1.2.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scal e，HADS)[8]

主要用于篩查患者是否有焦慮、抑郁癥狀。焦慮和抑郁亞量表的分值區(qū)分為：0～7分屬無癥狀；8～10分屬可疑存在；11～21分屬肯定存在；在評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。

1.2.2.3 維持性血液透析自體動靜脈 內(nèi)瘺自我管理量表[9]

用于評價血液透析患者AVF的自我管理能力。采用李克特5級評分，總分越高，自我管理水平越高。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，采用卡方檢驗比較組間差異。連續(xù)資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗比較組間差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有分析均采用SPSS 26.0 完成。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者出院指導(dǎo)依從性維度評分的比較

見表1。

表1 兩組患者在干預(yù)后出院指導(dǎo)依從性維度評分比較（ ，分）

表1 兩組患者在干預(yù)后出院指導(dǎo)依從性維度評分比較（ ，分）

分組 康復(fù)訓(xùn)練 均衡飲食 生活作息 復(fù)診隨訪 正規(guī)服藥 患者依從性干預(yù)組 2.15±0.86 1.79±0.84 2.15±0.74 2.02±0.8 2.25±0.81 10.36±1.52對照組 1.68±1.07 1.92±0.81 1.72±1.15 2.32±0.72 1.85±0.97 9.48±2.33 t 2.541 -0.800 2.347 -2.081 2.336 2.334 P 0.012 0.425 0.021 0.040 0.021 0.021

2.2 干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁、自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力比較

見表2。

表2 兩組患者在干預(yù)后焦慮抑郁、自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力比較（ ，分）

表2 兩組患者在干預(yù)后焦慮抑郁、自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力比較（ ，分）

分組 焦慮抑郁 自我管理能力干預(yù)組 6.62±1.76 57.04±4.46對照組 7.48±1.96 54.58±6.13 t-2.444 2.405 P 0.016 0.018

3 討論

3.1 APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以提高動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)患者的出院依從性

本研究提示，APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以提高動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)患者在康復(fù)訓(xùn)練、生活作息、復(fù)診隨訪、正規(guī)服藥四個方面的出院依從性。但在均衡飲食依從性這方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能與血液透析患者的液體攝入依從性被認為是最復(fù)雜、最嚴格的治療性飲食之一有關(guān)[10]。既往研究數(shù)據(jù)提示血液透析患者的液體攝入依從性僅為24.7 %[11]。所以，本研究干預(yù)期限僅為一個月可能是導(dǎo)致無法在短時間內(nèi)提高研究對象的患者飲食飲水依從性。

3.2 APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以降低動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)患者的焦慮抑郁水平

近年來，我國自體動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)在有條件的三級甲等綜合醫(yī)院逐步 開展[12]，但涉及自體動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)患者應(yīng)激情緒的研究較少。由于治療周期長、費用高、疾病對身體的傷害等原因造成血液透析患者這個群體焦慮抑郁的情緒高于正 常人群[13]。8.6%的患者伴有焦慮情緒，69%的患者伴有 抑郁情緒[14]。焦慮、抑郁可以增加患者的死亡 率、住院率[15]。焦慮是由于身體創(chuàng)傷的引起的，而本研究對象的焦慮情緒反應(yīng)了與日間手術(shù)對患者身體及思想上的壓力。術(shù)前患者的焦慮可能與害怕疼痛及手術(shù)本身有關(guān)，術(shù)中的焦慮情緒可能與身體上的威脅(例如使用針頭、手術(shù)刀、麻醉劑等強效藥物)有關(guān)，而術(shù)后的焦慮情緒可能與知識缺乏、在家中擔心自己不能應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。這種不良的精神狀態(tài)可使神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致機體免疫力降低，甚至誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明：干預(yù)組和對照組在焦慮情緒水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示以APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以緩解動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)患者的焦慮及抑郁情緒。

3.3 APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以提高日間手術(shù)患者的動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力

AVF在使用過程中因為透析后不正確壓迫止血、透析中低血壓、合并高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成、狹窄等并發(fā)癥，導(dǎo) 致AVF失功[16]。AVF術(shù)后3個月通暢率為87.9%，6個月通暢率為73.3%，12個月通暢率為64.8%[17]。Ozen[18]等人的研究結(jié)果顯示血液透析患者在血管通路方面的自我護理能力水平較低，尤其是“使用沒有AVF側(cè)肢體上的血管進行靜脈穿刺”和“知道哪些情況會導(dǎo)致低血壓”這兩個方面，提示實施能夠提醒患者預(yù)防有關(guān)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的自我護理行為非常重要。因此，有必要提高血液透析患者的內(nèi)瘺自我管理能力。本研究提示，以APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以提高日間手術(shù)患者的自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力。

近年來，日間手術(shù)由于其簡單快捷、治療費用低、節(jié)省醫(yī)療資源等優(yōu)點，在我國迅猛發(fā)展。同時，也引起了國內(nèi)學(xué)者對日間手術(shù)(包括日間手術(shù)術(shù)種的選擇、臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量等)多方面的研究興趣，尤其日間手術(shù)患者術(shù)后安全問題，延續(xù)護理是保證患者術(shù)后安全必不可少的重要組成部分。我國動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)門診的建立、運營、管理等都處于起步階段，因此，制定具有科學(xué)依據(jù)的延續(xù)性護理服務(wù)流程，對日間手術(shù)長遠發(fā)展有著重要的科研價值和現(xiàn)實意義。以APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式可以有效改善動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)患者的健康結(jié)局，并提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，為建立完善的動靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)體系提供了理論依據(jù)。