羅亞琦，楊秀英

(景洪市第一人民醫(yī)院婦科，云南 西雙版納 666101)

產(chǎn)科腹膜后血腫(Postpartum retroperitoneal hematoma)是一種少見的產(chǎn)科危急重癥，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹，常伴有腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。但由于后腹膜間隙位置特殊，且妊娠期及產(chǎn)褥期增大的子宮所掩蓋，導致其臨床癥狀不具有特異性，常常使病情延誤，危及生命。

1 病例摘要

患者女，37 歲，孕4產(chǎn)3，因“孕41周+5，腹隱痛3 h”于2020年9月17日 06：40入住我院產(chǎn)科。末次月經(jīng)為2019年11月28日，預產(chǎn)期為2020年9月5日。孕期僅產(chǎn)檢1次，2020年9月17日04：00出現(xiàn)下腹隱痛，無陰道流血流液，10：13順產(chǎn)1女性活嬰，體重3000 g。產(chǎn)程順利，因經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)次較多，胎盤娩出后予卡前列素氨定三醇250 μg肌肉注射，預防產(chǎn)后出血。住院觀察72 h后產(chǎn)婦恢復好，予出院休養(yǎng)。

2020年9月21日03：00，患者產(chǎn)后4 d，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹痛難忍，伴頭暈、乏力，并暈厥2次，陰道流血量少。行腹部B超提示右側(cè)腹見約1.7 cm的液性無回聲暗區(qū)。腹部CT平掃提示右腎周及腹膜后大量積血(圖1～2)。查體：體溫36.9 ℃，心率73次/min，呼吸18次/min，血壓85/53 mmHg。?？茩z查：陰道見少量血性分泌物。宮頸未見明顯裂傷及活動性出血，舉擺痛陰性。子宮右側(cè)前方觸及大小約9 cm×8 cm包塊，邊界不清，不活動，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯腫物。隨后完善DSA提示為右側(cè)卵巢動脈瘤破裂可能，即刻行選擇性右卵動脈栓塞術(圖3～4)。術后予靜脈止血、抗生素預防感染治療。

圖1 腹部CT平掃：右腎周及腹膜后大量積血

圖2 腹部CT平掃：右腎周及腹膜后大量積血

圖3 DSA可見右側(cè)卵巢動脈增粗、迂曲，周圍見多發(fā)散在出血點

圖4 微導管進入右側(cè)卵巢動脈內(nèi)，置入栓塞彈簧圈及明膠海綿，DSA未見出血點

圖5 2020年10月2日腹部CT平掃提示右腎周及腹膜后積血較前明顯減少

圖6 術后1周腹部CT

圖7 術后一周腹部CT腹膜后

2 討論

腹膜后血腫(retroperitoneal haemorrhage/haematomas，RH)是指內(nèi)臟血管急性或亞急性出血，血液深入腹膜后間隙形成血腫[1]。產(chǎn)科學中卵巢動脈瘤自發(fā)性破裂極其少見，經(jīng)驗主要來源于病例報告，多發(fā)生于妊娠晚期、產(chǎn)后5 d內(nèi)及產(chǎn)褥晚期，發(fā)病率也未知[2]。2020年9月我科收治一例因產(chǎn)后右卵巢動脈瘤破裂導致腹膜后血腫的患者，臨床診治結果報道如上。

2.1 RH的臨床特點RH的形成可發(fā)生于腹膜后壁和腹膜之間的任何一個后腹膜結構。臨床癥狀為腹痛腹脹，常伴有腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。但由于后腹膜間隙位置特殊，且這些臨床癥狀和體征都不具有特異性，因而腹膜后血腫很難被早期確診而得不到有效治療。妊娠期及產(chǎn)后出現(xiàn)的腹膜后血腫因增大的子宮所掩蓋，更有可能導致病情加劇，延誤治療。

2.2 產(chǎn)科RH形成機制根據(jù)多例產(chǎn)后RH病例報道顯示，產(chǎn)科RH形成的危險因素為：凝血功能障礙，嚴重子癇前期，HELLP綜合征，多胎妊娠，巨大兒，多次妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，分娩活躍期延長，人工剝離胎盤等[3]。

卵巢動脈瘤形成機制包括：(1)動脈血管的變化與妊娠期間類固醇激素增加有關[4]：因雌、孕激素增加，懷孕期間出現(xiàn)動脈血管壁重構、血管彈性破壞、血管平滑肌發(fā)育不良，促使動脈假性血管瘤的形成；(2)多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦可出現(xiàn)妊娠期間卵巢動脈壁重復性損傷、復舊不全[5]；(3)卵巢動脈主要起源于腹主動脈，整體走行較為迂曲，但分支較少，主要供應卵巢、輸卵管以及宮底部分組織[6]。在曾報道的多例卵巢動脈瘤自發(fā)性破裂導致產(chǎn)后RH病案中顯示，78%為右側(cè)卵巢動脈破裂，其原因可能與子宮生理旋轉(zhuǎn)相關[7]。

2.3 產(chǎn)科RH的診斷妊娠期及產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)休克癥狀應立即檢查有無隱蔽的、活動性出血。當發(fā)現(xiàn)患者劇烈腹痛和少量的陰道流血與其休克癥狀不成比例，休克原因不明時，需考慮產(chǎn)科RH的發(fā)生。腹部超聲檢查可快速發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，具有方便、無創(chuàng)的優(yōu)點，可作為RH的首選檢查。腹部CT掃描對血腫的類型、部位和范圍的定位高度敏感。血管造影(DSA)重建可進一步明確了出血點和出血量等情況，是診斷RH的金標準，但由于該檢查為有創(chuàng)性檢查，不作為常規(guī)篩查手段。

2.4 RH的治療RH癥狀較為隱匿，但病情發(fā)展迅速，如不及時采取適當措施，可導致較高的死亡率。大部分自發(fā)性或醫(yī)源性腹膜后血腫患者可在密切監(jiān)測情況下進行保守治療，以液體復蘇、輸血和改善凝血障礙為治療原則。來自非產(chǎn)科患者的證據(jù)顯示，對于大多數(shù)血流動力學穩(wěn)定的RH患者，保守治療成功率較高。持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者可以通過選擇性動脈栓塞進行更明確的干預。DSA在早期查找出血點，判斷出血量，與動脈介入栓塞治療同時進行，耗時短，能使80%～100%血流動力學不穩(wěn)定的患者經(jīng)過治療后達到穩(wěn)定狀態(tài)[8]。彈簧圈作為栓塞材料，具有止血快，創(chuàng)傷小、定位準確等優(yōu)點。與明膠海綿聯(lián)合應用，可有效減少術后即時出血率和遠期再出血發(fā)生率[9]，是一種能夠簡單、有效、迅速止血的微創(chuàng)方式。手術與非手術治療取決于病因、血腫大小、出血程度以及患者血流動力學狀態(tài)和胎兒情況。手術治療，可結扎破裂的動脈瘤近端和遠端，切除動脈瘤，或行附件切除、清除血腫。目的在于止血、止痛、降低感染風險和防止組織進一步壞死。在本例中，患者雖經(jīng)過選擇性右卵巢動脈栓塞控制出血點，血腫無繼續(xù)增大，但血塊的存在和吸收導致患者體溫持續(xù)升高，具有繼發(fā)性感染的風險，故行腹膜后血腫清除術。

綜上，產(chǎn)科RH是一種罕見的隱匿性出血造成的血腫，患者具有休克癥狀與估計的外出血不成正比的特點。對此類病人需積極完善相關檢查，查明出血點是診療重點。行DSA和選擇性動脈栓塞術止血，可避免了剖腹探查術、后腹膜探查術帶來的手術風險，更能保護患者的生育能力。