張 姮，張鈺群，陳麗霞，杜世正，金勝姬

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇210023

隨著信息技術(shù)時代的到來使得醫(yī)療技術(shù)得以飛速發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也都達(dá)到了前所未有的高度和深度。但醫(yī)學(xué)自產(chǎn)生之初,就有著科學(xué)技術(shù)與人文語言的雙重屬性,是“不確定的科學(xué)和可能的藝術(shù)”。故此醫(yī)學(xué)人文教育的重要性毋庸贅述?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也明確提出“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”[1],人文回歸的重要性在醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均已達(dá)成共識[2]。敘事醫(yī)學(xué)被視為醫(yī)學(xué)人文落地的工具,將其應(yīng)用于臨床,有利于構(gòu)建和諧多維度的健康關(guān)系。敘事護(hù)理作為敘事醫(yī)學(xué)的分支,是指護(hù)理人員利用敘事手段,以共情和反思為核心,通過對病人的故事傾聽、吸收,幫助其建造新的、有積極意義的生活和疾病故事,并在此過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),繼而對病人實施有效護(hù)理干預(yù)的一種臨床實踐[3-4]。敘事護(hù)理在國內(nèi)外備受關(guān)注。但當(dāng)前在國內(nèi),敘事護(hù)理人才匱乏,將敘事護(hù)理引入護(hù)理教育領(lǐng)域尤其是護(hù)理人文教育中仍處于探索階段[5]。本科護(hù)生既是臨床護(hù)士的后備中堅力量,也是護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)的主體,護(hù)理人員共情反思能力和敘事意識需要從學(xué)生時代就應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)和喚醒。因此調(diào)查本科護(hù)生的敘事護(hù)理意識水平,對于合理設(shè)置敘事護(hù)理課程有著重要意義。本研究旨在調(diào)查本科護(hù)生敘事護(hù)理的意識水平并分析影響因素,現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年9月—2021年4月采用便利抽樣法,以南京市某2所醫(yī)科院校的本科護(hù)生為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①院校護(hù)理專業(yè)一年級至四年級學(xué)生;②年齡≥18歲;③知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或認(rèn)知障礙的護(hù)生；②調(diào)查期間有病假、事假的護(hù)生。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計,包括年級、性別、修習(xí)某些課程、臨床經(jīng)歷、閱讀習(xí)慣、個性特點(diǎn)等,共12個條目。

1.2.1.2 敘事護(hù)理意識水平調(diào)查問卷

基于知識、態(tài)度、行為(KAP)理論模式結(jié)合敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn),自行設(shè)計共12個條目的敘事護(hù)理意識調(diào)查問卷,包括敘事護(hù)理知曉度、敘事護(hù)理認(rèn)同度和敘事護(hù)理意愿3個維度,其中敘事護(hù)理知曉度有5個條目(是否聽說過敘事護(hù)理，敘事護(hù)理的概念、核心、作用以及相關(guān)護(hù)理活動)，敘事認(rèn)同度2個條目(對敘事護(hù)理的態(tài)度、意義是否認(rèn)可),敘事意愿5個條目(是否愿意在課余時間進(jìn)行專業(yè)方面的反思或?qū)懶I(yè)隨筆，是否愿意平時多花點(diǎn)時間閱讀醫(yī)學(xué)文學(xué)作品培養(yǎng)自己的共情能力，是否愿意深入學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的相關(guān)知識，是否愿意將來在臨床工作中開展護(hù)患敘事以及是否愿意宣傳并推廣敘事護(hù)理)；采用Likert 5級評分法,從“非常不了解/不認(rèn)同/不愿意”到“非常了解/認(rèn)同/愿意”依次計0～5分,3個維度的得分為5～25分、2～10分、5～25分,問卷總得分為12～60分。得分越高,說明敘事護(hù)理意識水平越高。問卷經(jīng)專家檢驗內(nèi)容效度為0.98，因子分析KMO值0.768,Barelett′s球形檢驗P<0.05。問卷的累計方差解釋率為65.58%,說明問卷有良好的結(jié)構(gòu)結(jié)度。內(nèi)部一致性檢驗Cronbach′sα系數(shù)為0.70～0.83。問卷開頭設(shè)有導(dǎo)語,對研究目的和意義有簡單的描述和介紹。

1.2.2 調(diào)查方法

研究依托問卷星網(wǎng)站錄入調(diào)查問卷數(shù)據(jù),設(shè)置防重復(fù)填寫功能,以避免出現(xiàn)重復(fù)提交問題。研究者在調(diào)查前與學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師溝通,取得同意與配合。并向調(diào)查的護(hù)生解釋本研究的目的、意義及問卷填寫方法與注意事項,再由本項目團(tuán)隊成員在微信和社交平臺發(fā)放問卷鏈接。共提交問卷265份,其中有效問卷265份,有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有調(diào)查資料均使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,使用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗、單因素方差分析、多元逐步回歸進(jìn)行統(tǒng)計分析,方差不齊時采用非參數(shù)檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料調(diào)查

實際調(diào)查對象265人,其中中醫(yī)院校護(hù)生208人(78.49%),西醫(yī)院校護(hù)生57人(21.51%)；男生42人(15.85%),女生223人(84.15%)；大學(xué)一年級25人,大學(xué)二年級85人,大學(xué)三年級93人,大學(xué)四年級62人；有本科生導(dǎo)師的學(xué)生107人,無本科生導(dǎo)師的學(xué)生158人；平時常讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊的學(xué)生有70人(26.42%)；164人(61.84%)學(xué)過護(hù)理研究課程；226人(85.28%)學(xué)習(xí)過護(hù)理人際溝通課程；136人(51.32%)學(xué)習(xí)過護(hù)理心理學(xué)課程；160人(60.38%)有過臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷。

2.2 本科護(hù)生敘事護(hù)理意識水平總分與各維度得分

調(diào)查顯示,265名護(hù)生的敘事護(hù)理意識水平總分為(43.52±5.21)分,各維度得分及得分率(實際得分/總分×100%)見表1,整體來看,護(hù)生敘事護(hù)理意識總體處于中等水平,3個維度中,護(hù)生對敘事護(hù)理認(rèn)同度得分最高,敘事護(hù)理意愿處于中等偏上水平,而敘事護(hù)理知曉度得分最低。研究者單獨(dú)對條目“是否聽說過敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理”進(jìn)行了頻數(shù)百分比統(tǒng)計，結(jié)果顯示，“經(jīng)常聽說”和“聽說過”敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理這個術(shù)語的學(xué)生僅有39.2%。

表1 本科護(hù)生敘事護(hù)理意識水平和各維度得分現(xiàn)狀

2.3 不同特征本科護(hù)生敘事護(hù)理意識水平總分與各維度得分的單因素分析

將本科護(hù)生按照院校類別、性別、高中選修、年級、是否有本科導(dǎo)生、是否喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊、是否分別學(xué)習(xí)過護(hù)理研究、護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理人際溝通、性格特征進(jìn)行分組,對敘事護(hù)理意識水平總分和各維度得分分別進(jìn)行比較。單因素分析結(jié)果見表2。

表2 不同特征本科護(hù)生敘事護(hù)理意識總分與各維度的單因素分析

2.4 院校護(hù)生敘事護(hù)理意識總分和各維度得分的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的各因素為自變量,以敘事護(hù)理認(rèn)同度、敘事護(hù)理知曉度、敘事護(hù)理意愿和敘事護(hù)理意識水平總分分別為因變量,采用逐步多元線性回歸分析,變量進(jìn)入水平α=0.05剔除水平α=0.10。自變量賦值：是否喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊(是=1,否=2)；是否學(xué)習(xí)過護(hù)理研究課程(是=1,否=2)；是否善于體諒他人、換位思考(是=1,否=2)；是否有過臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷(是=1,否=2)；中/西醫(yī)院校(中醫(yī)院校=1；西醫(yī)院校=2)；性別(男=1,女=2)；是否修習(xí)過護(hù)理人際溝通(是=1,否=2)。多元線性回歸分析結(jié)果見表3。

表3 院校護(hù)生敘事護(hù)理意識總分和各維度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 本科護(hù)生的敘事護(hù)理意識處于中等水平

研究顯示,265名本科護(hù)生敘事護(hù)理意識總分為(43.52±5.21)分,條目均分3.63分,得分率為69.41%,總體處于中等水平。而敘事護(hù)理知曉度得分為(16.05±3.03)分,條目均分不足3分,得分率為54.30%,且經(jīng)常聽說和聽說過敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理的護(hù)生占比39.2%,不足一半,可見護(hù)生對于敘事護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容相當(dāng)陌生。但事實上,臨床上聽過敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者依然是少數(shù)[6]。賈立紅等[7]對大連市某醫(yī)院新入職護(hù)士敘事護(hù)理的知信行現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果較為類似,其結(jié)果指出,48.7%新入職護(hù)士從未聽說過敘事護(hù)理或敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的內(nèi)容,僅僅1.7%的新入職護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)過,且多半是研究生學(xué)歷的護(hù)士。其他關(guān)于在職護(hù)士敘事護(hù)理的調(diào)查也指出臨床護(hù)士的敘事護(hù)理認(rèn)知或能力水平也多數(shù)處于中等或偏低水平[8-10]。在敘事護(hù)理常涉及的腫瘤護(hù)理領(lǐng)域,田潔等[11]的調(diào)查顯示,腫瘤專科護(hù)士的敘事能力處于中等偏上水平,高于普通護(hù)士。在國內(nèi)護(hù)理教育領(lǐng)域,雖然有學(xué)者構(gòu)建開發(fā)了國內(nèi)首個敘事護(hù)理學(xué)的課程知識體系和教學(xué)系統(tǒng),但并未普及和推廣,也缺少敘事護(hù)理的系統(tǒng)規(guī)范化教材,開設(shè)敘事護(hù)理課程的本科院校亦不多見[12-13],關(guān)于本科護(hù)生對敘事護(hù)理的認(rèn)知和意愿方面也缺乏系統(tǒng)的研究,所以無論是在臨床還是專業(yè)院校敘事護(hù)理都還有長足發(fā)展和進(jìn)步的空間。

研究顯示盡管265名護(hù)生的敘事護(hù)理知曉度不高,但其對于敘事護(hù)理認(rèn)同度較高，得分為(8.15±1.36)分。條目均分為4.06分,得分率為81.35%,參與者普遍認(rèn)同敘事護(hù)理的重要意義,這種現(xiàn)象可能與年輕護(hù)生對新生事物或者未知名詞的好奇心有關(guān),雖然很多護(hù)生沒有聽說過,但通過填寫問卷,多少也能獲取一些關(guān)于敘事護(hù)理的相關(guān)信息,加上在此之前,大多數(shù)護(hù)生學(xué)習(xí)過護(hù)理人際溝通等人文護(hù)理課程,具備了一定的人文素養(yǎng),因此,有較高的敘事護(hù)理認(rèn)同度。

本科護(hù)生的敘事護(hù)理意愿得分為(19.33±2.81)分,條目均分3.90分,得分率為78.03%,處于中上水平。由此可以看出,本科護(hù)生有較為積極的敘事護(hù)理意愿和專業(yè)使命感。而積極的意愿結(jié)合良好的認(rèn)同態(tài)度是日后獲取知識的有力保障。由此也可以看出,護(hù)生樂于早期接受敘事護(hù)理的相關(guān)教育,有研究表明,敘事護(hù)理教育可以激發(fā)學(xué)習(xí)者的情感共鳴,有助于護(hù)生快速適應(yīng)臨床的人際交往環(huán)境并提高其關(guān)懷能力[14]。黃菲菲等[15]在敘事護(hù)理專業(yè)課中采用了敘事護(hù)理教學(xué)法并調(diào)查了師生的真實體驗，結(jié)果顯示，真實的敘事體驗與人文情懷的碰撞，有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，獲得專業(yè)認(rèn)同感并提升職業(yè)素養(yǎng)。因此,提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生對敘事護(hù)理的認(rèn)識,完善敘事護(hù)理學(xué)課程設(shè)置是護(hù)理教育者需要不斷探索的議題。

3.2 本科護(hù)生敘事護(hù)理意識總分和各維度的影響因素

本研究中,無論是單因素還是多因素分析,不同性別、年級、高中選修、是否有本科生導(dǎo)師、是否學(xué)習(xí)過護(hù)理心理學(xué)課程在敘事護(hù)理知曉度、敘事護(hù)理意愿以及敘事護(hù)理意識水平總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),由此也可反映出敘事護(hù)理在護(hù)理專業(yè)師生中的普及度有待于提高。而是否喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊、有無臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷、中西醫(yī)院校差異、是否修習(xí)過護(hù)理研究課程、是否善于體諒他人、換位思考的個性特征則對敘事護(hù)理意識或各維度有顯著影響。

3.2.1 喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊是敘事護(hù)理知曉度和敘事護(hù)理意識水平總分的影響因素

多元回歸分析結(jié)果顯示,喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊的護(hù)生在敘事護(hù)理知曉度和敘事護(hù)理意識水平總分的得分高于不愛閱讀護(hù)理期刊的護(hù)生(P<0.05)。通常,護(hù)生對于護(hù)理知識的獲取主要來源于課堂學(xué)習(xí)和專業(yè)書籍,而專業(yè)發(fā)展的前沿信息則多刊登于護(hù)理學(xué)術(shù)期刊。尤其是敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)論文呈逐年增加趨勢[2],喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊的護(hù)生,其接收信息的知識面會更廣,了解敘事護(hù)理的概率也更大?？梢?對于本科護(hù)生來說,經(jīng)常閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊是對課程學(xué)習(xí)的有益補(bǔ)充,也是擴(kuò)大知識面的重要途徑。

3.2.2 臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷是敘事護(hù)理知曉度的影響因素

臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷包括見習(xí)和實習(xí)經(jīng)歷,本研究的多元回歸分析顯示,是否具有臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷是影響敘事護(hù)理知曉度的重要因素,但對于敘事護(hù)理認(rèn)同度和敘事護(hù)理意愿無顯著影響。有研究發(fā)現(xiàn),雖然臨床護(hù)士對敘事護(hù)理知曉度和態(tài)度得分甚高,但行為意愿明顯不足,可能與臨床工作量大且繁忙、溝通水平不足有關(guān)[16]。雖然臨床經(jīng)歷增加了本科護(hù)生了解敘事護(hù)理知識的機(jī)會,但由于護(hù)生對現(xiàn)實與理想臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的認(rèn)知有顯著差異[17],且敘事教學(xué)仍存不足[18],可能也導(dǎo)致了護(hù)生對敘事護(hù)理知易行難這種困境。因此,加強(qiáng)知行合一,彌補(bǔ)護(hù)理教育和臨床實踐之間的差距需要加強(qiáng)院校合作以及多方的共同努力。

3.2.3 中西醫(yī)院校的差異是敘事護(hù)理認(rèn)同度的影響因素

調(diào)查發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)院校的學(xué)生在敘事護(hù)理知曉度、敘事護(hù)理意愿和敘事護(hù)理意識水平總分上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在對敘述護(hù)理認(rèn)同度上差異有統(tǒng)計學(xué)意義,即來自中醫(yī)院校的本科護(hù)生認(rèn)同度得分高于西醫(yī)院校,這可能是中醫(yī)科學(xué)自古以來在重視整體和人文方面更勝一籌,而西醫(yī)更重視精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證理念,近年來才開始重新審視醫(yī)學(xué)人文的回歸,所以中醫(yī)院校學(xué)生可能在奠定基礎(chǔ)時就從中有更深的領(lǐng)悟,因此格外重視和期待敘事護(hù)理的意義。但本研究中西醫(yī)院校的學(xué)生樣本量較少,未來可進(jìn)一步擴(kuò)大西醫(yī)院校護(hù)生的數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步分析。

3.2.4 修習(xí)護(hù)理研究課程是影響敘事護(hù)理意愿和敘事護(hù)理意識水平總分的影響因素

多元線性回歸分析顯示,是否學(xué)過護(hù)理研究課程是影響院校護(hù)生敘事護(hù)理意愿和敘事護(hù)理意識水平總分的預(yù)測因素之一。學(xué)習(xí)過護(hù)理研究的護(hù)生敘事護(hù)理意愿和敘事護(hù)理意識水平總分上高于未學(xué)習(xí)過護(hù)理研究的護(hù)生。護(hù)理研究作為護(hù)理學(xué)專業(yè)本科培養(yǎng)目標(biāo)的必修課程之一,旨在培養(yǎng)護(hù)生創(chuàng)新能力與科研能力?？梢?學(xué)習(xí)過護(hù)理研究課程的學(xué)生雖然對敘事護(hù)理的認(rèn)知不高,但在創(chuàng)新思維和接受新事物的意愿方面高于未修習(xí)過護(hù)理研究的學(xué)生,也見證了科學(xué)與人文之間的和諧統(tǒng)一。

3.2.5 善于體諒他人和換位思考是影響敘事護(hù)理意愿和敘事護(hù)理意識水平總分的影響因素

護(hù)生自評是否具有善于體諒他人和換位思考的個性特征,從一定程度上反映了個人是否具有共情力。而共情力是敘事醫(yī)學(xué)的核心能力要素之一[19]。善于體諒他人的護(hù)生,更易喚醒共情意識,敘事護(hù)理意愿也更高,而越積極的敘事護(hù)理意愿越有助于護(hù)生在臨床學(xué)習(xí)與工作中接納病人和自我,促進(jìn)醫(yī)患和諧,提升專業(yè)價值。眾多研究表明,設(shè)置專門的敘事教育項目有助于提升護(hù)生的共情和反思力,也有助于提高學(xué)業(yè)及理論成績,對于發(fā)展積極職業(yè)情感有著重要作用[7,20-21]。

3.2.6 其他因素

本研究單因素結(jié)果顯示,是否學(xué)過護(hù)理人際溝通課程在護(hù)生敘事認(rèn)知方面差異,在意愿和總分方面有顯著差異,但多元回歸分析結(jié)果均無顯著意義,表明護(hù)理人際溝通在提升護(hù)生的敘事意愿方面可能存在間接關(guān)聯(lián),而非獨(dú)立預(yù)測因素。這一點(diǎn)和研究的預(yù)期假設(shè)相悖。似乎人文護(hù)理課程在教育和實踐之間也存在理想和現(xiàn)實的差距，這可能與敘述護(hù)理教育的開展尚未普及有關(guān)。敘事護(hù)理被譽(yù)為人文護(hù)理落地實施的工具[19]，但護(hù)生的敘事護(hù)理意識很能力發(fā)展軌跡離不開長期深入的人文熏陶和訓(xùn)練，需要進(jìn)一步挖掘探索。

4 小結(jié)

本研究首次從本科護(hù)生敘事護(hù)理知曉度、敘事護(hù)理認(rèn)同度和敘事護(hù)理意愿方面著手,調(diào)查護(hù)生敘事護(hù)理意識水平,并分析其影響因素。本科護(hù)生的敘事護(hù)理意識水平處于中等水平,敘事護(hù)理知曉度略低,敘事認(rèn)同度和敘事護(hù)理意愿較積極。是否喜歡閱讀護(hù)理學(xué)術(shù)期刊、有無臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷、中西醫(yī)院校差異、是否修習(xí)過護(hù)理研究課程,是否善于體諒他人和換位思考的個性特征是影響敘事護(hù)理意識各維度水平的預(yù)測因素。王一方[22]指出,敘事醫(yī)學(xué)是對醫(yī)學(xué)目的的一次重大校正,中國未來將成為敘事醫(yī)學(xué)的高地,敘事護(hù)理教育也有著長遠(yuǎn)的發(fā)展前景,本科護(hù)生是臨床護(hù)理的中堅力量,早期接觸敘事醫(yī)學(xué)教育,對于護(hù)生職業(yè)賦能有著重要意義。