張玉嬌,梁竹賢,尹曉華,趙會(huì)叢,馬 瑋,楊子?jì)?孫素嬌,王鵬華,劉建平

河北省中醫(yī)院,河北050011

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是臨床常見的腸道炎癥性疾病,病變絕大多數(shù)累及直腸與乙狀結(jié)腸的黏膜與黏膜下層,可向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,甚至遍及整個(gè)結(jié)腸,病程較長(zhǎng),治愈難度大,預(yù)后差,反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、膿血便、里急后重等癥狀嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。目前,潰瘍性結(jié)腸炎的致病因素尚不明確,普遍認(rèn)為可能與飲食、環(huán)境、心理、遺傳及自身免疫系統(tǒng)異常等相關(guān)[3]。現(xiàn)階段,內(nèi)科的保守藥物治療及外科手術(shù)治療是西醫(yī)的主要治療方式[4],但文獻(xiàn)報(bào)道中每種治療方式的療效存在參差不齊的現(xiàn)象。近年來,中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的優(yōu)勢(shì)日漸顯現(xiàn)。我院李佃貴的“濁毒學(xué)說”在潰瘍性結(jié)腸炎治療過程中被廣泛應(yīng)用,且效果顯著[5],其認(rèn)為該病病位雖在大腸,但脾胃虛弱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)是其關(guān)鍵病機(jī)。通過梳理現(xiàn)有文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn),當(dāng)前相關(guān)臨床研究治療潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)注點(diǎn)往往在于緩解臨床癥狀,而忽視對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量等方面的關(guān)注。中醫(yī)護(hù)理對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的干預(yù)具有一定優(yōu)勢(shì),不良反應(yīng)較少,成本較低,具有較好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出,合理應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理能夠促進(jìn)病人直腸敏感性的改善,降低復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量,緩解病人負(fù)性情緒,提升護(hù)理滿意度[5]。因此,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)不是僅僅停留在簡(jiǎn)單的療效觀察上,而應(yīng)在研究中重視中醫(yī)治療與中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合,開展嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究,注重中醫(yī)護(hù)理養(yǎng)生、保健、健康管理模式,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色治療優(yōu)勢(shì),增強(qiáng)全民健康意識(shí),推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理先進(jìn)理念。本研究基于國(guó)醫(yī)大師李佃貴的“濁毒學(xué)說”理論,著重探討化濁解毒中藥方保留灌腸聯(lián)合耳穴埋豆、臍灸等中醫(yī)護(hù)理方案干預(yù)潰瘍性結(jié)腸炎的效果,以期為臨床治療與護(hù)理潰瘍性結(jié)腸炎提供一定借鑒意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年8月收治的120例潰瘍性結(jié)腸炎病人為對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組60例。兩組病人的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[7]中潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及病情分度標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合常規(guī)檢查、結(jié)腸鏡、黏膜活檢組織學(xué)檢查等確診。中醫(yī)診斷符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[8]中有關(guān)大腸濕熱證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①里急后重；②腹痛；③腹瀉黏液膿血便。次癥：①口苦、口干；②身熱不揚(yáng)；③小便短赤；④肛門灼熱。舌脈：舌質(zhì)紅,苔黃膩；脈滑數(shù)。凡具備主癥2項(xiàng)、次癥至少1項(xiàng),結(jié)合舌脈象,即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～65歲；②意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；③經(jīng)黏膜活檢組織學(xué)檢查確診處于活動(dòng)期；④符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤近2周末接受相關(guān)治療者；⑥具有一定的讀寫能力,溝通、認(rèn)知無障礙,可配合相關(guān)檢查診治,能獨(dú)立完成調(diào)查問卷；⑦病人自愿參加本研究,在知情同意書上簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往腸道手術(shù)史者；②有明確診斷的抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥等精神疾病史者；③放射性腸炎、腸梗阻、息肉等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④經(jīng)辨證為其他中醫(yī)證型者；⑤腫瘤病人；⑥合并肝、腎、心、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，血液系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)疾患，急慢性感染性疾病者；⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.5 干預(yù)方法

對(duì)照組病人予以西藥常規(guī)治療與常規(guī)護(hù)理。口服美沙拉秦緩釋顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143164,上海愛的發(fā)制藥有限公司,規(guī)格：0.5 g),急性期：每次1 g,每天4次；緩解期：每天1.5 g,4周為1個(gè)療程。護(hù)理方法按照消化科疾病的常規(guī)護(hù)理：病人入院后進(jìn)行入院宣教,對(duì)病人的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo),注意腹部保暖,密切觀察病人的進(jìn)食、胃腸情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、癥狀及體征的變化,監(jiān)測(cè)糞便檢查結(jié)果；疏導(dǎo)病人的心理焦慮,指導(dǎo)病人保持肛周清潔,進(jìn)行肛周清洗。

觀察組病人予以化濁解毒方保留灌腸聯(lián)合耳穴埋豆、臍灸等中醫(yī)綜合護(hù)理措施,并給予情志護(hù)理。①化濁解毒方保留灌腸。組方：白頭翁15 g，黃連12 g,秦皮9 g,苦參15 g,地榆12 g,廣木香12 g,薏苡仁30 g,當(dāng)歸15 g,白芍30 g,藿香15 g,每天1劑,水煎后取汁100 mL每晚保留灌腸。保留灌腸前囑病人排空大小便,開始灌入時(shí)病人取左側(cè)臥位,灌腸藥物溫度一般為39～41 ℃,根據(jù)病變部位確定灌腸深度,一般灌腸深度為15～35 cm,緩慢滴入后可取膝胸臥位,30 min后右側(cè)臥位,囑病人仰臥位至少1 h后活動(dòng),減少對(duì)肛門括約肌的刺激,灌腸的速度不宜過快,以每分鐘30滴為宜。插管的動(dòng)作應(yīng)輕柔,并仔細(xì)觀察病人的情況,如出現(xiàn)面色蒼白、心悸等應(yīng)立即停止灌腸,灌腸后觀察病人的反應(yīng),如有腹痛、腹脹,及時(shí)處理,灌腸4周為1個(gè)療程,4周后復(fù)查腸鏡。②耳穴埋豆。選耳部交感、皮質(zhì)下、大腸、小腸穴,病人取坐位,先用75%乙醇消毒局部皮膚,采用0.5 cm×0.5 cm粘有王不留行籽的小膠布準(zhǔn)確地對(duì)耳穴進(jìn)行貼壓,用拇指和食指按壓至病人有麻、酸、脹、痛感為度,每天2次,每次每穴1～2 min,連續(xù)貼壓4周。③臍灸。將艾炷(直徑2 cm,高2 cm)置于艾灸盒,熱敷于病人臍部,點(diǎn)燃施灸,連續(xù)6壯,約1.5 h,每周2次,連續(xù)熱敷4周。④情志護(hù)理。結(jié)合病人的具體病情,充分評(píng)估病人的心理狀態(tài),順應(yīng)其意愿和情緒,主要以移情易性法、順情解郁法疏導(dǎo)病人的情緒,充分為病人答疑解惑,通過鼓勵(lì)病人多聽音樂、看書等方式轉(zhuǎn)移病人的注意力,改善病人的情緒狀態(tài),列舉成功病例,提高病人治療的積極性、依從性,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.6 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)并比較兩組病人腹痛、腹瀉、膿血便等主要癥狀的消失時(shí)間。②治療前后比較兩組病人的改良Mayo評(píng)分[7]、生活質(zhì)量量表(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)評(píng)分[8]。改良Mayo系統(tǒng)[7]主要按照膿血便情況、內(nèi)鏡下腸黏膜表現(xiàn)、醫(yī)師總體評(píng)價(jià)、排便次數(shù)等內(nèi)容的輕重給予0～3分評(píng)價(jià),總分12分,評(píng)分越高,癥狀越嚴(yán)重；炎癥性腸病量表IBDQ量表[9],共計(jì)32個(gè)條目,主要對(duì)與生活質(zhì)量相關(guān)的4個(gè)維度(腸道癥狀、社會(huì)能力、情感能力、全身癥狀)進(jìn)行評(píng)價(jià),每個(gè)條目1～7分,總分32～224分,IBDQ量表各維度的Cronbach′sα系數(shù)為0.743 0～0.876 3,分半信度為0.902 9,具有良好的信度和效度,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越好。③干預(yù)前、干預(yù)1周后、干預(yù)2周后、干預(yù)4周后分別采用Zung焦慮自評(píng)量表(Self Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self Rating Depression Scale,SDS)評(píng)價(jià)病人的焦慮、抑郁狀態(tài),評(píng)分越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。SAS量表評(píng)分50分以上為存在焦慮,50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；69分以上則重度焦慮。SDS量表53分以上為存在抑郁,53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；72分以上為重度抑郁。④采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷、依從性調(diào)查表評(píng)估病人護(hù)理滿意度、治療的依從性。滿意度問卷共計(jì)10個(gè)條目,分別針對(duì)服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生、飲食、用藥和出院指導(dǎo)、治療效果等方面按照非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意等分別計(jì)4分、3分、2分、1分、0分，評(píng)分0～40分,分為非常滿意(31～40分)、滿意(21～30分)、一般(11～20分)、不滿意(1～10分)、非常不滿意(0分),護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。對(duì)病人依從性行為進(jìn)行優(yōu)、良、差評(píng)價(jià),積極主動(dòng)完全配合醫(yī)生記為優(yōu)；大部分檢查可配合醫(yī)生要求完成則記為良；依從性欠佳、中斷治療等記為差。⑤比較兩組干預(yù)過程中的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)治療方案的安全性。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：大便性狀基本正常,癥狀、體征明顯改善,結(jié)腸鏡檢顯示潰瘍愈合至少4/5,有輕度的腸黏膜炎癥。有效：結(jié)腸鏡檢顯示潰瘍愈合3/5～4/5,黏膜部分假息肉形成。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢無改善[8]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效(見表2)

表2 兩組病人療效比較

2.2 兩組病人主要癥狀消失時(shí)間(見表3)

表3 兩組病人主要癥狀消失時(shí)間比較 單位：d

2.3 兩組病人改良Mayo、IBDQ量表評(píng)分(見表4)

表4 兩組病人改良Mayo、IBDQ量表評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組病人SAS評(píng)分(見表5)

表5 兩組病人SAS評(píng)分 單位：分

2.5 兩組病人SDS評(píng)分(見表6)

表6 兩組病人SDS評(píng)分比較 單位：分

2.6 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(見表7)

表7 兩組病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較 單位：例(%)

2.7 兩組病人治療依從性(見表8)

表8 兩組病人干預(yù)后依從性比較

2.8 兩組病人安全性

干預(yù)過程中,對(duì)照組出現(xiàn)頭痛3例,惡心4例,嘔吐2例,癥狀輕微,不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%；觀察組病人未見明顯不良反應(yīng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.730,P=0.002)。

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚未明確的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病,病情輕重不等,后期可致腸狹窄、膿腫、瘺管等,多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程,具有癌變可能性[10]。近幾十年來,我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率有持續(xù)增高的趨勢(shì)[11]。目前,臨床工作中,治療研究往往針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病人的療效觀察較多,而忽略了潰瘍性結(jié)腸炎病人因治愈難度大、反復(fù)發(fā)作、病程遷延等而引起的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)及生活質(zhì)量下降狀態(tài)的干預(yù)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn),在潰瘍性結(jié)腸炎病人的臨床治療中,合理應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方法,能夠使病人的治療依從性與生活質(zhì)量得到顯著提升[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,潰瘍性結(jié)腸炎屬于 “久痢”“腸澼”等范疇。國(guó)醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為,本病多因勞倦、飲食、情志等原因致脾胃虛弱,運(yùn)化失司,水濕困阻,郁而成濁,日久成毒,滲注于腸,傷及腸道脂膜、血絡(luò),血敗肉腐而發(fā)[13],其病位在大腸,為本虛標(biāo)實(shí)之證。濁毒既是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的一種病理產(chǎn)物,又是致病因素,脾胃虛弱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)是其關(guān)鍵病機(jī)[14]。治療方面,李佃貴教授提出須先清理濁毒之源頭,后給濁毒之邪以出路。本研究基于國(guó)醫(yī)大師李佃貴的“濁毒學(xué)說”,通過對(duì)加用中醫(yī)化濁解毒法聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理(耳穴埋豆、臍灸)的觀察組、加用西藥常規(guī)治療與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組主要癥狀消退時(shí)間、改良Mayo評(píng)分、IBDQ量表評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行組間與組內(nèi)的觀察、對(duì)比、分析發(fā)現(xiàn),加用化濁解毒方保留灌腸、耳穴埋豆、臍灸協(xié)同護(hù)理對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有更好的療效,尤其在促進(jìn)臨床癥狀消退、縮短病程、保護(hù)腸黏膜屏障、提高生活質(zhì)量、緩解焦慮、抑郁等方面存在更大的優(yōu)勢(shì)。

分析原因在于：首先,本研究所用化濁解毒方謹(jǐn)守潰瘍性結(jié)腸炎病人“濁毒內(nèi)蘊(yùn)”的病機(jī)特點(diǎn),方中白頭翁、黃連、秦皮均為苦寒之品,長(zhǎng)于清濕熱毒邪,澀腸止瀉,其中白頭翁長(zhǎng)于涼血止痢,清解熱毒；黃連功可清熱利濕而消濁解毒；秦皮功可清熱燥濕,收澀止??；苦參燥濕澀腸；藿香芳香化濁,醒脾和胃；地榆功可清熱解毒、消腫斂瘡；廣木香可理氣止痛；薏苡仁長(zhǎng)于健脾化濁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血,柔肝止痛；諸藥合用,藥證相應(yīng),共奏化濁解毒、化瘀止血、生肌斂瘡之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí),白頭翁皂苷B4可通過抗炎、抑制細(xì)胞凋亡等途徑修復(fù)實(shí)驗(yàn)性潰瘍性結(jié)腸炎大鼠的腸黏膜潰瘍[15]；黃連可通過抗炎、下調(diào)相關(guān)蛋白的表達(dá)等途徑而保護(hù)結(jié)腸黏膜組織,改善潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠的病理損傷[16]；秦皮甲素能通過調(diào)控通路相關(guān)蛋白而有效治療潰瘍性結(jié)腸炎小鼠[17]；苦參的有效成分可抑制潰瘍性結(jié)腸炎大鼠的炎性因子水平及氧化應(yīng)激反應(yīng),影響相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,修復(fù)腸道組織[18]；白芍的有效成分可減輕大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎大鼠的腸黏膜炎癥,促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)[19]。將上述藥物煎劑保留灌腸,直達(dá)病所,可使中藥藥液直接作用于潰瘍創(chuàng)面，藥物通過腸壁吸收進(jìn)入血液循環(huán),藥物吸收效果更好,藥專力宏,從而能更好地發(fā)揮保護(hù)黏膜、抑殺致病菌、控制炎癥、止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用,且此法既避免了胃腸消化酶的破壞,又避免了肝臟的首過消除效應(yīng),安全性更高。

其次,耳穴埋豆自為中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的外治法之一,可通過貼壓刺激相應(yīng)耳穴,發(fā)揮調(diào)理腸胃、行氣導(dǎo)滯的效果。耳為宗筋之會(huì),通過經(jīng)絡(luò)與臟腑有著密切的關(guān)系,因此,人體臟腑的病變,通常會(huì)在耳出現(xiàn)反應(yīng)點(diǎn)。有關(guān)報(bào)道證實(shí),通過王不留行籽刺激耳穴利于促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[20]。本研究觀察組病人貼壓交感能興奮交感神經(jīng),調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平,達(dá)到抗抑郁、焦慮之效；貼壓皮質(zhì)下能有效調(diào)節(jié)人體激素分泌,達(dá)到緩急止痛、益心安神之功；貼壓大腸、小腸可促進(jìn)腸蠕動(dòng),增強(qiáng)腸道功能。

再者,臍位于“氣交”之中點(diǎn),臍灸即在神闕穴進(jìn)行灸法,神闕穴皮膚薄嫩,通過將固定有點(diǎn)燃艾條的艾灸盒置于臍部神闕穴處,使艾條燃燒并進(jìn)行固定,艾灸的溫?zé)嶙饔脻B透性強(qiáng),使溫?zé)嶂酝ㄟ^氣的升降運(yùn)動(dòng)通達(dá)全身,達(dá)到使陽氣充旺則脾氣健旺、濕祛熱清則腸腑通調(diào)的效果,且臍灸適用人群廣,痛苦小,病人易于接受、依從性好。趙文文等[21]報(bào)道證實(shí),臍灸療法可有效修復(fù)腸道黏膜,對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病人的治療效果較好,在改善病人癥狀、控制病情、預(yù)防潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；

最后,考慮到潰瘍性結(jié)腸炎病人多因情緒緊張等精神因素誘發(fā),且長(zhǎng)期的病程又會(huì)加重精神心理負(fù)擔(dān),病人普遍存在的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。相關(guān)研究指出,精神、心理因素與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生、發(fā)展互為因果、相互影響,故而精神因素是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病和加重的重要外在原因,影響預(yù)后,故觀察組干預(yù)過程中,尤其重視中醫(yī)情志護(hù)理的應(yīng)用。作為中醫(yī)護(hù)理的重要組成部分,情志護(hù)理在充分評(píng)估病人心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上,通過移情易性法改變病人的生活環(huán)境和方式,以語言、行為等交流方式或通過聽音樂、看書等方式轉(zhuǎn)移或分散病人對(duì)疾病的過分關(guān)注及憂慮,調(diào)理氣機(jī),消除病人的煩惱和負(fù)性情緒,并通過順情解郁法充分理解病人,順應(yīng)病人意志與情緒,鼓勵(lì)病人對(duì)疑慮憂愁進(jìn)行傾訴,使將不良情緒抒發(fā)出來,達(dá)到調(diào)暢情志、調(diào)氣順氣之效。另外,通過一起探討、列舉成功病例,可鼓勵(lì)病人正確認(rèn)知自身疾病,提高病人治療的積極性、依從性,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。研究發(fā)現(xiàn),有效的中醫(yī)情志干預(yù)措施可解除病人的焦慮與煩惱,改善病人情緒,增強(qiáng)其治療的依從性和信心,進(jìn)而可達(dá)到實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的。徐麗娜等[22]報(bào)道指出,對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病人進(jìn)行針對(duì)性情志護(hù)理,可以有效減輕病人心理上的壓力,改善病人感知病恥感,緩解不良情緒、行為,提高病人的生存質(zhì)量；林斯環(huán)[23]報(bào)道指出,強(qiáng)化對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病人的賦能教育與情志護(hù)理干預(yù),可提高病人生活質(zhì)量、臨床護(hù)理服務(wù)滿意率,并明顯改善病人直腸敏感性,促進(jìn)預(yù)后,與本研究結(jié)論一致。從研究結(jié)果分析來看,觀察組的護(hù)理滿意度更高,治療依從性更好,且未見明顯不良反應(yīng),安全可靠性更高。

4 小結(jié)

綜上所述,化濁解毒方保留灌腸、耳穴埋豆、臍灸協(xié)同護(hù)理潰瘍性結(jié)腸病人更利于縮短病程,效果理想,病人護(hù)理滿意度高,治療依從性好,凸顯出中醫(yī)特色護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。但本研究受研究時(shí)間限制,并未對(duì)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期預(yù)后等進(jìn)行報(bào)道,后期需以此為切入點(diǎn)進(jìn)行探究。