楊秋曄

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)技科，廣東 廣州 510405）

影像技術(shù)在當(dāng)代發(fā)生了巨大變革，也實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，臨床診療的多個(gè)環(huán)節(jié)都引入了超聲技術(shù)并收到了良好的效果。由于超聲醫(yī)學(xué)的重要性，超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)問(wèn)題在各大醫(yī)學(xué)高校受到了廣泛的重視。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)一般以教師為主體教授課本知識(shí)，但教學(xué)方式枯燥乏味，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主觀能動(dòng)性，教學(xué)效果達(dá)不到預(yù)期。所以，將一些新的、有效的、先進(jìn)的教學(xué)方式運(yùn)用到超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中迫在眉睫。圖像存檔和傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System,PACS）病例庫(kù)是集存儲(chǔ)和傳輸醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)（包括超聲、X射線、CT、MRI、E-CT、PET-CT等）為一體的軟件系統(tǒng)。本文嘗試依托PACS病例庫(kù)，把以問(wèn)題為導(dǎo)向（Problem-Based Learning,PBL）和以案例為導(dǎo)向（Case-Based Learning,CBL）的教學(xué)模式運(yùn)用于教學(xué)中，以多模態(tài)教育模式開(kāi)展超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)，將教學(xué)效果與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（Lecture-Based Learning,LBL）實(shí)施對(duì)比，希望能對(duì)多模式教學(xué)的優(yōu)劣有客觀把握，分析將其運(yùn)用于超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的實(shí)踐價(jià)值。

一、資料和方法

（一）一般資料

2021年3月—2021年10月，從廣州中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)選擇了本科生48 人；其中男性28 人、女性20 人。這些學(xué)生年齡最大者22 歲，最小者19 歲。將所有學(xué)生隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，研究組年齡為21～23 歲，平均（22.15±1.23）歲；對(duì)照組年齡為21～24 歲，平均（22.33±1.47）歲，兩組學(xué)生年齡及性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（二）方法

在教學(xué)中，對(duì)照組運(yùn)用的是LBL教學(xué)模式，教師根據(jù)教學(xué)大綱講解相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合超聲醫(yī)學(xué)教材進(jìn)行教學(xué)。在教學(xué)過(guò)程中，教師起主導(dǎo)作用，教師是教學(xué)的主要組織者，學(xué)生是知識(shí)信息的接受者。

研究組全部學(xué)生劃分為4人小組，每個(gè)組均設(shè)定組長(zhǎng)，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用PBL、CBL和PACS病例庫(kù)相結(jié)合的教學(xué)方法。（1）教學(xué)前準(zhǔn)備：布置學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，了解各種與疾病有關(guān)的內(nèi)容，包括疾病癥狀、流行病學(xué)、診斷方式（超聲醫(yī)學(xué)為主）、治療方案及預(yù)后影響因素等。（2）課堂教學(xué)：從醫(yī)院PACS系統(tǒng)中選取具有典型特征的超聲圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行提問(wèn)。所有學(xué)生自行查找數(shù)據(jù)，總結(jié)超聲圖像特征（包括病變的位置、大小、密度或信號(hào)、邊緣、內(nèi)部特征和伴隨癥狀），并提出新的有意義的問(wèn)題來(lái)解決。教師只是學(xué)生討論的發(fā)起者，過(guò)程不參與。例如，教師從PACS病例庫(kù)中做出選擇，將一例膽囊結(jié)石病例提供給學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生從患者體征、臨床癥狀等方面入手進(jìn)行分析，提出問(wèn)題：如果你是首診醫(yī)生，你會(huì)為患者做什么。學(xué)生回答后，再?gòu)腜ACS病例庫(kù)調(diào)出患者的超聲圖像，繼續(xù)提問(wèn)：該疾病病變的位置在哪里，超聲圖像的特征是什么，在這些問(wèn)題的引領(lǐng)之下，學(xué)生對(duì)這一病例進(jìn)行診斷。小組成員共同制定問(wèn)題解決方案之后，班級(jí)組織演講活動(dòng)，呈現(xiàn)各個(gè)小組的方案。在展示期間，小組中的學(xué)生將通過(guò)交流、討論和相互提問(wèn)來(lái)解決問(wèn)題。（3）小結(jié)：教師對(duì)各組的展示結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)論，重點(diǎn)分析各組之間產(chǎn)生差異的原因，指出不恰當(dāng)?shù)挠^點(diǎn)，肯定正確的觀點(diǎn)和班上每個(gè)學(xué)生的努力，最后總結(jié)每組的答案，系統(tǒng)地解釋和回答課前提出的教學(xué)問(wèn)題，為各個(gè)小組提供課件，這將為學(xué)生課后復(fù)習(xí)提供參照。

（三）觀察指標(biāo)

三個(gè)月結(jié)束后，評(píng)估兩個(gè)組的教學(xué)效果。評(píng)估分理論考試和問(wèn)卷調(diào)查兩種方式。在理論考試組織中，試卷內(nèi)容由超聲教研室成員參照超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求的內(nèi)容制定，題目類型分為選擇、問(wèn)答、分析案例三大板塊，分值分別為25 分、35 分、40 分。然后安排兩個(gè)組的學(xué)生填寫問(wèn)卷，以了解他們對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）研究組與對(duì)照組理論考試成績(jī)比較

從對(duì)比結(jié)果了解到，理論知識(shí)考試成績(jī)研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組考試平均分為（88.33±1.83）分，對(duì)照組考試平均分為（76.83±4.44）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較分析 分，x±s

（二）研究組與對(duì)照組對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

在提升學(xué)習(xí)興趣、鞏固理論知識(shí)水平及提高臨床分析能力上，表現(xiàn)較好的依然是研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且研究組對(duì)教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

三、討論

超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展，過(guò)去一直運(yùn)用的是傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL），教師考慮的就是怎樣才能讓學(xué)生在短暫的課堂時(shí)間之內(nèi)記住更多的理論知識(shí)，沒(méi)有很好地突顯學(xué)生的主體性，也難以將課堂所學(xué)到的知識(shí)與臨床相結(jié)合。然而在臨床實(shí)踐中，超聲醫(yī)生不是單純通過(guò)超聲聲像圖進(jìn)行診斷，而需要結(jié)合患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合分析，才能獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。因此，采用傳統(tǒng)課堂對(duì)超聲醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)顯然有些不足。PBL這種教學(xué)模式以問(wèn)題為基點(diǎn)，這是1969年Barrows摸索出的一種教學(xué)方法。在這種教學(xué)法運(yùn)用的過(guò)程中，主要以問(wèn)題為導(dǎo)向，注重于教學(xué)重點(diǎn)的突破，在反復(fù)提問(wèn)、解決問(wèn)題的過(guò)程中讓學(xué)生形成強(qiáng)烈的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，提高學(xué)生自主解決問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)模式則以案例剖析為重點(diǎn)，在教師的點(diǎn)撥之下，學(xué)生深入淺出地對(duì)典型案例進(jìn)行分析，伴隨著這種教學(xué)方式的深入推進(jìn)，學(xué)生就能形成獨(dú)立的分析問(wèn)題的意識(shí)，相關(guān)能力也能得到鍛煉。PBL、CBL兩種教學(xué)法在導(dǎo)向方面存在差異，各為問(wèn)題導(dǎo)向、案例導(dǎo)向，兩種教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用面比較廣，其優(yōu)勢(shì)得到了認(rèn)同。兩種教學(xué)法的實(shí)施，除了能讓學(xué)生變得更加主動(dòng)以外，也能讓他們的問(wèn)題分析與解決能力，以及創(chuàng)造、思維等能力得到顯著提升，讓學(xué)生的理論知識(shí)更加扎實(shí)，臨床分析水平有所提升。

影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）在醫(yī)療服務(wù)中是一種應(yīng)用價(jià)值極高的超聲診斷工具，在影像科室得到了廣泛運(yùn)用，范圍囊括醫(yī)學(xué)影像的采集和處理、多媒體與通信等，主要職責(zé)是通過(guò)各種接口（模擬、DICOM、網(wǎng)絡(luò)）以數(shù)字方式保存各種醫(yī)學(xué)影像（包括核磁、CT、超聲波、各種X光機(jī)、各種紅外儀器、顯微鏡和其他設(shè)備生成的圖像），它可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)胶笈_(tái)數(shù)據(jù)服務(wù)器并與醫(yī)院病案系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)的電子化和流程化。只要得到了授權(quán)，就能以最快的速度調(diào)出，也能產(chǎn)生良好的輔助診斷與管理效果；數(shù)據(jù)可以在不同的設(shè)備之間進(jìn)行傳遞，在組織存儲(chǔ)數(shù)據(jù)、影像查看與診斷、醫(yī)學(xué)影像管理方面起著重要作用。該系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于高校醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中。

本課題重點(diǎn)分析了多模態(tài)教學(xué)法引入超聲規(guī)范化教學(xué)對(duì)教學(xué)質(zhì)效產(chǎn)生的積極影響，發(fā)現(xiàn)能讓學(xué)生在課堂中接觸到較多的病例，由于病例的真實(shí)性有保證，他們的臨床思維將得到提升。研究發(fā)現(xiàn)，PACS病例庫(kù)中存在大量真實(shí)的臨床案例和超聲聲像圖，可以幫助學(xué)生理解枯燥的理論知識(shí)。教師向?qū)W生提出教學(xué)問(wèn)題后，通過(guò)PACS病例庫(kù)為學(xué)生提供足夠數(shù)量的相關(guān)案例進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)。通過(guò)病例庫(kù)可以選擇真實(shí)的病例，學(xué)生可以把自己的分析與患者的真實(shí)情況進(jìn)行對(duì)比，也能了解影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果。教師通過(guò)豐富的教學(xué)內(nèi)容和靈活的教學(xué)方法，將臨床表現(xiàn)、病理生理學(xué)、疾病的超聲聲像圖表現(xiàn)和基本治療方法貫穿于病例教學(xué)的全過(guò)程，可以提高學(xué)生參與的積極性，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)超聲診斷的興趣，還可以激發(fā)學(xué)生對(duì)疾病進(jìn)行思考和總結(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病更全面的理解和學(xué)習(xí)，迅速積累臨床經(jīng)驗(yàn)。每個(gè)星期都組織總結(jié)會(huì)，學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)成果進(jìn)行匯報(bào)，讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)自我提升。在展示學(xué)習(xí)成果的過(guò)程中，學(xué)生能了解到更多同學(xué)的想法，一起成長(zhǎng)。在運(yùn)用多模態(tài)教學(xué)結(jié)合PACS案例跟蹤教學(xué)法的過(guò)程中，也可以提高教師的教學(xué)水平。由于這種教學(xué)模式完全不同于過(guò)去的機(jī)械傳授知識(shí)，強(qiáng)調(diào)了互動(dòng)的重要性，要求教師有扎實(shí)的超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、豐富的臨床知識(shí)及很強(qiáng)的超聲聲像圖解讀能力，可以把臨床與超聲兩方面的知識(shí)匯總到一起。這樣一來(lái)，學(xué)生將逐漸形成良好的臨床思維，能提出有價(jià)值的問(wèn)題。在這種教學(xué)模式中，學(xué)生還可以對(duì)PACS病例庫(kù)中的部分病例進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)一些僅憑理論學(xué)習(xí)不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，他們的疑問(wèn)需要在教師的幫助下解答。通過(guò)這個(gè)教學(xué)過(guò)程，不僅學(xué)生可以學(xué)習(xí)到一些課本以外的臨床知識(shí)，而且可以提高教師的成就感，鼓勵(lì)雙方更加努力地學(xué)習(xí)。面對(duì)診斷報(bào)告出現(xiàn)的錯(cuò)誤，師生雙方可以共同分析出錯(cuò)的原因，知道怎樣才能避免誤診、漏診?？梢?jiàn)，這種創(chuàng)新型的教學(xué)方法能讓學(xué)生的能力、思維、興趣等同時(shí)發(fā)生積極改變，使他們?cè)谧罱K評(píng)估和問(wèn)卷調(diào)查中對(duì)這種新的教學(xué)方法更加滿意，并能在理論測(cè)試和計(jì)算機(jī)操作測(cè)試中取得較好的測(cè)試結(jié)果。

綜上所述，在超聲專業(yè)教學(xué)中引入多模態(tài)教學(xué)法能大幅提升教學(xué)質(zhì)量。除了能讓傳統(tǒng)教學(xué)的缺憾得到彌補(bǔ)以外，也能讓學(xué)生在課堂中的表現(xiàn)更加主動(dòng)，還能讓學(xué)生掌握超聲診斷與鑒別的技巧，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和掌握。另外，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源的高效共享，在對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行改革的同時(shí)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。未來(lái)PACS病例庫(kù)聯(lián)合多模態(tài)教育模式勢(shì)必會(huì)助力超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的順利開(kāi)展，是一種值得推廣的教學(xué)方法。