宮笑顏,侯朝銘,高 靜,柏丁兮,王 浩,陳 歡,何佳麗

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川611137

結(jié)直腸癌是臨床最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在惡性腫瘤中排第3位,死亡率排第5位,且近年來(lái)發(fā)病率、死亡率均有上升趨勢(shì)[1]。結(jié)直腸癌治療以根治性切除術(shù)為主,術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus,POI)是其主要并發(fā)癥之一[2],發(fā)病率可高達(dá)19.6%～22.3%[3-4]。結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻嚴(yán)重影響手術(shù)效果和病人預(yù)后,可引起病人腸管缺血、壞死,破壞腸黏膜屏障[5],增加病人術(shù)后感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、二次手術(shù)率和死亡率[6],延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用[7]。因此,及早識(shí)別結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素對(duì)早期預(yù)防和干預(yù)具有重要意義。目前相關(guān)研究結(jié)果差異性較大,如郝治等[8-9]研究結(jié)果均顯示性別、腫瘤TNM分期是結(jié)直腸癌術(shù)后病人并發(fā)腸梗阻的危險(xiǎn)因素,而喬永海等[4]研究結(jié)果顯示性別、TNM分期并非結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素。任彩琴等[10]認(rèn)為術(shù)前貧血是結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素,而馬晗等[11]卻得出相反結(jié)論。因此,本研究擬通過(guò)Meta分析明確結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素,為臨床醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素提供依據(jù),以利于進(jìn)一步提高病人的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究；②研究對(duì)象：進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的中國(guó)病人；③結(jié)局指標(biāo)：結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中文、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③如不同研究數(shù)據(jù)來(lái)源于同一人群,選擇報(bào)告最全面、最新的一篇；④設(shè)計(jì)方法不準(zhǔn)確、可靠性低、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP),搜集關(guān)于中國(guó)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究,檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年12月31日。英文檢索詞包括intestinal obstruction、 ileus、intestinal neoplasms、intestines cancer、post operative period、surgical procedures、China；中文檢索詞包括腸梗阻、腸粘連、結(jié)直腸腫瘤、結(jié)直腸癌、手術(shù)、手術(shù)后期間、中國(guó)等。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 intestinal obstruction [MeSH]

#2 ileus [Title/Abstract]OR intestinal adhesion[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 intestinal neoplasms [MeSH]

#5 intestinal cancer [Title/Abstract]OR colorectal carcinomas[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 post operative period [MeSH]

#8 operative surgical[Title/Abstract]OR intraoperative procedure*[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 China [MeSH]

#11 Chinese[Title/Abstract]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND #9 AND #12

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料,并進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧則與第3人討論以決定是否納入。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文章題目和摘要,排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩,依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)、研究類(lèi)型、樣本量、腫瘤TNM分期、術(shù)后隨訪時(shí)間、腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，影響因素。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本研究采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS由3個(gè)維度、8個(gè)條目組成,滿(mǎn)分為9分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇4個(gè)條目(4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)、結(jié)果/暴露因素測(cè)量3個(gè)條目(3分),評(píng)分為5～9分屬于高質(zhì)量研究,得分越高表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)越低[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的統(tǒng)計(jì)分析均采用Stata 15.1軟件進(jìn)行。采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)與I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)相結(jié)合的方式對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),以各危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。若Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)所得結(jié)果為P>0.1且I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)所得結(jié)果為I2<50%時(shí),可認(rèn)為研究間無(wú)明顯異質(zhì)性,以固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，P≤0.1且I2≥50%,則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性明顯,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理,或只行描述性分析。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。當(dāng)單個(gè)危險(xiǎn)因素分析納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇,采用 Stata 15.1 軟件繪制漏斗圖,并結(jié)合 Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 936篇,經(jīng)剔重、初篩和復(fù)篩最終納入16項(xiàng)[1,5,8-11,14-23]隊(duì)列研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見(jiàn)表1,偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的NOS量表評(píng)分 單位：分

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果見(jiàn)表3。森林圖以年齡>60歲為例,見(jiàn)圖2。

表3 中國(guó)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻危險(xiǎn)因素的 Meta 分析結(jié)果

圖2 年齡對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻影響的森林圖

2.4 敏感性分析

將I2≥50%的危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感性分析。吸煙史、手術(shù)方式、腹部手術(shù)史、術(shù)前腸梗阻、術(shù)前貧血經(jīng)敏感性分析,異質(zhì)性未見(jiàn)明顯改變；腫瘤TNM分期經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)孟郝[15]、王勇等[19]的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源,見(jiàn)圖3。孟郝[15]研究中納入的病人均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),異質(zhì)性的原因可能與進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的病人通常較進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的病人腫瘤分期更低有關(guān)；在王勇等[19]的研究中,納入的病人為老年人群,該研究異質(zhì)性可能與老年病人的腫瘤分期較中青年病人更高有關(guān)。排除這2個(gè)文獻(xiàn)后,各研究間異質(zhì)性較小(I2= 34.5%,P= 0.132),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析,其結(jié)果與剔除前一致[OR=3.87,95%CI(3.00,4.98),P<0.001]；術(shù)前腸梗阻經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)任彩琴等[10]的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源,見(jiàn)圖4,這可能與該研究的研究對(duì)象排除了腫瘤Ⅳ期的病人,導(dǎo)致研究對(duì)象的基線特征存在差異有關(guān)。排除此研究后,各研究間異質(zhì)性較小(I2= 0.0%,P= 0.631),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析,其結(jié)果與剔除前一致[OR=5.22,95%CI(3.82,7.14),P<0.001]。

圖3 研究因素為腫瘤TNM分期的敏感性分析

圖4 研究因素為術(shù)前腸梗阻的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

本研究采用 Stata 15.1 軟件繪制漏斗圖,并結(jié)合Egger′s檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的單個(gè)研究因素進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià),以男性為例,見(jiàn)圖5。結(jié)果顯示,男性(t=1.94,P=0.075)、腫瘤TNM分期Ⅲ期和Ⅳ期(t=0.14,P=0.894)、開(kāi)腹手術(shù)(t=2.00,P=0.080)、腹部手術(shù)史(t=-0.58,P=0.572)、術(shù)前貧血(t=-0.04,P=0.965)均無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

圖5 研究因素為男性的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究匯總分析了14個(gè)省(市、自治區(qū))的 16項(xiàng)隊(duì)列研究,樣本量為6 090例,NOS評(píng)價(jià)結(jié)果顯示納入研究評(píng)分為 6～8 分,以中、高質(zhì)量為主。本研究依據(jù)異質(zhì)性分別應(yīng)用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析,并結(jié)合Egger′s檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的單個(gè)研究因素進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià),發(fā)表偏倚分析表明不存在明顯的發(fā)表偏倚,說(shuō)明相比于單一研究,本研究能更可靠地反映我國(guó)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素。

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻在男性病人中發(fā)生率較高,這與Lee等[24]的研究結(jié)論一致。原因可能是男性骨盆較窄,術(shù)中可能損傷腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)神經(jīng)或精索,手術(shù)難度高、時(shí)間長(zhǎng),提高了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]；而女性病人術(shù)中可通過(guò)陰道引導(dǎo)分離直腸前壁,從而避免或減少腹下神經(jīng)損傷,因此，女性腸梗阻發(fā)生率較男性低[25]。

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻在60歲以上的人群中發(fā)生率較高,Quiroga-Centeno等[26]的Meta分析也支持本研究的結(jié)論?？赡苁怯捎谀挲g>60歲的病人體質(zhì)和免疫功能均相對(duì)較差,生理機(jī)能退化,新陳代謝速率減緩,結(jié)腸癌術(shù)后切口愈合時(shí)間較中青年緩慢[27]。此外，60歲以上病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)組織缺氧、氧化應(yīng)激較嚴(yán)重,易導(dǎo)致纖維蛋白團(tuán)形成,從而促進(jìn)腸道粘連的發(fā)展[28]。

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻在BMI>25 kg/m2的病人中發(fā)生率較高,其原因可能為BMI 較高病人易合并糖尿病、高血壓等疾病,同時(shí)腸壁及盆壁的脂肪組織較肥厚,術(shù)中手術(shù)野顯露相對(duì)困難,術(shù)中組織切割過(guò)多會(huì)影響腸壁血液循環(huán)[29]。但Lee等[24]的Meta分析中認(rèn)為BMI并不是術(shù)后腸梗阻的影響因素。本研究的研究對(duì)象為中國(guó)病人,Lee等研究對(duì)象為國(guó)外病人,結(jié)果的差異可能與研究地域、研究人群的不同有關(guān),基于目前證據(jù)認(rèn)為BMI是中國(guó)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素。結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻在吸煙病人中發(fā)生率較高,與美國(guó)學(xué)者M(jìn)urphy等[30]的研究結(jié)論一致,可能是由于吸煙者更易患周?chē)芗膊?不利于腸壁靜脈回流,吸煙會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生大量活性自由基,促進(jìn)體內(nèi)過(guò)氧化氫的生成,引發(fā)氧化應(yīng)激損傷,甚至可能引起腸壁充血水腫,從而進(jìn)一步導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生[31-32]。

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻在腫瘤TNM分期為Ⅲ期和Ⅳ期的病人中發(fā)生率較高。腫瘤TNM分期越高,手術(shù)切除區(qū)域相對(duì)增大,術(shù)后的炎性反應(yīng)越重,易引起腸道粘連[25]。此外，Ⅲ期及以上病人需行大范圍淋巴結(jié)清掃,手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),易損傷淋巴管,導(dǎo)致淋巴回流障礙,腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)升高[33]。腫瘤臨床分期較高時(shí),通過(guò)手術(shù)無(wú)法進(jìn)行根治性切除,為防止術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)梗阻常進(jìn)行造瘺[34],這兩個(gè)危險(xiǎn)因素之間存在交互關(guān)系,可能因此術(shù)中造瘺的腸梗阻發(fā)生率也相應(yīng)較高。

開(kāi)腹手術(shù)病人腸梗阻發(fā)生率較高,這與王君輔等[35]結(jié)論一致。原因可能是開(kāi)腹手術(shù)破壞了胃腸道運(yùn)動(dòng)的正常生理機(jī)制,對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)刺激較大,多種炎癥介質(zhì)的釋放造成腸壁充血水腫、 纖維蛋白滲出、腸蠕動(dòng)障礙,引起腹腔感染、粘連[28,36]。Stommel等[37]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)有更低的腹壁粘連發(fā)生率,支持本研究的結(jié)論。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、滲出少,局部炎癥介質(zhì)產(chǎn)生減少,而且避免了麻醉藥物引起的腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng),病人術(shù)后康復(fù)更快[38]。

有腹部手術(shù)史的病人發(fā)生腸梗阻的概率較高,這與吳彩虹[39]的Meta分析結(jié)論一致?？赡苁怯捎诩韧中g(shù)史破壞了病人正常的腸道生理解剖結(jié)構(gòu),如腸道吻合術(shù)會(huì)破壞腸管漿膜形成腹膜創(chuàng)面,吻合的縫合線等異物會(huì)刺激腸道發(fā)生粘連[16]。此外,反復(fù)手術(shù)操作的動(dòng)度可造成大量出血,導(dǎo)致大量纖維蛋白原和纖維蛋白聚集、沉積、凝固成大片的粘連帶,與腸管間、腹膜間相互黏附,形成腹腔粘連[40]。

術(shù)前合并腸梗阻的病人術(shù)后發(fā)生腸梗阻的概率更高,可能與以下因素有關(guān)：術(shù)前腸梗阻造成腸腔內(nèi)壓力升高,腸壁靜脈回流受阻,淋巴管和毛細(xì)血管淤積,腸壁炎癥滲出并充血水腫[41],從而增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生概率。若術(shù)前腸梗阻部位在術(shù)區(qū)則可引起該區(qū)域炎癥介質(zhì)的積聚,炎癥因子的大量合成與分泌會(huì)影響纖維蛋白原的溶解和釋放,造成纖維蛋白沉積誘發(fā)腸粘連,使術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[42]。

本研究尚未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻與飲酒史的關(guān)聯(lián)性。但諶秀儀等[43]指出大量飲酒會(huì)破壞腸道屏障完整性,使血液中毒素增加,從而促進(jìn)炎癥發(fā)生。因此,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)為病人做好相關(guān)的健康指導(dǎo)。本研究顯示術(shù)前貧血與結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻的發(fā)生無(wú)相關(guān)性,劉彩彥等[38]的研究結(jié)論與本研究一致,而范現(xiàn)政[44]認(rèn)為術(shù)前貧血是結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的影響因素。造成矛盾結(jié)論可能是因?yàn)樾g(shù)前貧血與其他危險(xiǎn)因素之間存在復(fù)雜的交互作用,例如BMI、腫瘤分期等。還可能是由于貧血與結(jié)直腸癌的因果關(guān)系不明確,該病病人的胃腸功能異常,可因營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)貧血癥狀,或是病程中慢性失血導(dǎo)致貧血[45]。術(shù)前貧血是否為結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)行更多相關(guān)高質(zhì)量研究進(jìn)行探討。

本研究的局限性：①個(gè)別危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,可能會(huì)對(duì) Meta 分析的結(jié)論存在一定影響；②受納入研究設(shè)計(jì)所限,其研究設(shè)計(jì)、選擇性偏倚可能對(duì)研究結(jié)果存在影響；③各危險(xiǎn)因素及與其他因素之間存在復(fù)雜的交互關(guān)系,影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明,男性、年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、吸煙史、腫瘤TNM分期為Ⅲ期和Ⅳ期、開(kāi)腹手術(shù)、腹部手術(shù)史、術(shù)前腸梗阻、術(shù)中造瘺是中國(guó)結(jié)直腸癌病人術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制,上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。