廖詩沁，蔣運(yùn)蘭，李 潔，盧宇彤，謝紅梅，劉 露

(成都中醫(yī)藥大學(xué)1.護(hù)理學(xué)院；2.附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是慢性腎臟病患者最重要的腎臟替代治療之一，但是由于腎功能的逐漸惡化、長期透析、營養(yǎng)不良以及缺乏運(yùn)動(dòng)等因素，使得MHD患者骨骼肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變和骨骼肌強(qiáng)度下降，導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)肌少癥[1]。肌少癥(Sarcopenia)是一種以肌肉萎縮、肌肉功能和質(zhì)量下降為主要特征的廣泛性、退行性骨骼肌疾病[2]。研究報(bào)告在接受MHD治療的患者中，肌少癥檢出率較高，從20%～64%不等[3-4]。肌少癥不僅會(huì)增加跌倒、衰弱、心血管事件等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者的生活質(zhì)量造成重要影響，還可能會(huì)增加患者住院率和死亡率[5-6]。目前，我國關(guān)于MHD患者并發(fā)肌少癥的流行病學(xué)研究較分散，其發(fā)生現(xiàn)狀的結(jié)論尚不一致。因此，本研究對MHD患者肌少癥的檢出率進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期為臨床肌少癥的防治和管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為橫斷面研究；(2)研究對象為我國接受維持性血液透析治療的患者且透析時(shí)間≥3個(gè)月；(3)結(jié)局指標(biāo)為肌少癥檢出率，其中肌少癥定義應(yīng)符合歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group for Sarcopenia in Older Perple,EWGSOP) 或亞洲肌少癥工作組(Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肌少癥共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,7-8]。排除：(1)非中英文文獻(xiàn)；(2)低質(zhì)量文獻(xiàn)；(3)無法提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)會(huì)議摘要、綜述類文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫中從建庫至2021年10月有關(guān)MHD患者肌少癥的橫斷面研究。采用醫(yī)學(xué)主題詞與自由詞相結(jié)合的策略進(jìn)行檢索，同時(shí)將手工檢索追溯到的引文文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。中文檢索詞包括腎透析、血液透析、維持性血液透析、血液凈化、肌少癥、骨骼肌減少癥、肌肉減少癥、少肌癥等。英文檢索詞包括hemodialysis、renal dialysis、blood dialysis、MHD、extracorporeal dialysis、sarcopenia、muscular atrophy、less muscle disease等。具體檢索方法以CNKI為例，見圖1。

圖1 CNKI文獻(xiàn)檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取2名研究者依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對，若2人意見存在分歧經(jīng)討論后仍不能達(dá)成共識，則由第3方參與決定后達(dá)成一致。使用EndNote X9軟件管理文獻(xiàn)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)首先閱讀文題和摘要排除不相符文獻(xiàn)，再閱讀全文確認(rèn)合格文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資料收集內(nèi)容包括：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究地區(qū)、年齡、樣本量、檢出率、主要影響因素等。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)統(tǒng)一采用美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)工具[9]，該量表總共包含11個(gè)條目。各條目符合標(biāo)準(zhǔn)則記1分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，8～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta分析使用Stata 12.0軟件，合并效應(yīng)值為檢出率及其95%置信區(qū)間(CI)。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來分析納入研究的異質(zhì)性，若P>0.1，I2≤50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，則Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過亞組分析或敏感性分析來處理異質(zhì)性，無法分析異質(zhì)性來源時(shí)則只使用描述性分析，采用漏斗圖和Begg’s檢驗(yàn)來探討發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)743篇，經(jīng)逐層篩選最終納入14項(xiàng)橫斷面研究[10-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果具體見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果注：各數(shù)據(jù)庫檢出文獻(xiàn)數(shù)目具體如下：PubMed(n=119)、Embase(148)、Web of Science(229)、The Cochrane Library(22)、CNKI(61)、WangFang Data(91)、VIP(35)、CBM(38)

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果具體見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 維持性血液透析患者肌少癥總體檢出率 共有14項(xiàng)橫斷面研究[10-23]報(bào)道了MHD患者肌少癥的檢出率。Meta分析隨機(jī)效應(yīng)模型合并值顯示，中國MHD患者肌少癥檢出率為35.3%[95%CI(28.4%,42.3%]。具體見圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖3 中國MHD患者肌少癥檢出率的Meta分析

2.3.2 亞組分析 按研究地區(qū)分組，東部地區(qū)MHD患者的肌少癥檢出率為36.1%，中部地區(qū)為37.8%，西部地區(qū)為36.6%，港澳臺地區(qū)為16.7%。按診斷標(biāo)準(zhǔn)分組，采用AWGS診斷的MHD患者肌少癥檢出率為36.9%，采用EWGSOP診斷的為33.4%，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肌少癥共識》診斷的為32.8%。按性別分組，男性(55.2%)MHD患者肌少癥檢出率較女性(38.0%)高。按年齡分組，≥60歲(48.5%)的MHD患者肌少癥檢出率較<60歲(11.5%)的患者高。具體見表2。

表2 中國MHD患者肌少癥檢出率的亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚結(jié)果逐一剔除研究后合并效應(yīng)量，結(jié)果均未發(fā)生明顯改變，提示得到的結(jié)果較為穩(wěn)定和可靠，具體見圖4。漏斗圖顯示各研究點(diǎn)基本對稱(圖5)，同時(shí)結(jié)合Begg’s檢驗(yàn)(Z=1.75，P=0.08)提示無明顯發(fā)表偏倚。

圖4 敏感性分析結(jié)果

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

肌少癥是慢性疾病患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎臟病等中國人群常見慢病均可引起骨骼肌的消耗，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)展和生活質(zhì)量[24]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，中國MHD患者肌少癥檢出率為35.3%[95%CI(28.4%,42.3%]，比瑞典(20.0%)[25]的研究報(bào)道的檢出率高，可能與肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、研究對象年齡較大、合并癥較多有關(guān)，導(dǎo)致更容易發(fā)生肌少癥。

本研究亞組分析顯示，中國不同地域MHD患者肌少癥檢出率具有差異，究其原因可能與經(jīng)濟(jì)狀況、地理?xiàng)l件、社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源投入程度等方面有關(guān)。從診斷標(biāo)準(zhǔn)分析，采用AWGS、EWGSOP、《肌少癥共識》評估肌少癥的檢出率相似，但考慮到亞洲人體測量學(xué)差異，以及文化與生活方式的不同，AWGS在診斷肌少癥方面更具有優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，男性(55.2%)MHD患者肌少癥檢出率較女性(38.0%)更高，這與Lamarca等[26]研究一致。分析其原因可能與性激素有關(guān)，男性終末期腎臟病患者普遍存在睪酮缺乏癥，而研究表明睪酮能夠合成代謝類固醇，對增強(qiáng)肌力和骨骼肌質(zhì)量有重要作用[27]。此外，由于雌激素具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，并且男性患者更容易發(fā)生厭食癥，導(dǎo)致骨骼肌消耗。從患者年齡方面來分析，老年(48.5%)MHD患者肌少癥檢出率明顯更高。其原因可能是老年患者器官功能降低，運(yùn)動(dòng)量減少，加之透析過程中營養(yǎng)成分不斷流失，導(dǎo)致肌肉功能受損[23]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視該人群的管理，鼓勵(lì)患者增加日?；顒?dòng)，減少患者的久坐行為。

本研究還存在一定的局限性：(1)各研究間異質(zhì)性較大，即使進(jìn)行亞組分析仍未明確異質(zhì)性來源，可能與單個(gè)率的研究本身的高異質(zhì)性有關(guān)；(2)納入研究多集中在東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，對研究結(jié)果的可推廣性會(huì)造成一定影響；(3)本研究納入文獻(xiàn)均為橫斷面研究，受研究類型的限制，可能存在多種偏倚。

綜上所述，我國MHD患者肌少癥檢出率較高，受研究地區(qū)和診斷標(biāo)準(zhǔn)影響，結(jié)果存在差異。另外，性別、年齡是與更高的MHD患者肌少癥檢出率有關(guān)。但是本研究納入亞組分析的因素較少，未來仍需開展大規(guī)模、多中心的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步明確MHD患者并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素，以期能幫助臨床盡早預(yù)防肌少癥的發(fā)生。