李 珂,楊振楠*,韓舒羽,張建霞,張夢(mèng)杰

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院,北京100034;2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)是指危重癥病人為了明確診斷,得到更專(zhuān)業(yè)的治療,在院內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的復(fù)雜過(guò)程[1]。

目前,危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為22.5%～79.8%[2-3]。因此,安全的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程對(duì)危重癥病人而言極為重要[4]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)的發(fā)表對(duì)危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)具有指導(dǎo)意義[2]。然而,研究顯示,目前醫(yī)護(hù)人員在危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)中存在的薄弱點(diǎn),醫(yī)護(hù)人員對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)認(rèn)知仍存在不充分的地方[5]。因此,有必要選擇全面系統(tǒng)且有效的危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)的開(kāi)展形式。清單(checklist)是遵循人的認(rèn)知規(guī)律,對(duì)具體程序或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行概括的管理工具,可以高效便捷地協(xié)助使用者完成工作[6]。研究顯示,轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理對(duì)預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件具有效果[7],但相關(guān)干預(yù)性研究較少且多關(guān)注于清單構(gòu)建[8]。因此,本研究對(duì)其干預(yù)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)以為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)、臨床對(duì)照研究(CCT);②研究對(duì)象為進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥病人,年齡>18歲;③試驗(yàn)組干預(yù)措施為轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理,對(duì)照組為常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)管理;④結(jié)局指標(biāo)為病人病情變化、管路不良事件、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等;⑤中英文文獻(xiàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表;②無(wú)法獲取數(shù)據(jù);③無(wú)法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索時(shí)采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞：轉(zhuǎn)運(yùn)/轉(zhuǎn)送/交接,檢查單/核查單/清單等，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和百度學(xué)術(shù)。英文檢索詞：transport/transfer/handoff/hand over,verification sheet/checklist，檢索the Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、谷歌學(xué)術(shù)。中英文文獻(xiàn)的檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月30日。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧,則通過(guò)討論或咨詢(xún)第3名研究人員予以解決,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、科室、病人樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)于CCT文獻(xiàn),采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分>5分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較好。對(duì)于RCT研究使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過(guò)程由2名研究者單獨(dú)完成后共同核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果,如評(píng)價(jià)有分歧,則引入第3名研究者重新評(píng)價(jià),最終結(jié)果經(jīng)共同討論后確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,連續(xù)性變量若采用相同的測(cè)量工具,采用均方差(mean difference,MD)進(jìn)行分析,若采用不同測(cè)量工具,則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD),并計(jì)算95%CI;二分類(lèi)變量采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)及95%CI表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,如P>0.1且I2<50%,則研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1且I2≥50%,則研究間具有異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

納入13篇文獻(xiàn),均為CCT研究,涉及6 214例病人,其中，試驗(yàn)組3 187例,對(duì)照組3 027例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總體不良事件發(fā)生率

共納入11項(xiàng)研究[9-16,18-20],涉及6 008例病人,各項(xiàng)研究間由于存在異質(zhì)性(I2=78%,P<0.000 01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.22,95%CI(0.15，0.33),P<0.000 01],見(jiàn)圖2。

圖2 應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理對(duì)總體不良事件發(fā)生率影響的森林圖

2.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程質(zhì)量評(píng)分

共納入2項(xiàng)研究[7,17]，涉及206例病人,2項(xiàng)研究使用了不同的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量評(píng)分工具,異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.16,I2=50%,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)運(yùn)清單干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.92,95%CI(1.59，2.25),P<0.001]。

2.3.3 病情變化發(fā)生率

共納入8項(xiàng)研究[9-10,12-13,15,18-20],涉及5 157例病人,各研究間異質(zhì)性較大(I2=52%,P=0.04),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,病情變化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.40,95%CI(0.24，0.69),P=0.001],見(jiàn)圖3。

圖3 轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理對(duì)病情變化發(fā)生率影響的森林圖

2.3.4 管路相關(guān)不良事件(氣管插管斷開(kāi)、導(dǎo)尿管拔出等)發(fā)生率

共納入8項(xiàng)研究[9-10,12,14-16,19-20]，涉及5 136例病人,各研究間存在同質(zhì)性(I2=0%,P=0.50),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,管路相關(guān)不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.21,95%CI(0.14，0.32),P<0.000 01],見(jiàn)圖4。

圖4 轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理對(duì)導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率影響的森林圖

2.3.5 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率

共納入5項(xiàng)研究[9-10,14-15，19]報(bào)道設(shè)備電量不足發(fā)生率，涉及4 343例病人,各項(xiàng)研究間存在同質(zhì)性(I2=0%,P=0.44),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,設(shè)備電量不足發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17,95%CI(0.10，0.28),P<0.000 01],見(jiàn)圖5。共納入4項(xiàng)研究[9-10,14-15]報(bào)道了氧氣不足發(fā)生率,3 891例病人,各項(xiàng)研究間存在同質(zhì)性(I2=0%,P=0.40),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,氧氣不足發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17,95%CI(0.09,0.32),P<0.000 01],見(jiàn)圖6。

圖5 轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理對(duì)設(shè)備電量不足發(fā)生率影響的森林圖

圖6 轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理對(duì)氧氣不足發(fā)生率影響的森林圖

2.3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

共納入2項(xiàng)研究[14,16]報(bào)道了轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，涉及626例病人，Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.30,95%CI(-10.20,-4.40),P<0.001]。同時(shí),結(jié)果顯示,降低轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間[MD=-7.06,95%CI(-8.47,-5.65),P<0.001],降低轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間[MD=-9.12,95%CI(-13.99,-4.25),P<0.001)]。

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

對(duì)以上Meta分析結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,漏斗圖均左右對(duì)稱(chēng),可初步排除發(fā)表偏倚。對(duì)以上Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析,均去除1篇樣本量最大的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)結(jié)果接近，表明Meta分析結(jié)果具有穩(wěn)定可靠性。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)清單的應(yīng)用可以提高轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程質(zhì)量,降低總體不良事件發(fā)生率

危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)管理要點(diǎn)包括轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、組織協(xié)調(diào)、病人準(zhǔn)備、管理準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等[21]。通過(guò)應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)清單可以較為全面地覆蓋以上管理要點(diǎn)。分析原因可能是轉(zhuǎn)運(yùn)清單的構(gòu)建多基于轉(zhuǎn)運(yùn)管理指南或綜合方案[22],涉及轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)危險(xiǎn)因素及管理技術(shù)要點(diǎn)。因此，可以整體提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量及降低總體不良事件發(fā)生率。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)清單的應(yīng)用可以降低病情變化發(fā)生率

危重癥病人病情嚴(yán)重,轉(zhuǎn)運(yùn)期間面臨著人員不足、藥物缺少、監(jiān)護(hù)設(shè)備不足等風(fēng)險(xiǎn),易發(fā)生病情變化且應(yīng)對(duì)受條件限制[23-24]。應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)清單,可以應(yīng)對(duì)以上問(wèn)題。分析原因可能是通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)清單對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、對(duì)病人病情進(jìn)行綜合性評(píng)估，并與醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化溝通,進(jìn)而避免僅依靠護(hù)士個(gè)體經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷,能夠較為全面地進(jìn)行人員準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等。提高了對(duì)病人病情及轉(zhuǎn)運(yùn)條件的了解及應(yīng)對(duì)。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)清單的應(yīng)用可以降低轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率

在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如未攜帶足夠的監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備,使醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)、有效地做出相應(yīng)的處理,則使轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大大增加[4，25]。轉(zhuǎn)運(yùn)清單可以應(yīng)對(duì)以上問(wèn)題。分析原因可能是清單化管理,通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備、藥品是否處于完好備用狀態(tài),評(píng)估病人轉(zhuǎn)運(yùn)期間的設(shè)備需要,進(jìn)而避免了儀器設(shè)備相關(guān)不良事件。因此,清單化管理可以降低設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)清單的應(yīng)用可以降低管路相關(guān)不良事件發(fā)生率

危重癥病人留置多種管路,包括氣管插管套管、氣管切開(kāi)套管、呼吸機(jī)管路、鼻導(dǎo)管、外周靜脈管路、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、導(dǎo)尿管等,這些管路出現(xiàn)拔出、折疊等會(huì)影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全[26-27]。轉(zhuǎn)運(yùn)清單可以應(yīng)對(duì)以上問(wèn)題。分析原因可能是清單化管理,通過(guò)評(píng)估病人管路是否處于固定良好、通暢狀態(tài)、位置合適等,識(shí)別并關(guān)注高危管路,進(jìn)而避免了儀器設(shè)備相關(guān)不良事件。因此,清單化管理可以降低管路相關(guān)不良事件發(fā)生率。

3.5 本研究局限性

本研究共納入13篇CCT研究文獻(xiàn),其中6篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，7篇文章質(zhì)量為B級(jí),部分研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn),可能導(dǎo)致偏倚,降低結(jié)果的可信度,需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心的RCT研究,為轉(zhuǎn)運(yùn)清單管理危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的效果提供依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述,對(duì)于進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥病人,采用轉(zhuǎn)運(yùn)清單可以提高病人安全性、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程質(zhì)量,降低病情變化發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率，同時(shí)降低轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，效果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。