馬 冉，葉 楓

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120）

前言

隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，常態(tài)化疫情防控下，呼吸病學(xué)專業(yè)人才的需求逐漸增大，如何培養(yǎng)出具有專業(yè)專科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、扎實(shí)臨床技能、科研創(chuàng)新能力的呼吸內(nèi)科醫(yī)生，已成為高水平呼吸?？平逃ぷ髡咧攸c(diǎn)關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的住培教學(xué)多以臨床帶教的形式進(jìn)行，老師講授為主，學(xué)員被動學(xué)習(xí)。這種形式對學(xué)員建立臨床思維、培養(yǎng)臨床技能的作用比較有限。PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)是基于問題的教學(xué)模式，CBL（Case-Based Learning）教學(xué)是以案例為中心的教學(xué)模式，這兩種教學(xué)模式均以學(xué)生為主導(dǎo)，與傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-Based Learning,LBL）以講授為主的模式相比，PBL和CBL在提高教學(xué)效果、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和創(chuàng)新性等方面表現(xiàn)出令人矚目的優(yōu)勢。Paper review-seminar通過進(jìn)一步查找文獻(xiàn)并開展小組分析閱讀，不僅可以使學(xué)生扎實(shí)基礎(chǔ)理論，還可以對學(xué)術(shù)前沿動態(tài)有所了解和更新。學(xué)員進(jìn)行知識匯總，最后以seminar的形式提升。該方法適合規(guī)培階段具有一定臨床思維能力和文獻(xiàn)閱讀能力的學(xué)員。近年來我院呼吸內(nèi)科規(guī)培教育中部分帶教老師已經(jīng)傾向于注重問題導(dǎo)向或案例導(dǎo)向的教學(xué)，引入CBL+PBL，使教學(xué)模式規(guī)范化、系統(tǒng)化，促進(jìn)了住培學(xué)員的學(xué)習(xí)自主性，但該模式仍需要進(jìn)一步完善。

自2020年以來，線上線下混合教學(xué)方法逐漸興起。它是將線上的數(shù)字化學(xué)習(xí)與線下的臨床帶教相結(jié)合的一種教學(xué)模式，可以充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢，是順應(yīng)疫情時(shí)代住培教學(xué)的新模式。實(shí)踐研究證明，線上線下教學(xué)已在眼科、全科、內(nèi)科體格檢查等臨床教學(xué)中顯示出有效性。本研究嘗試將線上線下結(jié)合的PBL+CBL+paper review-seminar教學(xué)方法應(yīng)用在內(nèi)科住院醫(yī)師呼吸內(nèi)科培訓(xùn)當(dāng)中，發(fā)揮國家呼吸中心的專業(yè)優(yōu)勢，以期靈活、高效地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

一、資料與方法

（一）研究對象

研究對象為2020年7月—2021年7月在我院呼吸內(nèi)科住院規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員50人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組年齡為24.4±0.19歲，對照組年齡為24.5±0.2歲，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.288，P=0.774）。實(shí)驗(yàn)組入科前輪科成績?yōu)?2.6±0.7，對照組為92.3±0.9，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.211,P=0.834）。兩組住院醫(yī)師具有可比性。所有信息收集均在被調(diào)查學(xué)生知情同意后完成。

（二）教學(xué)實(shí)施

實(shí)驗(yàn)組采用混合教學(xué)方法，即線下PBL+CBL聯(lián)合線上paper review-seminar進(jìn)行培訓(xùn)，具體方法如下。

線下PBL-CBL：學(xué)員分別進(jìn)入呼吸內(nèi)科亞?？平M，包括感染組、胸膜疾病組、間質(zhì)病組、肺血管組、慢阻肺組、哮喘組。由各?？茙Ы探處煂⒔?jīng)典案例加工整理，重點(diǎn)圍繞臨床思路和診治方案提出一系列引導(dǎo)性問題，例如對于該疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評估等；將案例和問題發(fā)給各小組學(xué)員，讓小組內(nèi)學(xué)員先自行熟悉案例并查閱教科書和文獻(xiàn)；小組內(nèi)討論，給出問題答案，形成書面結(jié)論，并制作多媒體課件，用于線上討論。

線上paper review-seminar：利用課余時(shí)間以騰訊會議的形式，帶教老師結(jié)合PBL+CBL案例制定seminar主題，小組代表展現(xiàn)本組討論課件，由學(xué)員輪流進(jìn)行相關(guān)paper review。學(xué)員針對臨床診治中遇到的問題及閱讀文獻(xiàn)后存在的疑問進(jìn)行交流，總結(jié)小組意見，最后提交帶教老師集中解讀和點(diǎn)評。此過程引導(dǎo)學(xué)員歸納總結(jié)該病例及相關(guān)疾病知識和最新指南，對學(xué)員在文獻(xiàn)理解、臨床診治中存在的問題進(jìn)行指正，以此形式培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決實(shí)際問題的能力。

對照組以傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，如集體小講課、教學(xué)查房、經(jīng)典病例或疑難危重病例討論等。

（三）教學(xué)評估

1.出科考核：包括理論、病歷、技能操作三部分。理論考試包括呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)理論和臨床相關(guān)知識，以案例分析題為主；技能操作為胸腔穿刺術(shù)等呼吸內(nèi)科相關(guān)基本技能操作。出科病歷為兩份完整住院病歷。三項(xiàng)內(nèi)容考試分?jǐn)?shù)分別占50%、20%、30%。

2.教師對學(xué)員進(jìn)行360評估：內(nèi)容包括病例分析總結(jié)能力、臨床判斷能力、實(shí)施治療能力、臨床操作能力、獨(dú)立思考能力、分析解決問題能力、學(xué)習(xí)積極性、溝通表達(dá)能力和指導(dǎo)低年級學(xué)員的教學(xué)能力評估。

3.學(xué)員對教師進(jìn)行360評估：內(nèi)容包括培養(yǎng)臨床思維和臨床路徑、時(shí)間投入、教學(xué)熱情、臨床教學(xué)能力、臨床工作能力、醫(yī)患交流技巧。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）出科考核成績比較

兩組學(xué)員出科考核成績：實(shí)驗(yàn)組理論基礎(chǔ)得分91±0.78分、操作得分92.6±0.82分，病歷書寫得分92.2±0.77分，對照組以上項(xiàng)目得分分別為87±3.84分、91.2±1分、86.9±0.71分。兩組相比，實(shí)驗(yàn)組在理論基礎(chǔ)（t值3.492，P＜0.05）和病歷書寫（t值5.070，P＜0.001）項(xiàng)目得分顯著高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）帶教老師對兩組學(xué)員培訓(xùn)效果的評價(jià)情況

由360評估結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組在病例分析總結(jié)能力（4.8±0.08分）、臨床判斷能力（4.8±0.082分）、實(shí)施治療能力（4.64±0.11分）、獨(dú)立思考能力（4.68±0.5分）、分析解決問題能力（4.76±0.087分）、溝通表達(dá)能力（4.84±0.074 分）、學(xué)習(xí)積極性（4.84±0.094分）和指導(dǎo)低年級學(xué)員的教學(xué)能（4.76±0.087分）等方面均高于對照組（4±0.08分）、（3.88±0.066 分）、（3.9±0.07 分）、（3.8±0.1 分）、（3.72±0.091 分）、（3.92±0.08 分）、（3.8±0.082 分）、（3.84±0.075分），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=6.928、8.745、5.773、6.373、8.222、8.398、8.327、8.008，P＜0.05）。在臨床操作能力上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（三）兩組學(xué)員對帶教模式的評價(jià)情況

由360評估結(jié)果得知，實(shí)驗(yàn)組帶教師資在培養(yǎng)臨床思維和臨床路徑（4.76±0.087分）、時(shí)間投入（4.68±0.095分）、教學(xué)熱情（4.72±0.092分）、臨床教學(xué)能力（4.8±0.082分）等方面評分均高于對照組（3.88±0.07 分）、（3.96±0.04 分）、（3.8±0.082分）、（3.88±0.11 分），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=8.033、6.971、7.495、6.909；P＜0.05）。

三、討論

近年來，全國逐漸實(shí)施全方面住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核，其主旨是培養(yǎng)合格的同質(zhì)化的臨床人才。規(guī)范化培訓(xùn)期學(xué)習(xí)是目前臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)過程中的一個(gè)重要階段，醫(yī)學(xué)生將逐漸從學(xué)生變成醫(yī)生。如何提高醫(yī)學(xué)理論在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用能力，是規(guī)范化培訓(xùn)期教學(xué)的重點(diǎn)。目前，各地醫(yī)院的培訓(xùn)處、科教部門都極其重視規(guī)培醫(yī)師基本技能、基本理論及基本知識的教育；但重教有余、重學(xué)不足，灌輸有余、啟發(fā)不足，對規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)新意識和思維的開發(fā)不足。美國醫(yī)學(xué)研究中心對住院醫(yī)師所能勝任的核心能力考核，包括臨床能力、醫(yī)學(xué)知識、從臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和自我提升的能力、人際溝通和交流技能、專業(yè)素質(zhì)和利用體系內(nèi)資源的能力。我國規(guī)培過程還需在實(shí)施過程中不斷完善，尤其應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)新性及自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

以線上線下混合模式開展PBL+CBL聯(lián)合paper review+seminar教學(xué)法，旨在培養(yǎng)住培醫(yī)師自我學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)PBL+CBL教學(xué)法，從實(shí)際問題出發(fā)，以理論結(jié)合臨床實(shí)踐，提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)和綜合分析能力，在許多專業(yè)及科室已經(jīng)獲得良好效果；但該模式下學(xué)員掌握的知識不系統(tǒng)、不全面，該教學(xué)法存在局限性。Seminar研討式教學(xué)方法起源于德國，是以學(xué)術(shù)交流的形式，學(xué)員和老師就某一問題共同進(jìn)行討論。學(xué)生課前對專題內(nèi)容做充分準(zhǔn)備，學(xué)生在小組會做主題報(bào)告，與教師共同就學(xué)術(shù)問題進(jìn)行各個(gè)角度的討論，從而加強(qiáng)對學(xué)術(shù)問題的深入認(rèn)識。這種方式可有效提高學(xué)生深入學(xué)習(xí)的能力。Seminar教學(xué)法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科教育，以及心血管內(nèi)科、眼科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科等專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。Paper review作為西方國家培養(yǎng)住院醫(yī)師的一種教學(xué)方法，通過教授學(xué)員文獻(xiàn)檢索方法，引導(dǎo)學(xué)員就某一病例或臨床問題開展文獻(xiàn)檢索并閱讀、歸納、總結(jié)，不僅可以更新和拓展相關(guān)理論知識面，還可以對學(xué)術(shù)前沿動態(tài)有所了解，適合規(guī)培階段具有一定臨床思維能力和文獻(xiàn)閱讀能力的學(xué)員。在甲狀腺外科規(guī)培教學(xué)中，聯(lián)合paper review教學(xué)組學(xué)員的臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)查詢能力和溝通協(xié)調(diào)能力得到明顯提升，出科總分和分項(xiàng)成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員。本研究在seminar教學(xué)方式基礎(chǔ)上，結(jié)合paper-review匯總整理，以線上方式開展教學(xué)，以學(xué)生為主體，使學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、查閱文獻(xiàn)、相互討論、解決問題的過程中得到自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的提升。

本研究將PBL+CBL聯(lián)合paper review+seminar教學(xué)法運(yùn)用于呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程中，以線上線下結(jié)合的模式，鍛煉學(xué)員利用文獻(xiàn)檢索、小組討論去解決臨床問題的能力。與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，學(xué)員們對理論知識的掌握更加牢固，病歷書寫中體現(xiàn)的診治思路更清晰，得分更高。而通過住培360評價(jià)的形式，比較帶教師資對學(xué)員在病例分析總結(jié)能力、臨床判斷能力、實(shí)施治療能力、獨(dú)立思考能力、分析解決問題能力、溝通表達(dá)能力、學(xué)習(xí)積極性和指導(dǎo)低年級學(xué)員的教學(xué)能力評估各方面的評分，實(shí)驗(yàn)組均高于對照組。尤其對于臨床能力的培養(yǎng)，使學(xué)員真正做到從呼吸科醫(yī)生的角度去思考、分析病例，解決臨床問題，鍛煉了學(xué)員的溝通表達(dá)能力及帶教能力，使學(xué)員的綜合素質(zhì)得到提升。同時(shí)，帶教師資的積極性得到提升，實(shí)驗(yàn)組師資在培養(yǎng)臨床思維和臨床路徑、時(shí)間投入、教學(xué)熱情、臨床教學(xué)能力等方面評分均高于對照組。教師是站在教學(xué)第一線的人。教學(xué)醫(yī)院臨床帶教師資與中小學(xué)老師不同。作為臨床帶教師資，其主要職責(zé)不再是傳授課本知識，而是在傳授理論知識的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)員用所學(xué)知識解決實(shí)際問題的思想與方法。住培學(xué)員培訓(xùn)目的不是考試，而是為進(jìn)入工作崗位、將來獨(dú)當(dāng)一面儲備知識和能量。帶教師資的教學(xué)理念、教學(xué)方法和帶教積極性直接影響住培學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。綜合線上線下混合教學(xué)，多角度加強(qiáng)對住培醫(yī)師能力的培養(yǎng)，對學(xué)員今后的發(fā)展意義重大。

本教學(xué)研究探討了一套新的教學(xué)模式，利用規(guī)范化、系統(tǒng)化的教學(xué)方法，使規(guī)培醫(yī)師在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間，不僅完成內(nèi)科規(guī)培計(jì)劃中的教學(xué)任務(wù)，更進(jìn)一步結(jié)合呼吸病學(xué)前沿及亞?？铺厣?，通過CBL分析臨床案例、PBL+paper review知識匯總整理，以及Seminar提升，鍛煉自我發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)文獻(xiàn)檢索、閱讀歸納能力，增強(qiáng)口頭表達(dá)、溝通協(xié)調(diào)能力，整體提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力。混合教學(xué)模式的實(shí)施，不僅有助于培養(yǎng)學(xué)員扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、熟練的臨床技能操作、良好的醫(yī)患溝通能力，而且有助于培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)、自我完善、自我超越的態(tài)度，更有助于帶教師資因材施教、教學(xué)相長，全面提升住培的質(zhì)量和效果。