藺 楠,曹英娟,郭衛(wèi)婷,李 蘋,譚 然

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東250000

無創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation,NIV)是指不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開,只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方法將病人與呼吸機連接進(jìn)行輔助通氣的技術(shù)[1]。無創(chuàng)通氣治療已經(jīng)成為急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)病人一線治療方案,并在ARF的疾病范圍、應(yīng)用場所取得了巨大進(jìn)展[2-3],但每項新的治療技術(shù)都伴隨著潛在風(fēng)險及并發(fā)癥,無創(chuàng)通氣治療也不例外,無創(chuàng)通氣治療失敗作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)16.3%,是導(dǎo)致病人死亡的獨立危險因素,使病人的住院病死率上升3倍以上；研究顯示面部壓力性損傷發(fā)生率為5%～50%；不耐受率高達(dá)30%～50%[4-5],無創(chuàng)通氣治療失敗、面部壓力性損傷、人機不同步、胃腸脹氣、口咽干燥等并發(fā)癥影響了病人的舒適度和治療效果。盡管英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society,BTS)及英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(Intensive Care Society,ICS)發(fā)布的成人ARF通氣管理指南[6]中均提及了無創(chuàng)通氣治療不良反應(yīng),但并未提供具體、可實施的高質(zhì)量證據(jù),導(dǎo)致醫(yī)療團(tuán)隊在臨床實踐中缺乏無創(chuàng)通氣管理的整體方案。國內(nèi)研究多局限在無創(chuàng)通氣失敗危險因素、適應(yīng)證及通氣技術(shù)上的改進(jìn)等方面[7-8],基于專家共識的策略[9]為醫(yī)務(wù)人員提供了實踐依據(jù),仍缺乏提高病人耐受性和病情監(jiān)測的指導(dǎo)性意見。本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于ARF病人無創(chuàng)通氣管理的相關(guān)證據(jù),并運用循證的護(hù)理方法對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié),旨在完善ARF病人無創(chuàng)通氣管理及預(yù)防的干預(yù)措施,為臨床醫(yī)務(wù)人員提供循證依據(jù)并指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的PIPOST模型[10]構(gòu)建循證問題①證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population,P)：ARF病人；②干預(yù)措施(intervention,I)：無創(chuàng)正壓通氣；③證據(jù)應(yīng)用的實施者(professional,P)：醫(yī)務(wù)工作者；④結(jié)局(outcome,O)：無創(chuàng)通氣失敗、肺炎、壓力性損傷、不耐受、口鼻干燥等；⑤證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)：急危重癥監(jiān)護(hù)病房；⑥證據(jù)資源的類型(type of evidence,T)：隨機對照試驗、臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、專家共識等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索詞為：“無創(chuàng)正壓通氣/無創(chuàng)通氣/無創(chuàng)呼吸機”“急性呼吸衰竭/急性呼衰”“副作用/并發(fā)癥”“護(hù)理/護(hù)理管理”“壓力性損傷/噪聲/漏氣/血流動力學(xué)改變/不耐受”；英文檢索詞為：“continuous positive airway pressure/non-invasive positive pressure ventilation/ non-injury positive pressure ventilation /noninvasive ventilation”“acute respiratory failure/ acute hypoxemic respiratory failure”“nursing”“adverse effects*/ side effects*/complications”“skin lesion/noise/leaks/airway lesions/gas exchange alteration/haemodynamic effects*/intolerance/discomfort”。根據(jù)“6S”證據(jù)模型從上向下的原則檢索ARF病人無創(chuàng)通氣治療的隨機對照試驗、臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、專家共識等。檢索的指南網(wǎng)包括中國指南網(wǎng)；喬安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫；美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)；蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)；加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫(Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines)；新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand Guidelines Goup)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、Up To Date、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索的專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society,ERS)、國家衛(wèi)生和保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、澳大利亞肺臟基金會(Lung Foundation Australia)、新南威爾臨床創(chuàng)新署(New South Wales Agency for Clinical Innovation,NSW ACI)、日本呼吸學(xué)會(Japanese Respiratory Society,JRS)。檢索時限為建庫至2021年4月30日。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "continous positive airway pressure"[MeSH] OR"noninvasive ventilation"[MeSH] OR"non-invasive positive pressure ventilation"[MeSH] OR "non-injury positive pressure ventilation"[MeSH]

#2 ((((continuous positive airway pressure[Title/Abstract])) OR (noninvasive ventilation[Title/Abstract])) OR (non-invsaive positive pressure ventilation[Title/Abstract])) OR (non-injury positive pressure ventilation[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (((adverse effects*[Title/Abstract])) OR (side effects*[Title/Abstract])) OR (complications[Title/Abstract])

#5 ((((((((skin lesion[Title/Abstract])) OR (noise[Title/Abstract])) OR (leaks[Title/Abstract])) OR (airway lesions[Title/Abstract])) OR (gas exchange alteration[Title/Abstract])) OR (haemodynamic effects*[Title/Abstract])) OR (intolerance[Title/Abstract])) OR (discomfort[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥18歲診斷為ARF進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療病人；研究類型為隨機對照試驗、臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識；語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或直接翻譯國外文獻(xiàn)的中文版,文獻(xiàn)信息不完整,已被更新的版本。

1.4 文獻(xiàn)的評價標(biāo)準(zhǔn)

由指南使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行評價；系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)評價評估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[12],其包含 11 個評價項目,每個項目分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價。專家共識、專家意見評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評價標(biāo)準(zhǔn)[13],共包含 7個條目,每個條目以“質(zhì)量高”“質(zhì)量一般”“質(zhì)量差”“不清楚”“不合適”進(jìn)行評價。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價,對于意見不統(tǒng)一的條目,與小組成員進(jìn)行商議,最終達(dá)成共識。小組成員包括2名護(hù)理碩士、1名護(hù)理管理者、1名呼吸機治療師、1名醫(yī)學(xué)博士。當(dāng)來源不同的證據(jù)結(jié)論沖突時,遵循權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則[14]。

1.6 證據(jù)分級及推薦級別確定標(biāo)準(zhǔn)

由于最終納入文獻(xiàn)來源于不同的機構(gòu),證據(jù)分級系統(tǒng)不同,本研究統(tǒng)一采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)對納入最佳證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行Level 1～Level 5證據(jù)分級[15],研究設(shè)計越嚴(yán)謹(jǐn),證據(jù)等級越高(1級為最高級別,5級為最低級別),并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級別分為 A 級推薦(強推薦)和 B 級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入15篇文獻(xiàn)[6,9,16-28],其中臨床決策1篇,指南5篇,系統(tǒng)評價4篇,專家共識5篇,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5篇[6,25-28]指南,納入指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項綜合評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

采用AMSTAR進(jìn)行評價，該工具包含11個評價項目，每個評價項目分別以“是”“否”“不清楚”不適用”進(jìn)行評價。本研究共納入系統(tǒng)評價4篇[18-19,21,24],質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5篇[9,17,20，22，23]專家共識,其中第6條目均為“否”,其他條目均為“是”,其研究設(shè)計完整,整體質(zhì)量較高,均予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取、證據(jù)去重、合并,形成證據(jù)匯總初稿。由1名護(hù)理管理者、2名循證護(hù)理專家、1名呼吸科專家、1名呼吸機治療師、2名臨床護(hù)理人員進(jìn)行討論,從9個方面進(jìn)行證據(jù)綜合,最終形成40條最佳證據(jù),見表4。

表4 ARF病人無創(chuàng)通氣管理最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 ARF病人無創(chuàng)通氣適應(yīng)證及禁忌證

關(guān)于ARF病人無創(chuàng)通氣適應(yīng)證及禁忌證,指南[25-26]給出了明確的證據(jù)評價及推薦建議。然而BTS審計表明臨床中大量符合治療標(biāo)準(zhǔn)的病人未接受無創(chuàng)通氣治療[29],而相當(dāng)數(shù)量接受無創(chuàng)通氣治療的病人動脈血氣并不符合標(biāo)準(zhǔn)[30],病人選擇不當(dāng)解釋了實踐比隨機對照試驗中更糟的結(jié)果。臨床中很多醫(yī)護(hù)人員并未根據(jù)指南所建議的客觀標(biāo)準(zhǔn)來決定無創(chuàng)通氣治療的啟動,而是根據(jù)臨床經(jīng)驗認(rèn)為病人需要無創(chuàng)通氣治療,因此，臨床工作中應(yīng)提高無創(chuàng)通氣治療中病人選擇、開始時機的關(guān)注[31],真正將最佳的臨床證據(jù)應(yīng)用至臨床工作中。

3.2 正確的實施場所及充足的醫(yī)務(wù)人員配備

ARF病人無創(chuàng)通氣實施場所最常見的是急診、監(jiān)護(hù)室、呼吸?？撇》?隨著技術(shù)的成熟及適用疾病范圍的擴大無創(chuàng)通氣也成功應(yīng)用在普通病房[32]。一項51個國家的全球性調(diào)查[33]指出無創(chuàng)通氣治療應(yīng)用范圍越來越廣泛,保證普通病房的監(jiān)測、加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、引入規(guī)范流程可以保障無創(chuàng)通氣治療技術(shù)的應(yīng)用安全及有效性。在任何實施場所,訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員配備是無創(chuàng)通氣治療成功的關(guān)鍵。經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)護(hù)人員可以保證病人使用無創(chuàng)呼吸機時舒適度、適當(dāng)?shù)脑O(shè)置、最小的漏氣量等,同時無創(chuàng)通氣治療剛上機的前20 min醫(yī)護(hù)人員陪伴有助于減輕病人的焦慮[34]。

3.3 根據(jù)病人反應(yīng)進(jìn)行初始設(shè)置及參數(shù)滴定

無創(chuàng)通氣治療初始設(shè)置及參數(shù)滴定沒有通用的方法,需要根據(jù)病人的實際情況決定。目前BIPAP(S/T)或AVAPS模式常用于Ⅱ型呼吸衰竭病人,而對于Ⅰ型呼吸衰竭病人,CPAP和BIPAP均應(yīng)用較多。指南[28]推薦病人初始使用無創(chuàng)呼吸機時參數(shù)設(shè)定CPAP(4～5 cmH2O)或 BIPAP(吸氣壓 8～10 cmH2O、呼氣壓4～5 cmH2O),保證病人初次接觸無創(chuàng)通氣時的舒適度,有助于無創(chuàng)通氣治療的成功。參數(shù)滴定每次壓力升高2～5 cmH2O經(jīng)過20～30 min滴定到合適的治療水平,吸氣壓最大不超過20～23 cmH2O,此過程中醫(yī)護(hù)人員要陪伴在床旁時常詢問病人的感受。

3.4 持續(xù)評估與監(jiān)測ARF病人無創(chuàng)通氣治療的效果

對于ARF病人無創(chuàng)通氣治療的監(jiān)測內(nèi)容及監(jiān)測頻率并沒有明確的研究。本證據(jù)總結(jié)基于英國胸科協(xié)會指南及共識作出相關(guān)建議。Ozyilmaz等[35]研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密的監(jiān)測可以及時掌握無創(chuàng)通氣治療效果,有助于無創(chuàng)通氣治療成功及避免氣管插管的延遲,監(jiān)測內(nèi)容主要包括臨床參數(shù)、氣體交換、呼吸機參數(shù)、心功能監(jiān)測及不良反應(yīng)。英國胸科學(xué)會指南[36]同時也指出在無創(chuàng)通氣治療過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測氧飽和度,間歇監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓和pH值。

3.5 關(guān)注病人舒適度及依從性

病人的舒適度和依從性是決定無創(chuàng)通氣成功與否的關(guān)鍵因素。合適的面罩類型、壓力水平、病人的體位、通氣的同步性、濕化效果等是影響病人舒適度及依從性的重要影響因素。Davidson等[6]研究顯示在無創(chuàng)通氣治療中24%～43%的ARF病人會發(fā)生病人-呼吸機異步,可能會導(dǎo)致呼吸做功增加和無創(chuàng)通氣治療失敗。無創(chuàng)通氣治療中要及時清除管路中的冷凝水及呼吸道分泌物,適當(dāng)調(diào)高觸發(fā)器設(shè)置,調(diào)整面罩盡量減少漏氣,調(diào)整壓力支持水平的同時調(diào)整吸氣時間[37]。隨著技術(shù)的發(fā)展,無創(chuàng)通氣治療的面罩舒適度越來越高,合適的面罩有助于避免過度漏氣及皮膚的壓力性損傷,同時主動加濕可以保障病人呼吸道的溫濕度、改善痰液黏稠度、緩解病人口渴癥狀。

3.6 制定營養(yǎng)及液體管理方案

許多研究證實了營養(yǎng)支持對肺功能的影響并建議無創(chuàng)通氣治療中每日監(jiān)測病人的出入量,每天進(jìn)行電解質(zhì)及肝功能的檢測,以評估病人電解質(zhì)狀態(tài)。歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南[38]建議能進(jìn)食的危重癥病人宜口服補充營養(yǎng),不宜腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng),若不能口服應(yīng)48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究顯示,無創(chuàng)通氣治療的ARF病人在入院初期及無創(chuàng)通氣持續(xù)應(yīng)用中往往經(jīng)口營養(yǎng)攝入量不足,優(yōu)化的營養(yǎng)攝入方案可以改善病人預(yù)后,降低再入院率,同時研究報道了蛋白質(zhì)攝入量與生存率呈正相關(guān)[39]；然而另一項研究顯示，大多數(shù)無創(chuàng)通氣治療的病人在起始2 d內(nèi)未納入任何營養(yǎng),早期的腸內(nèi)營養(yǎng)與28 d高死亡率和無創(chuàng)通氣治療天數(shù)少獨立相關(guān)[30]。目前，大量的營養(yǎng)支持證據(jù)與無創(chuàng)通氣治療病人的營養(yǎng)數(shù)據(jù)形成了鮮明的對比,亟需進(jìn)一步研究來評估這類人群的營養(yǎng)支持需要、最佳時機及途經(jīng)。

3.7 建立多學(xué)科合作團(tuán)隊

推薦多學(xué)科合作團(tuán)隊的建立對ARF病人無創(chuàng)通氣治療進(jìn)行持續(xù)管理。Robert等[16]提出無創(chuàng)通氣治療不僅僅是個人需要掌握的臨床技能,需要醫(yī)生、護(hù)士和物理治療師等團(tuán)隊共同協(xié)作。Sinuff等[40]的質(zhì)性研究指出護(hù)士、呼吸治療師、醫(yī)生在無創(chuàng)通氣治療中發(fā)揮著重要作用,需要多學(xué)科合作的團(tuán)隊方式確定無創(chuàng)通氣治療的最佳方案。曹婷婷等[41]組建全科-?？漆t(yī)生團(tuán)隊管理家庭無創(chuàng)通氣,結(jié)果顯示該方法改善了病人呼吸困難程度,減少急性發(fā)病次數(shù)。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極組建多學(xué)科合作團(tuán)隊,針對不同單元制定制度,實施全面持續(xù)的無創(chuàng)通氣治療管理。

4 小結(jié)

近年來，無創(chuàng)通氣治療在ARF病人中應(yīng)用越來越廣泛。本研究總結(jié)了預(yù)防ARF病人無創(chuàng)通氣治療并發(fā)癥的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員完善無創(chuàng)通氣治療的管理流程及干預(yù)措施提供了循證依據(jù)?，F(xiàn)階段,我國無創(chuàng)通氣治療的臨床實踐與證據(jù)推薦意見間仍有差距,在應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)根據(jù)臨床實際情況充分考慮病人的意愿,排除障礙因素,保證最佳證據(jù)的有效實施。