劉 艷， 馮增利， 張首用， 王蓓明， 王海剛

華北石油管理局總醫(yī)院1.普外二科；2.藥劑科，河北 任丘 062552

近年來(lái)，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)均呈逐年上升趨勢(shì)，其中，腎下型占比超過(guò)90%，若腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者瘤體破裂，病死率接近90%[1]。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)目前已被廣泛用于腹主動(dòng)脈瘤的治療，其通過(guò)在血管腔內(nèi)放置人工覆膜支架重建血流通路達(dá)到治療目的，但術(shù)后內(nèi)瘺發(fā)生易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤體積擴(kuò)大，嚴(yán)重威脅生命安全[2-3]。增強(qiáng)CT能夠快速準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈瘤形態(tài)并確定內(nèi)瘺位置，是臨床常用的術(shù)后內(nèi)瘺診斷方法之一[4]。有研究報(bào)道，動(dòng)脈瘤體積變化可反映腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，但研究?jī)H參考最大直徑分析瘤體變化情況，未進(jìn)一步測(cè)量評(píng)估瘤體體積的影響。本研究旨在探討腎下型腹主動(dòng)脈瘤瘤體參數(shù)對(duì)EVAR后內(nèi)瘺發(fā)生情況的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析華北石油管理局總醫(yī)院自2015年1月至2020年5月收治的108例接受EVAR的腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為腎下型腹主動(dòng)脈瘤；年齡≥18歲；具有完善的CT血管成像(CT angiography，CTA)檢查資料；主動(dòng)脈瘤確診1個(gè)月內(nèi)行EVAR。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類(lèi)型腹主動(dòng)脈瘤；手術(shù)失??；圍術(shù)期死亡；臨床資料不完整。108例患者中，男性94例，女性14例；年齡45～88歲，平均年齡(68.12±7.33)歲；合并高血壓60例，糖尿病16例，冠心病26例；吸煙72例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生內(nèi)瘺，將患者分入內(nèi)瘺組和無(wú)內(nèi)瘺組。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 查閱病例，記錄患者的年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)檢查結(jié)果及內(nèi)瘺發(fā)生情況等。內(nèi)瘺是術(shù)后支架血管腔外、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)出現(xiàn)影像學(xué)可見(jiàn)的持續(xù)性血流。CT檢查采用西門(mén)子SOMATOM Definition型雙源CT，患者仰臥位下頭先進(jìn)且雙手上舉過(guò)頭，自膈肌起掃描至恥骨聯(lián)合。經(jīng)右肘正中靜脈注射碘普羅胺(370 mgI/ml)，劑量90 ml，流速4 ml/s；智能觸發(fā)掃描腹腔干水平腹主動(dòng)脈，閾值為100 HU，即刻完成動(dòng)脈期圖像，掃描時(shí)間為25 s，之后再采集門(mén)脈期圖像。掃描參數(shù)：管電壓、管電流、旋轉(zhuǎn)時(shí)間、準(zhǔn)直、螺距分別為120 kV、200 mAs、330 ms、2.0 mm×32.0 mm×0.6 mm、0.8 mm。增強(qiáng)動(dòng)脈期原始圖像采用專(zhuān)門(mén)軟件重建測(cè)量，其中，最大徑指包含附壁血栓及鈣化區(qū)域的動(dòng)脈瘤軸位圖像上兩點(diǎn)間最大距離[7]。將增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像導(dǎo)入工作站，采用后處理軟件測(cè)量數(shù)據(jù)，以畫(huà)筆逐節(jié)方式勾勒主動(dòng)脈外輪廓，體積測(cè)量范圍由較低一側(cè)腎動(dòng)脈水平到兩側(cè)髂總動(dòng)脈分叉水平，包括解剖區(qū)域內(nèi)正常主動(dòng)脈及瘤體邊緣鈣化和附壁血栓，同時(shí)排除所有瘤體分支血管，勾勒完成后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算瘤體體積大小。于EVAR術(shù)前測(cè)量動(dòng)脈瘤初始體積和軸位最大徑，記為V0和D0；術(shù)后4個(gè)月測(cè)量，記為V1和D1；術(shù)后第12個(gè)月測(cè)量，記為V2和D2。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)瘺組和無(wú)內(nèi)瘺組患者瘤體相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)后4個(gè)月：22例出現(xiàn)內(nèi)瘺，包括Ⅰa級(jí)8例，Ⅰb級(jí)14例；86例無(wú)內(nèi)瘺。即內(nèi)瘺組22例，無(wú)內(nèi)瘺組86例。術(shù)后12個(gè)月：出現(xiàn)內(nèi)瘺的22例患者中，獲得隨訪16例，其中，10例仍存在內(nèi)瘺，包括Ⅰa級(jí)2例，Ⅰb級(jí)8例；無(wú)內(nèi)瘺的86例患者中，獲得隨訪30例，其中，2例出現(xiàn)內(nèi)瘺，均為Ia級(jí)。即內(nèi)瘺組12例，無(wú)內(nèi)瘺組34例。兩組術(shù)后4個(gè)月動(dòng)脈瘤體積均高于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月動(dòng)脈瘤體積均低于術(shù)后4個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無(wú)內(nèi)瘺組術(shù)前和術(shù)后4、12個(gè)月的動(dòng)脈瘤體積均低于內(nèi)瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后4個(gè)月時(shí)，內(nèi)瘺組V1/V0為(1.11±0.05)，高于無(wú)內(nèi)瘺組的(1.02±0.03)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，內(nèi)瘺組和無(wú)內(nèi)瘺組的V2/V0分別為(1.14±0.23)和(1.04±0.12)，V2/V1分別為(1.03±0.15)和(1.03±0.10)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 內(nèi)瘺組和無(wú)內(nèi)瘺組患者瘤體體積比較

2.2 內(nèi)瘺組和無(wú)內(nèi)瘺組患者術(shù)后動(dòng)脈瘤體積變化情況比較 術(shù)后4個(gè)月：內(nèi)瘺組體積增大、體積減少、體積未變化比例分別為100.0%(22/22)、0(0)、0(0)，無(wú)內(nèi)瘺組分別為58.1%(50/86)、30.2%(26/86)、11.7%(10/86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月：內(nèi)瘺組體積增大、體積減少、體積未變化比例分別為83.3%(10/12)、16.7%(2/12)、0(0)，無(wú)內(nèi)瘺組分別為52.9%(18/34)、41.2%(14/34)、5.9%(2/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 瘤體軸位最大徑與體積相關(guān)性分析 V1/V0變化與D1/D0變化呈中度相關(guān)(r=0.52，P<0.05)；V2/V0變化與D2/D0變化呈高度相關(guān)(r=0.84，P<0.05)；V2/V1變化與D2/D1變化呈高度相關(guān)(r=0.89，P<0.05)。

3 討論

EVAR后內(nèi)瘺的常規(guī)監(jiān)測(cè)方式包括超聲、CT、MRI、血管造影等[8]。EVAR后內(nèi)瘺發(fā)生往往導(dǎo)致瘤腔內(nèi)壓力增高，瘤體體積也隨之變化，因此，部分學(xué)者開(kāi)始探索動(dòng)脈瘤體積變化在術(shù)后內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)中的價(jià)值[9-10]。目前認(rèn)為Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)瘺較Ⅱ型更易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤體積增大，這可能與前兩型內(nèi)瘺瘤腔可直接連通主動(dòng)脈、瘤腔持續(xù)處于高壓狀態(tài)有關(guān)[11-12]。本研究納入患者術(shù)后內(nèi)瘺主要為Ⅰ型，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查均可觀察到瘤體體積較術(shù)前顯著增大；同時(shí)，無(wú)內(nèi)瘺組術(shù)前和術(shù)后4、12個(gè)月的動(dòng)脈瘤體積均低于內(nèi)瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)于術(shù)后Ⅰ型內(nèi)瘺患者，可通過(guò)增加移植物近端錨定強(qiáng)度提供更大的徑向支撐力，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后內(nèi)瘺導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力變化與瘤體體積變化之間并不存在線性關(guān)系[13]。有研究報(bào)道，接受EVAR的腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后6個(gè)月的動(dòng)脈瘤體積比術(shù)后1個(gè)月減少<0.3%可用于預(yù)測(cè)內(nèi)瘺發(fā)生[14-15]。這提示，內(nèi)瘺可能導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤瘤體縮小趨勢(shì)減緩。有研究發(fā)現(xiàn)，EVAR后無(wú)論是否發(fā)生內(nèi)瘺，患者在6個(gè)月時(shí)的動(dòng)脈瘤體積均可見(jiàn)明顯收縮并持續(xù)2年以上[16-17]。因此，無(wú)法單純根據(jù)CT檢查下的體積結(jié)果評(píng)估內(nèi)瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)脈瘤患者的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，前后兩次CT檢查觀察到動(dòng)脈瘤體積變化<2%可繼續(xù)CT監(jiān)測(cè)，如體積變化≥2%則應(yīng)改行增強(qiáng)CT檢查以確認(rèn)是否存在內(nèi)瘺[18]。本研究中：在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，內(nèi)瘺組體積增大、體積減少比例分別為83.3%(10/12)、16.7%(2/12)。這進(jìn)一步提示了存在內(nèi)瘺的患者動(dòng)脈瘤體積并非全部增大。術(shù)后1年內(nèi)，腎下型腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生內(nèi)瘺的可能性較高，對(duì)于瘤體增大的患者，需給予合適的干預(yù)策略，以提高患者手術(shù)效果和遠(yuǎn)期存活率。因此，對(duì)于術(shù)后6個(gè)月瘤體最大直徑>5 mm或術(shù)后12個(gè)月瘤體最大直徑>10 mm的患者，可行經(jīng)皮經(jīng)腰穿刺體內(nèi)液體吸出及栓塞術(shù)等干預(yù)治療措施以減少內(nèi)瘺發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：V1/V0變化與D1/D0變化呈中度相關(guān)(r=0.52，P<0.05)?？赡茉?yàn)椋盒g(shù)后早期瘤腔內(nèi)壓力不穩(wěn)導(dǎo)致部分瘤體扭曲，移植物無(wú)法完全展開(kāi)，瘤腔內(nèi)壓不均衡，直徑變化滯后[19]。本研究結(jié)果還顯示：V2/V0變化與D2/D0變化呈高度相關(guān)(r=0.84，P<0.05)；V2/V1變化與D2/D1變化呈高度相關(guān)(r=0.89，P<0.05)。這證實(shí)，瘤體最大徑能夠更為準(zhǔn)確地反映瘤體體積變化。張小鵬等[20]認(rèn)為，軸位CT圖像測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑可用于EVAR隨訪。

綜上所述，動(dòng)脈瘤體積變化無(wú)法直接反映接受EVAR治療的腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者的內(nèi)瘺發(fā)生情況，但瘤體軸位最大徑與體積密切相關(guān)。