向鵬月,吳秋霞

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊門 444800)

Turner綜合征，又稱先天性卵巢發(fā)育不全。臨床特點為身材矮小、生殖器與第二性征不發(fā)育和一組軀體的發(fā)育異常。Turner綜合征常合并自身免疫性疾病如自身免疫性甲狀腺炎、炎癥性腸病，心血管畸形，骨質(zhì)疏松以及精神疾病等[1-3]，但Turner綜合征同時合并急性胰腺炎和糖尿病尚鮮有報道。本科收治了1例Turner綜合征同時合并急性胰腺炎和糖尿病的患者，現(xiàn)報告如下。

1 病情介紹

患者女性，34歲。以“突發(fā)中上腹脹痛5 h”于2020年6月入院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛不適，呈進行性加重，感惡心，嘔吐少許胃內(nèi)容物后，疼痛亦無緩解遂來我院就診。既往患者曾多次因身材矮小和原發(fā)性閉經(jīng)就診于院外，未明確診斷，因經(jīng)濟原因未前往上級醫(yī)院進一步診治。離異，未育，月經(jīng)未來潮。智力正常，初中畢業(yè)，無煙酒嗜好，父母非近親。入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏：98次/min，呼吸：22次/min，血壓：160/100 mmHg,身高140 cm，體重42 kg,體重指數(shù)(BMI)21.42 kg/m2，眼距增寬，鼻梁扁平，無頸璞，無黏液浮腫面容，無藍(lán)痣；甲狀腺無腫大，質(zhì)軟、無觸痛、未觸及結(jié)節(jié)；雙側(cè)胸廓無畸形，雙側(cè)乳房無發(fā)育，乳頭扁平，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界無擴大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，中上腹及左上腹壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征(-)，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音1～2次/min；無陰毛、腋毛，外陰幼女型，左右手小指中節(jié)指骨縮短。化驗檢查：白細(xì)胞19.14×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)92.1%；肝腎功能正常，空腹血糖18.51 mmol/L(參考值范圍3.9～6.1 mmol/L，下同)，HbA1c11.2%；總膽固醇8.27 mmol/L(3.1～5.7 mmol/L),甘油三酯8.02 mmol/L(0.51～1.7 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇3.42 mmol/L(0.1～3.36 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇3.42 mmol/L(1.15～1.9 mmol/L)；血淀粉酶351 U/L(0～126 U/L)；糖尿病抗體三項(谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體)均陰性；空腹C肽1.1 ng/mL(1.1～3.3 ng/mL)，餐后2 h C肽2.1 ng/mL(2.7～10.5 ng/mL)；游離甲狀腺功能三項正常:TSH 1.906 μIU/mL(0.55～4.78),FT3 2.62 pg/mL(2.27～4.22),FT4 1.14 ng/dL(0.9～1.76)，甲狀腺過氧化物酶抗體<28.00 U/mL(0～60)、甲狀腺球蛋白抗體<15.00 U/mL(0～60)均在正常范圍內(nèi)；雌二醇<25 pg/mL(閉經(jīng)期<77 pg/mL),促卵泡成熟激36.60 mIU/mL(卵泡期1.5～11 mIU/mL，排卵期3.6～20.6 mIU/mL，黃體期1.5～10.8 mIU/mL，閉經(jīng)期36.6～168.8 mIU/mL),促黃體生成激素 9.2 mIU/mL(卵泡期1.7～13.3 mIU/mL，排卵期4.1～68.7 mIU/mL，黃體期0.5～19.8 mIU/mL，閉經(jīng)期14.4～62.2 mIU/mL),睪酮 18.61 ng/dL(9.81～117.16 ng/dL)，孕酮 0.4 ng/mL(閉經(jīng)<0.5 ng/mL)，泌乳素 5.6 ng/mL(4.1～28.9 ng/mL)；胰島素樣生長因子(IGF-1)55ug/L(59～358 ug/L)，皮質(zhì)醇27.4 ug/dL(6.0～26.0 ug/dL)，促腎上腺皮質(zhì)激素6.2 ng/L(7.20～63.30 ng/L)。心電圖、胸片正常；子宮附件彩超示：子宮發(fā)育不良，雙側(cè)卵巢顯示不清；心臟彩超未見明顯異常；全腹部CT平掃示：胰腺炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化，膽囊結(jié)石(2.2 cm×1.7 cm)；MRCP示：急性胰腺炎，膽囊結(jié)石并膽囊炎，MRCP未見明顯異常；雙手X線片示：左手腕關(guān)節(jié)組成骨稍顯骨質(zhì)稀疏；左右手小指中節(jié)指骨較短(如圖1)；骨密度示：骨量低下。染色體核型分析：45,X[39]/46Xr(X)(p22.1q22)(如圖2)。

圖1 患者雙手X線片(左右手小指中節(jié)指骨縮短)

圖2 患者染色體核型

患者經(jīng)完善檢查，明確診斷為“1.Turner綜合征；2.糖尿病；3.急性胰腺炎；4.膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；5.高脂血癥”，予補液、抗感染、抑酸護胃、抑制胰酶分泌、調(diào)脂、補鈣、促進鈣吸收及持續(xù)胰島素泵皮下輸注降糖對癥治療，待病情平穩(wěn)感染控制后改為基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素12 u 睡前皮下注射)聯(lián)合阿卡波糖50 mg 三餐時嚼服降糖治療，建議患者擇期行膽囊結(jié)石手術(shù)治療，患者拒絕，1年后再次出現(xiàn)急性胰腺炎發(fā)作，遂行手術(shù)治療。

2 討論

Turner綜合征因最早由Turner在1938年首先描述而命名。X染色體單體或X染色體結(jié)構(gòu)異常為Turner綜合征的病因[4-5]。最常見的染色體核型為45，X0，X染色質(zhì)陰性，少數(shù)患者具有嵌合型的染色體核型，如本例患者的核型，且進一步的研究發(fā)現(xiàn)此類核型Turner綜合征與最常見的染色體核型45，XO的Turner綜合征相比，合并癥相對少一些[6]。

目前國內(nèi)大多數(shù)報道的是Turner綜合征合并糖尿病、自身免疫性疾病、骨質(zhì)疏松，而Turner綜合征同時合并急性胰腺炎和糖尿病尚鮮有報道。現(xiàn)以“Turner Syndrome”“Acute Pancreatitis”作為檢索詞，迄今Pubmed僅檢索到1篇英文病例報道，是由日本學(xué)者于2003年報道，為一例46歲骨痛女性患者，Turner綜合征合并原發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進、高鈣血癥，住院期間發(fā)生急性壞死性胰腺炎，并發(fā)DIC而死亡[7]。而目前國內(nèi)未見Turner綜合征和急性胰腺炎合并存在的病例報道。

國外學(xué)者已研究發(fā)現(xiàn)，Turner綜合征發(fā)展成為糖尿病風(fēng)險將是正常對照組的四倍[8-9]，且Turner綜合征患者因肥胖及高胰島素血癥更易合并高甘油三酯血癥，本例患者高甘油三酯血癥升高尤為明顯，考慮與Turner綜合征同時合并有糖尿病血糖控制不佳及糖脂毒性相互作用有關(guān)。此外，Turner綜合征復(fù)雜的表型與完全性或部分性X單體有關(guān)，基因型與表型有一定關(guān)系，正如國外學(xué)者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)的那樣，含有環(huán)狀X染色體的Turner綜合征患者代謝綜合征發(fā)病率更高一些[6]。本例Turner綜合征合并有糖尿病、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎及高甘油三酯血癥，并發(fā)急性胰腺炎，患者首次拒絕行膽囊結(jié)石手術(shù)治療，雖住院期間MRCP未見明顯異常，1年后再次急性胰腺炎發(fā)作，遂進行膽囊切除手術(shù)治療，后續(xù)未再發(fā)，故考慮本例患者的急性胰腺炎可能與Turner綜合征沒有直接關(guān)系，但高甘油三酯血癥是一個最重要的誘發(fā)因素。

另外，該患者垂體及靶腺激素的水平不排除垂體功能減退，亦不排除實驗室誤差、標(biāo)本留取不當(dāng)?shù)仍蛑陆Y(jié)果不準(zhǔn)確可能，且遺憾的是未進行垂體磁共振影像學(xué)檢查，故該患者還需復(fù)查垂體及靶腺激素及進一步完善垂體磁共振等檢查，以明確有無合并自身免疫性垂體炎或者其他可能導(dǎo)致垂體功能減低的垂體性疾病，這也是病例的不足之處。但結(jié)合染色體核型分析仍考慮Turner綜合征的診斷明確。

綜上所述，對于成年Turner綜合征患者，已錯過了促生長和誘導(dǎo)青春期發(fā)育的治療，除定期篩查血糖、甲狀腺功能、骨密度及心血管疾病外，還需關(guān)注血脂，尤其是已合并糖尿病、高甘油三酯血癥且染色體核型含有環(huán)狀X染色體的患者，還需定期篩查上腹部彩超，及管理高甘油三酯血癥，以避免誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)作。