劉軍紅，孫希彩

（濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261042）

0 引言

冠脈慢血流型心絞痛( coronary slow flow angina pectoris) 指冠狀動(dòng)脈的分支正?；颡M窄程度≤40%，造影劑充盈至血管遠(yuǎn)端時(shí)間延遲超過3個(gè)心動(dòng)周期，而患者卻有胸悶、胸痛等心絞痛癥狀[1]，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病率約為1%[2]，再次住院率、各類不良心血管事件發(fā)生率均較高，發(fā)病機(jī)制及治療尚不明確[3-4]。增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation, EECP）廣泛用于心臟疾病[5]，可增加冠狀動(dòng)脈、腦、腎等重要器官的血液灌注量，理論上可改善冠狀動(dòng)脈慢血流。心絞痛患者在承受疾病的同時(shí)心理上也會(huì)改變,心理情緒反應(yīng)既可誘發(fā)心絞痛的發(fā)生,又影響其治療和預(yù)后，正念認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）是集中自己的注意力、覺察自己的情緒狀態(tài)與身體狀況、順其自然、不作評(píng)判的 “能意識(shí)到的”自我覺醒模式[6]，對(duì)慢性疼痛、冠心病[7-11]等均有改善效果，理論上也可治療冠脈慢血流型心絞痛，并減輕EECP治療過程中的不適感，本研究觀察EECP聯(lián)合MBCT治療5周對(duì)冠脈慢血流型心絞痛的臨床效果和安全性，以期為臨床治療冠脈慢血流型心絞痛提供更多方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月至2020年4月在濰坊市人民醫(yī)院住院的經(jīng)冠脈造影明確診斷為冠脈慢血流型心絞痛患者45例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（22例）和 治療組（23例），兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《安徽省冠心病分級(jí)診療指南（2015年版）》[12]、《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》[13]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定；（2）患者資料齊全，且無嚴(yán)重病變，能夠配合治療；（3）經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

表1 患者的一般情況

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已明確的中重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（2）主動(dòng)脈夾層；（3） 明顯的肺動(dòng)脈高壓癥；（4）心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌??；（5）嚴(yán)重的左心衰竭；（6）各種出血性疾病或用抗凝劑，INR≥2.0；（7）活動(dòng)性靜脈炎靜脈血栓形成；（8）嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性疾病；（9）控制不佳的高血壓 （血壓≥170/110 mmHg）；（10）未控制的心律失常，包括房性或室性頻發(fā)期前收縮（每分鐘≥5個(gè)）；（11）未控制的或控制不佳的精神疾病及妊娠。

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)：臨床死亡；冠脈出現(xiàn)夾層；心肌梗死后出現(xiàn)嚴(yán)重的左心功能衰竭、難以控制的心律失常等；患者不同意繼續(xù)EECP、MBCT治療。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療

兩組患者均接受常規(guī)的藥物治療，如抗血小板聚集類治療藥物、他汀類藥物、硝酸酯類藥物（患者可耐受）、β-受體阻滯劑等，選擇合理的藥物控制血壓、血糖。

1.2.2 治療組

采用增強(qiáng)型體外反搏治療儀（產(chǎn)自重慶普施康，型號(hào)為P-ECP/TI），排尿后平躺，貼上相應(yīng)的電極，分別在大腿、小腿、臀部包扎囊套，設(shè)定反搏壓力：0.03～0.045 MPa，反搏舒張波/收縮波比值＞1.2，并確定需要的最高增壓波的最小壓力（具體看病人的反應(yīng)），30min/次，6d/周，連續(xù)治療5周，過程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并記錄。EECP治療同時(shí)播放統(tǒng)一的MBCT錄音（每次為 60min，每周2次），連續(xù)治療5周，MBCT的具體內(nèi)容見表2。

表2 MBCT的主要內(nèi)容

1.2.3 兩組患者均在治療后比較心絞痛癥狀、心電圖、血壓、6min步行距離及過程中發(fā)生心絞痛情況、出現(xiàn)不良事件的情況

按照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[14]，心絞痛癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1) 顯效：心絞痛癥狀基本消失或完全消失，心絞痛癥狀分級(jí)降兩級(jí)及以上，基本不用硝酸酯類藥物，能正常工作；(2) 有效：心絞痛癥狀分級(jí)降低一級(jí)，硝酸酯類藥物減用 一半以上；(3) 無效：癥狀無改善，硝酸酯類藥物減用不到一半；(4)加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度出現(xiàn)加重或持續(xù)時(shí)間延長，評(píng)估心絞痛癥狀分級(jí)升級(jí)。心絞痛癥狀改善的有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù) ×100%。

心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1) 顯效：靜息心電圖無缺血性改變；(2)有效：心電圖下降的ST 段回升1.0mm以上（仍未達(dá)到正常水平）；倒置 T波變淺50%以上或 T 波由平坦轉(zhuǎn)為直立；(3)無效：達(dá)不到上述指標(biāo)者。心電圖療效總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

記錄治療前后兩組的血壓情況，分別記錄收縮壓及舒張壓的數(shù)值，比較。

分別在治療前后收集兩組的6min步行距離，記錄過程中出現(xiàn)心絞痛的人次數(shù)，計(jì)算心絞痛的發(fā)生率。

收集患者出現(xiàn)頭暈頭痛、心律失常、顏面潮紅、心悸、急性心衰、皮膚破損、噪音不能耐受、EECP過程中不適、休息后不能緩解的心絞痛等不良事件發(fā)生的例數(shù)，比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛療效比較

治療后，治療組患者心絞痛癥狀改善顯著，總有效率（91.3%）較對(duì)照組（68.2%）高。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 治療后心絞痛療效評(píng)價(jià)

2.2 兩組心電圖療效比較

治療后，兩組心電圖療效總有效率分別為50.0%和73.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 治療后心電圖療效評(píng)價(jià)

2.3 兩組患者血壓比較

對(duì)照組收縮壓及舒張壓治療前后變化不顯著，治療組患者治療后收縮壓及舒張壓均較前下降。組間及治療組組內(nèi)比較，收縮壓及舒張壓變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 治療前后血壓情況（ ）

表5 治療前后血壓情況（ ）

組別 收縮壓（治療前，mmHg） （治療后，mmHg） t P值 舒張壓（治療前，mmHg）收縮壓舒張壓（治療后，mmHg） t P值對(duì)照組 125.50±11.94 123.36±10.21 2.867 0.09 68.27±8.83 67.05±7.30 1.624 0.119治療組 128.57±13.19 113.96±7.90 5.519 0.00 71.17±9.87 63.57±6.65 3.909 0.001 t-0.693 3.606 - - -0.782 2.001 - -P值 0.496 0.02 - - 0.443 0.05 - -

2.4 兩組患者6min步行距離比較

治療后，兩組6min步行距離均較前增加，而治療組增加更多，組間及治療組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過程中，治療前對(duì)照組有5人出現(xiàn)1次心絞痛發(fā)作，治療組有4人出現(xiàn)1次心絞痛發(fā)作，治療后對(duì)照組有2人出現(xiàn)1次心絞痛發(fā)作，治療組1人心絞痛發(fā)作，程度均不著，在停止活動(dòng)后立即緩解，未影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)程，組間及對(duì)照組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 6min步行距離及過程中出現(xiàn)心絞痛情況

2.5 兩組不良事件比較

治療組出現(xiàn)腰痛1例，該患者既往有腰椎間盤突出，出現(xiàn)腰痛后停用臀部氣囊后緩解，完成試驗(yàn)，對(duì)照組無此類不良事件發(fā)生。另外因應(yīng)用硝酸酯類藥物，對(duì)照組及治療組各出現(xiàn)頭痛2例和3例，硝酸酯類減量后均緩解。對(duì)照組及治療組總不良事件人次均為3人次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.351，P=0.075）。

3 討論

增強(qiáng)型體外反搏（EECP）是一種無創(chuàng)性輔助的循環(huán)裝置，原理是在心電圖R波的同步觸發(fā)下，心臟舒張期自下而上對(duì)氣囊進(jìn)行序貫充氣加壓，從而提高舒張期的冠狀動(dòng)脈的灌注壓，改善冠狀動(dòng)脈供血，同時(shí)因下肢靜脈系統(tǒng)受壓增加回心血流，提高心排血量，心臟收縮期全部氣囊同時(shí)放氣，降低心臟收縮期射血阻抗，減輕心肌耗氧[15]。EECP擁有獨(dú)特的雙脈動(dòng)提供血流，從而可提高舒張期冠狀動(dòng)脈的灌注壓力，可直接促使狹窄的血管吻合支開通，建立側(cè)支循環(huán)，并可促使肇事血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放出血管內(nèi)皮生長因子引起血管重構(gòu)，最終可建立有功能的側(cè)支循環(huán)，改善心肌供氧、供血[16]。研究已明確，EECP治療可減輕心絞痛發(fā)作的程度、改善心肌灌注血流及心功能級(jí)別、延長患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間并提高運(yùn)動(dòng)耐力、減少主要心血管方面的不良事件發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量、降低用藥量、節(jié)約住院成本等[17-18]。正念認(rèn)知療法以播放統(tǒng)一錄音的方式指導(dǎo)參加者學(xué)會(huì)訓(xùn)練自己的注意力，學(xué)會(huì)觀察并接受自己當(dāng)下的各種感受[19]，對(duì)焦慮、抑郁情緒具有顯著的療效，能改善患者的不良情緒狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量[20]。

盡管冠脈慢血流時(shí)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈無明顯的狹窄或無狹窄，仍有反復(fù)心絞痛癥狀發(fā)生，預(yù)后較差，尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療措施，其可引起心肌缺血，研究發(fā)現(xiàn)超過80%的冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的患者在靜息或活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心絞痛癥狀，如胸悶、胸痛等不適[21]。在應(yīng)激狀態(tài)下極易引起急性冠脈綜合征及惡性心律失常，增加遠(yuǎn)期室性心動(dòng)過速、室顫、房顫等心律失常發(fā)生及猝死的風(fēng)險(xiǎn)等[22]，因此積極尋求合理有效的治療方案具有積極的意義，研究表明多種危險(xiǎn)因素可引起或加重冠脈的慢血流，引起冠脈慢血流型心絞痛，如長期吸煙、過度肥胖、高血尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、乙醛脫氫酶2基因的突變、脂聯(lián)素的產(chǎn)生、胰島素產(chǎn)生抵抗等均可導(dǎo)致或加重冠脈慢血流的發(fā)生，其原理是破壞血管內(nèi)皮生長因子，研究還發(fā)現(xiàn)焦慮也可能是冠脈慢血流發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[23]。以下機(jī)制可能參與了冠脈慢血流的發(fā)生發(fā)展，如①微血管結(jié)構(gòu)和功能的失調(diào)：心肌組織活檢發(fā)現(xiàn)微血管病變(如心肌的異常收縮、微血栓栓子等)可引起微血管的阻力增加，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而引起冠脈血流減慢的發(fā)生；②炎癥反應(yīng)：研究發(fā)現(xiàn)慢血流型心絞痛的病人可出現(xiàn)炎性因子增高，提示炎性反應(yīng)有可能也參與了冠脈慢血流的相關(guān)病理過程[24]；③冠狀動(dòng)脈早期出現(xiàn)彌散性硬化：冠脈慢血流型心絞痛患者雖無狹窄或無明顯的狹窄，但已存在冠脈內(nèi)膜的增厚、血管壁的鈣化，甚至已形成冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，表明冠脈慢血流可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)和后果；④血細(xì)胞的影響:有研究提示全血細(xì)胞與冠脈慢血流發(fā)生有可能有關(guān)，其中嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高、血小板高聚集性、紅細(xì)胞分布寬度增大等與冠脈慢血流的發(fā)生呈正相關(guān)[25]。EECP可以通過改善血管內(nèi)皮損傷等機(jī)制參與冠脈慢血流型心絞痛的治療，MBCT可能通過改善情緒等因素參與其治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)藥物治療后，心絞痛癥狀改善率68.2%，心電圖改善率50%，血壓變化不大，同時(shí)EECP及MBCT治療后心絞痛癥狀改善率91.3%，心電圖改善率73.9%，收縮壓及舒張壓明顯較前下降，表明藥物治療對(duì)冠脈慢血流型心絞痛有效，但聯(lián)合EECP及MBCT效果更好，臨床關(guān)于EECP的使用已十分成熟，為推廣該項(xiàng)技術(shù)提供了理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，因EECP的降壓作用及其可能機(jī)制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)，EECP可降低高血壓患者的收縮壓及舒張壓的數(shù)值，提高血流介導(dǎo)血管內(nèi)皮的舒張值，內(nèi)源性內(nèi)皮祖細(xì)胞修復(fù)能力下降可能是高血壓導(dǎo)致血管損傷的一個(gè)重要機(jī)制，EECP可使其恢復(fù)[26]，這是目前研究的熱點(diǎn)，可后續(xù)EECP治療研究中納入大樣本量的高血壓，觀察EECP對(duì)高血壓的降壓效果，并研究其可能的降壓機(jī)制。MBCT可對(duì)患者的心理情況產(chǎn)生影響，對(duì)治療起到積極的增進(jìn)作用，后續(xù)研究可進(jìn)行是否MBCT進(jìn)行亞組分析。

在安全性方面，治療組出現(xiàn)1例腰痛，該患者既往有腰椎間盤突出，調(diào)整臀部氣囊后緩解，提醒我們，治療前謹(jǐn)慎選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，治療中?yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)于EECP操作過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)[27]，關(guān)于硝酸酯類藥物導(dǎo)致的頭痛、頭暈、皮膚潮紅等問題，可從小劑量治療開始，合理應(yīng)用藥物[28]。

小樣本實(shí)驗(yàn)中EECP聯(lián)合MBCT對(duì)慢血流型心絞痛療效確切，但存在納入樣本亮相對(duì)少，觀察時(shí)間短，沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等問題，后續(xù)研究可以納入大樣本，延長隨訪時(shí)間，觀察冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的治療效果及預(yù)后，評(píng)估EECP及MBCT治療的療程、治療次數(shù)，進(jìn)一步為臨床治療提供更多依據(jù)。

“作者貢獻(xiàn)”說明：孫希彩：論文審核及數(shù)據(jù)收集；劉軍紅：數(shù)據(jù)處理、論文書寫。